Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca , Otwarty dostęp

14 czerwca 2019

NR 106 (Czerwiec 2019)

Ostre płaskostopie, czyli uszkodzenie mięśnia piszczelowego tylnego

713

Nabyte płaskostopie podłużne to jednostka chorobowa o złożonej etiologii i różnorodnym przebiegu klinicznym. Dla uproszczenia i uporządkowania statystyk przyjęto podział na płaskostopie u dzieci i u dorosłych. Mimo to dane epidemiologiczne nadal są nieprecyzyjne, a w wielu publikacjach pomijane. Doniesienia z 2017 r. z Chin podają, że częstość występowania płaskostopia podłużnego w populacji ogólnej sięga od 5 do 15%, z czego ok. 7–15% to płaskostopie objawowe, wymagające interwencji specjalisty.

Mięsień piszczelowy tylny (musculus tibialis posterior, TP) leży w warstwie głębokiej tylnej grupy mięśni goleni (zdj. 1). Przyczep początkowy znajduje się na tylnej powierzchni kości piszczelowej i strzałkowej oraz na błonie międzykostnej, włókna biegną w dół, następnie przechodzą w ścięgno końcowe, które przyczepia się do guzowatości kości łódkowatej i kości klinowatej przyśrodkowej. Czasem pasma mogą sięgać do II, III i IV kości śródstopia oraz kości 
sześciennej [1, 2].
Na wysokości kostki przyśrodkowej ścięgno zmienia kierunek przebiegu. Jednocześnie zmienia się kierunek działania sił z pionowego na poprzeczny (zdj. 2). Na tym poziomie znajduje się strefa awaskularna ścięgna, która przyczynia się do powstawania zmian degeneracyjnych. Troczek zginaczy, biegnący od kostki przyśrodkowej do kości piętowej, zabezpiecza ścięgno przed zwichnięciem [1].

Funkcje mięśnia piszczelowego tylnego:

  • najsilniejszy supinator stopy,
  • przywiedzenie stopy,
  • zgięcie stawu skokowo-goleniowego,
  • wspomaganie zsuwania się kości piszczelowej i strzałkowej podczas zgięcia,
  • stabilizator dynamiczny łuku podłużnego stopy i tyłostopia,
  • ryglowanie stawu poprzecznego stępu (staw Choparta). 
     

 

TP podczas chodu


Mięsień piszczelowy tylny pełni istotną funkcję podczas chodu (zdj. 3). W fazie podparcia środkowego (ang. mid-stance) oraz podparcia końcowego (ang. terminal stance – heel off, toe off) skurcz mięśnia powoduje zaryglowanie stawu podskokowego (zdj. 4). Ta stabilizacja tyłostopia umożliwia przeniesienie na przodostopie energii, którą daje mięsień trójgłowy łydki, a tym samym daje możliwość efektywnego odbicia. Podczas fazy wymachu, kiedy stopa unosi się nad podłożem, mięsień piszczelowy tylny jest nieaktywny. W fazie kontaktu początkowego (heel strike), gdy pięta styka się z podłożem, mięsień również jest nieaktywny, tyłostopie jest elastyczne, dzięki czemu może się dopasować do nierówności podłoża [2, 6].

Patologie ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego (posterior tibial tendon dysfunction, PTTD)


Najczęstsze przyczyny oraz czynniki ryzyka PTTD: 

  • u kobiet wiek powyżej 40. roku życia,
  • nadwaga/otyłość,
  • choroby ogólnoustrojowe (cukrzyca, RZS),
  • iniekcje sterydowe w okolicy ścięgna TP,
  • przykurcz ścięgna Achillesa,
  • pierwotne płaskostopie podłużne,
  • przeciążenia (aktywność fizyczna),
  • zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. spastyka mięśni strzałkowych),
  • uraz ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego, 
  • nieprawidłowy zrost po złamaniu kości piętowej lub sześciennej [1, 2, 4, 7].

Przebieg kliniczny PTTD jest zróżnicowany ze względu na postępujący proces degeneracji ścięgna. Pierwszy stopień uszkodzenia to zapalenie ścięgna (tendinitis) trwające ok. 48 godzin. Po tym czasie ścięgno podlega zmianom degeneracyjno-zwyrodnieniowym (tendinopathy), które trwają do sześciu miesięcy. W doniesieniach popularnonaukowych można spotkać się z określeniem „zespół mięśnia piszczelowego tylnego”, które odnosi się do uszkodzenia I stopnia. Na tym etapie choroby nie ma zmiany długości ścięgna.
Zaawansowane zmiany ścięgna stanową najczęstszą przyczynę płaskostopia podłużnego u osób dorosłych. Nieprawidłowe ustawienie śródstopia w postaci koślawości stępu skutkuje zwiększeniem sił działających na bierny aparat stabilizujący przyśrodkowy przedział stawu podskokowego. Więzadło piętowo-łódkowe 

 1. Przekrój poprzeczny goleni, 10 cm poniżej stawu kolanowego; T – kość piszczelowa, F – kość strzałkowa, TP – mięsień piszczelowy tylny, NV – pęczek naczyniowo-nerwowy [3]

 

 2. Dystalna, przyśrodkowa część goleni; M – kostka przyśrodkowa, TA – ścięgno Achillesa, FDL – ścięgno mięśnia zginacza długiego palucha, TP – ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego [3]

 

 3. Cykl chodu [9]

 

(calcaneonavicular ligament, tzw. spring ligament) stopniowo traci swoją funkcję, prowadząc do nasilenia płaskostopia podłużnego, koślawości tyłostopia oraz odwiedzenia przodostopia. Oprócz zmian w ustawieniu stopy typowymi objawami będą ból i obrzęk za kostką przyśrodkową nasilające się wraz z postępem deformacji. Ponadto w przypadku zaawansowanych zmian ból może występować po stronie bocznej stawu skokowego, co będzie wynikiem kompresji tkanek w tym przedziale.
Popularny system klasyfikacji uszkodzeń został opisany przez Johnsona i Stroma w 1989 r., a następnie zmodyfikowany przez Blumana i Myersona. Podział obejmuje pięć stopni, które zostały szczegółowo opisane w tabeli 2 [1, 4].
Niewydolność ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego może prowadzić do następujących nieprawidłowości:

w statyce:

  • obniżenie łuku podłużnego stopy,
  • koślawe ustawienie stawu kolanowego,
  • staw biodrowy w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej,
  • zwiększenie przodopochylenia miednicy,
  • pogłębienie lordozy lędźwiowej;

    w dynamice:
     
  • ograniczenie zakresu ruchu stawu skokowego i podskokowego w kierunku inwersji,
  • brak ryglowania stawu poprzecznego stępu i ograniczeni możliwości przeniesienia energii na przodostopie (osłabienie siły odbicia),
  • skrócenie długości kroku [2, 3, 5].

 

Diagnostyka i leczenie PTTD


Badanie fizykalne stopy płaskiej:

oglądanie (zdj. 5) – wysokość wysklepienia stopy, 

objaw „zbyt wielu palców” (zdj. 6) – świadczy o odwiedzeniu przodostopia,

zakres ruchu stawu poskokowego – pozwoli zróżnicować deformację korektywną i sztywną,

test wspięcia na palce (zdj. 7) – ocenia wydolność mięśnia TP, inwersja pięty oznacza prawidłową aktywność mięśnia TP.

TN staw skokowo-łódkowaty, CC staw piętowo-sześcienny. Osie TN i CC równoległe (pięta w ewersji) – staw Choparta odblokowany. Osie TN i CC nierównoległe (pięta w inwersji) – staw Choparta zaryglowany [8]

 

Tabela 1. Aktywność mięśnia piszczelowego tylnego podczas cyklu chodu

Faza chodu Aktywność mięśnia TP
kontakt początkowy (heel strike) mięsień rozluźniony, pięta w ewersji, tyłostopie elastyczne, przygotowane do dopasowania się do nierówności podłoża
faza obciążenia (foot plain)
środkowe podparcie (mid-stance)
 
skurcz mięśnia, początek inwersji tyłostopia oraz zgięcia stawu skokowo-goleniowego
uniesienie pięty (heel off) inwersja pięty, tyłostopie zaryglowane, przeniesienie sił mięśnia trójgłowego na przodostopie, maksymalne zgięcie stawu skokowo-goleniowego
oderwanie palców (toe off)
wymach środkowy (mid-swing) brak aktywności mięśnia

 

Tabela 2. Klasyfikacja uszkodzenia ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego [1]

  Ból i obrzęk w rzucie ścięgna TP Wydłużenie ścięgna TP Naderwanie lub zerwanie ścięgna TP Obniżenie łuku podłużnego stopy  Koślawość tyłostopia Test wspięcia na palce jednonóż Zmiany zwyrodnieniowe stawu podskokowego Objaw „zbyt wielu palców” Leczenie operacyjne lub nieoperacyjne Leczenie operacyjne
I + + +
IIA + + + + +/– + + + +
IIB + + + + + + + +
III + + + + + + + +
IV + + + + + + + +

 

Wybór metody leczenia opiera się na etiologii choroby oraz stopniu uszkodzenia zarówno ścięgna TP, jak i stawów stopy. W deformacjach elastycznych (korektywnych) – stopień I i IIA (według klasyfikacji podanej w tabeli 2) – leczenie jest z reguły zachowawcze. Obejmuje ograniczenie aktywności fizycznej lub unieruchomienie w opatrunku gipsowym podudziowym (lub ortezie typu Walker) na okres sześciu–ośmiu tygodni, a następnie fizjoterapię. Niekiedy chirurg może zdecydować się na wykonanie synowektomii (artroskopowo lub „na otwarto”).
W przypadku naderwania ścięgna (stopień IIA, IIB) czy jego zerwania konieczna jest rekonstrukcja ścięgna TP przez transfer ścięgna mięśnia zginacza długiego palucha lub zginacza długiego palców. 
W uszkodzeniach stopnia III i IV ze względu na utrwalenie deformacji i zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe najczęściej konieczne są usztywniania stawów. Artrodeza obejmuje staw skokowo-piętowy i skokowo-łódkowaty (tzw. podwójna artrodeza) lub cały kompleks podskokowy – artrodeza stawu podskokowego, skokowo-łódkowatego oraz piętowo-sześciennego (tzw. potrójna artrodeza). Mimo że usztywnienie stawu to rozległa operacja, obarczona ryzykiem wielu powikłań (np. zaburzenia zrostu), skutecznie znosi dolegliwości bólowe pacjenta, dlatego jest uznawana za złoty standard w leczeniu zaawansowanej deformacji stopy płasko-koślawej [1, 2, 7].


Fizjoterapia w leczeniu zachowawczym choroby ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego


Głównym celem fizjoterapii jest zniesienie dolegliwości bólowych oraz wzmocnienie mięśnia TP poprzez ćwiczenia celowane. Dobór obciążenia jest uzależniony od etapu gojenia ścięgna. W przypadku obniżenia łuku podłużnego niezbędnym elementem leczenia jest korekcja wysklepienia stopy poprzez indywidualnie dobrane wkładki.

5. Obniżenie łuku podłużnego stopy

 

6. Objaw „zbyt wielu palców” – widok od tyłu, wysunięte trzy palce świadczą o odwiedzeniu przodostopia

 

7. Test wspięcia na palce – pięty w inwersji świadczą o wydolności mięśni TP

 

 8. Czarna linia wskazuje zaburzenie osi kończyny dolnej. Czarna strzałka – rotacja wewnętrzna uda. Czerwona strzałka – odwiedzenie przodostopia

 

 9. Opracowanie przegrody przedniej uda

 

Celem unieruchomienia jest zapewnienie ciszy mechanicznej, która determinuje procesy naprawcze ścięgna. Fizjoterapię należy rozpocząć pod koniec okresu unieruchomienia lub tuż po rozpoczęciu obciążania kończyny. Zgodnie z teorią taśm anatomicznych obniżenie łuku podłużnego stopy wiąże się z koślawym ustawieniem kolana, przywiedzeniem i rotacją wewnętrzną stawu biodrowego oraz odwiedzeniem przodostopia (zdj. 8). Terapia powinna zatem obejmować uwolnienie restrykcji mięśniowo-powięziowych w obrębie stawu biodrowego 
i kolanowego, aby kolejne ćwiczenia wzmacniające mięsień TP mogły być bardziej efektywne. Kluczowe elementy procesu fizjoterapeutycznego przedstawia tabela 3.  

Tabela 3. Program fizjoterapeutyczny w leczeniu zachowawczym PTTD

Etap leczenia [tyg.] Fizjoterapia
0–6.
  • unieruchomienie,
  • zakaz obciążania kończyny (możliwe częściowe obciążanie w przypadku braku dolegliwości bólowych)

Od piątego tygodnia należy rozpocząć fizjoterapię:

  • opracowanie przegrody mięśniowej przedniej uda (pomiędzy mięśniem krawieckim a przywodzicielem długim) i tylnej (pomiędzy przywodzicielem wielkim a mięśniem półbłoniastym) (zdj. 9 i 10),
  • opracowanie mięśnia biodrowo-lędźwiowego oraz napinacza powięzi szerokiej (zniesienie przodopochylenia miednicy) (zdj. 11),
  • ćwiczenia rozciągające mięśnie: przywodziciele, rotatory wewnętrzne oraz zginacze stawu biodrowego,
  • ćwiczenia wzmacniające mięśnie: pośladkowy wielki i średni oraz rotatory zewnętrzne stawu biodrowego (zdj. 12)
     
7.–8.
  • reedukacja chodu,
  • ćwiczenia czynne i czynne z niewielkim oporem mięśnia TP (zdj. 13 i 14),
  • kontynuacja technik manualnych z poprzedniego etapu,
  • głęboki masaż mięśni strzałkowych (zdj. 15),
  • rolowanie mięśni pośladkowych, pasma biodorowo-piszczelowego oraz mięśni strzałkowych
9.–10.
  • ćwiczenia wzmacniające mięsień strzałkowy długi,
  • ćwiczenia wzmacniające TP w obciążeniu (zdj. 16 i 17),
  • odbudowa dynamiki spiralnej stopy,
  • trening proprioceptywny
11.–12.
  • ćwiczenia wzmacniające TP w obciążeniu,
  • trening proprioceptywny,
  • ćwiczenia dynamiczne, trucht/bieg

 

 

10. Opracowanie przegrody tylnej uda

 

11. Praca na mięśniu biodrowo-lędźwiowym

 

 12. Przykładowe ćwiczenie wzmacniające mięsień pośladkowy wielki i średni oraz rotatory zewnętrzne uda

 

13. Przykładowe ćwiczenie czynne wzmacniające mięsień TP lewy. Inwersja stopy

 

 14. Przykładowe ćwiczenie czynne wzmacniające mięsień TP lewy. Przywiedzenie stopy

 

15. Masaż głęboki mięśni strzałkowych

 

 16. Przykładowe ćwiczenie wzmacniające mięśnie TP w pozycji stojącej

 

 17. Przykładowe ćwiczenie wzmacniające mięsień TP lewy w pozycji stojącej. Rotacja tułowia w lewo powoduje uniesienie łuku podłużnego stopy

 

PIŚMIENNICTWO

  1. Ka-Kin Ling S., Hing Lui T., Posterior Tibial Tendon Dysfunction: An Overview, The Open Orthopaedics Journal 2017, nr 11 s. 714–723.
  2. Maeda H., Ikoma K., Toyama S., Taniguchi D., Kido M., Ohashi S., Kubo S., Hishikawaa N., Sawadaa K., Mikamia Y., Kubo T., A kinematic and kinetic analysis of the hip and knee joints in patients with posterior tibialis tendon dysfunction; comparison with healthy age-matched controls, Gait & Posture 2018, nr 66, s. 228–235.
  3. Semple R., Murley G.S., Woodburn J., Turner D.E., Tibialis posterior in health and disease: a review of structure and function with specific reference to electromyographic studies, Journal of Foot and Ankle Research 2009, 2 (24).
  4. Kohls-Gatzoulis J., Angel J.C., Singh D., Haddad F., Livingstone J., Berry G., Tibialis posterior dysfunction: a common and treatable cause of adult acquired flatfoot, BMJ 2004, nr 329, s. 1328–1333.
  5. Van de Velde M., Matricali G.A., Wuite S., Roels C., Staes F., Deschamps K., Foot segmental motion and coupling in stage II and III tibialis posterior tendon dysfunction, Clinical Biomechanics 2017, nr 45, s. 38–42.
  6. Richards J., Whittle M