Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca , Otwarty dostęp

14 czerwca 2019

NR 106 (Czerwiec 2019)

Ostre płaskostopie, czyli uszkodzenie mięśnia piszczelowego tylnego

0 285

Nabyte płaskostopie podłużne to jednostka chorobowa o złożonej etiologii i różnorodnym przebiegu klinicznym. Dla uproszczenia i uporządkowania statystyk przyjęto podział na płaskostopie u dzieci i u dorosłych. Mimo to dane epidemiologiczne nadal są nieprecyzyjne, a w wielu publikacjach pomijane. Doniesienia z 2017 r. z Chin podają, że częstość występowania płaskostopia podłużnego w populacji ogólnej sięga od 5 do 15%, z czego ok. 7–15% to płaskostopie objawowe, wymagające interwencji specjalisty.

Mięsień piszczelowy tylny (musculus tibialis posterior, TP) leży w warstwie głębokiej tylnej grupy mięśni goleni (zdj. 1). Przyczep początkowy znajduje się na tylnej powierzchni kości piszczelowej i strzałkowej oraz na błonie międzykostnej, włókna biegną w dół, następnie przechodzą w ścięgno końcowe, które przyczepia się do guzowatości kości łódkowatej i kości klinowatej przyśrodkowej. Czasem pasma mogą sięgać do II, III i IV kości śródstopia oraz kości 
sześciennej [1, 2].
Na wysokości kostki przyśrodkowej ścięgno zmienia kierunek przebiegu. Jednocześnie zmienia się kierunek działania sił z pionowego na poprzeczny (zdj. 2). Na tym poziomie znajduje się strefa awaskularna ścięgna, która przyczynia się do powstawania zmian degeneracyjnych. Troczek zginaczy, biegnący od kostki przyśrodkowej do kości piętowej, zabezpiecza ścięgno przed zwichnięciem [1].

Funkcje mięśnia piszczelowego tylnego:

  • najsilniejszy supinator stopy,
  • przywiedzenie stopy,
  • zgięcie stawu skokowo-goleniowego,
  • wspomaganie zsuwania się kości piszczelowej i strzałkowej podczas zgięcia,
  • stabilizator dynamiczny łuku podłużnego stopy i tyłostopia,
  • ryglowanie stawu poprzecznego stępu (staw Choparta). 
     

 

TP podczas chodu


Mięsień piszczelowy tylny pełni istotną funkcję podczas chodu (zdj. 3). W fazie podparcia środkowego (ang. mid-stance) oraz podparcia końcowego (ang. terminal stance – heel off, toe off) skurcz mięśnia powoduje zaryglowanie stawu podskokowego (zdj. 4). Ta stabilizacja tyłostopia umożliwia przeniesienie na przodostopie energii, którą daje mięsień trójgłowy łydki, a tym samym daje możliwość efektywnego odbicia. Podczas fazy wymachu, kiedy stopa unosi się nad podłożem, mięsień piszczelowy tylny jest nieaktywny. W fazie kontaktu początkowego (heel strike), gdy pięta styka się z podłożem, mięsień również jest nieaktywny, tyłostopie jest elastyczne, dzięki czemu może się dopasować do nierówności podłoża [2, 6].

Patologie ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego (posterior tibial tendon dysfunction, PTTD)


Najczęstsze przyczyny oraz czynniki ryzyka PTTD: 

  • u kobiet wiek powyżej 40. roku życia,
  • nadwaga/otyłość,
  • choroby ogólnoustrojowe (cukrzyca, RZS),
  • iniekcje sterydowe w okolicy ścięgna TP,
  • przykurcz ścięgna Achillesa,
  • pierwotne płaskostopie podłużne,
  • przeciążenia (aktywność fizyczna),
  • zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. spastyka mięśni strzałkowych),
  • uraz ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego, 
  • nieprawidłowy zrost po złamaniu kości piętowej lub sześciennej [1, 2, 4, 7].

Przebieg kliniczny PTTD jest zróżnicowany ze względu na postępujący proces degeneracji ścięgna. Pierwszy stopień uszkodzenia to zapalenie ścięgna (tendinitis) trwające ok. 48 godzin. Po tym czasie ścięgno podlega zmianom degeneracyjno-zwyrodnieniowym (tendinopathy), które trwają do sześciu miesięcy. W doniesieniach popularnonaukowych można spotkać się z określeniem „zespół mięśnia piszczelowego tylnego”, które odnosi się do uszkodzenia I stopnia. Na tym etapie choroby nie ma zmiany długości ścięgna.
Zaawansowane zmiany ścięgna stanową najczęstszą przyczynę płaskostopia podłużnego u osób dorosłych. Nieprawidłowe ustawienie śródstopia w postaci koślawości stępu skutkuje zwiększeniem sił działających na bierny aparat stabilizujący przyśrodkowy przedział stawu podskokowego. Więzadło piętowo-łódkowe 

 1. Przekrój poprzeczny goleni, 10 cm poniżej stawu kolanowego; T – kość piszczelowa, F – kość strzałkowa, TP – mięsień piszczelowy tylny, NV – pęczek naczyniowo-nerwowy [3]

 

 2. Dystalna, przyśrodkowa część goleni; M – kostka przyśrodkowa, TA – ścięgno Achillesa, FDL – ścięgno mięśnia zginacza długiego palucha, TP – ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego [3]

 

 3. Cykl chodu [9]

 

(calcaneonavicular ligament, tzw. spring ligament) stopniowo traci swoją funkcję, prowadząc do nasilenia płaskostopia podłużnego, koślawości tyłostopia oraz odwiedzenia przodostopia. Oprócz zmian w ustawieniu stopy typowymi objawami będą ból i obrzęk za kostką przyśrodkową nasilające się wraz z postępem deformacji. Ponadto w przypadku zaawansowanych zmian ból może występować po stronie bocznej stawu skokowego, co będzie wynikiem kompresji tkanek w tym przedziale.
Popularny system klasyfikacji uszkodzeń został opisany przez Johnsona i Stroma w 1989 r., a następnie zmodyfikowany przez Blumana i Myersona. Podział obejmuje pięć stopni, które zostały szczegółowo opisane w tabeli 2 [1, 4].
Niewydolność ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego może prowadzić do następujących nieprawidłowości:

w statyce:

  • obniżenie łuku podłużnego stopy,
  • koślawe ustawienie stawu kolanowego,
  • staw biodrowy w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej,
  • zwiększenie przodopochylenia miednicy,
  • pogłębienie lordozy lędźwiowej;

    w dynamice:
     
  • ograniczenie zakresu ruchu stawu skokowego i podskokowego w kierunku inwersji,
  • brak ryglowania stawu poprzecznego stępu i ograniczeni możliwości przeniesienia energii na przodostopie (osłabienie siły odbicia),
  • skrócenie długości kroku [2, 3, 5].

 

Diagnostyka i leczenie PTTD


Badanie fizykalne stopy płaskiej:

oglądanie (zdj. 5) – wysokość wysklepienia stopy, 

objaw „zbyt wielu palców” (zdj. 6) – świadczy o odwiedzeniu przodostopia,

zakres ruchu stawu poskokowego – pozwoli zróżnicować deformację korektywną i sztywną,

test wspięcia na palce (zdj. 7) – ocenia wydolność mięśnia TP, inwersja pięty oznacza prawidłową aktywność mięśnia TP.

TN staw skokowo-łódkowaty, CC staw piętowo-sześcienny. Osie TN i CC równoległe (pięta w ewersji) – staw Choparta odblokowany. Osie TN i CC nierównoległe (pięta w inwersji) – staw Choparta zaryglowany [8]

 

Tabela 1. Aktywność mięśnia piszczelowego tylnego podczas cyklu chodu

Faza chodu Aktywność mięśnia TP
kontakt początkowy (heel strike) mięsień rozluźniony, pięta w ewersji, tyłostopie elastyczne, przygotowane do dopasowania się do nierówności podłoża
faza obciążenia (foot plain)
środkowe podparcie (mid-stance)
 
skurcz mięśnia, początek inwersji tyłostopia oraz zgięcia stawu skokowo-goleniowego
uniesienie pięty (heel off) inwersja pięty, tyłostopie zaryglowane, przeniesienie sił mięśnia trójgłowego na przodostopie, maksymalne zgięcie stawu skokowo-goleniowego
oderwanie palców (toe off)
wymach środkowy (mid-swing) brak aktywności mięśnia

 

Tabela 2. Klasyfikacja uszkodzenia ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego [1]

...
  Ból i obrzęk w rzucie ścięgna TP Wydłużenie ścięgna TP Naderwanie lub zerwanie ścięgna TP Obniżenie łuku podłużnego stopy  Koślawość tyłostopia Test wspięcia na palce jednonóż Zmiany zwyrodnieniowe stawu podskokowego Objaw „zbyt wielu palców” Leczenie operacyjne lub nieoperacyjne Leczenie operacyjne
I + + +
IIA + + + + +/– + + + +
IIB + + + + + + + +
III + + + + + + + +
IV + +

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy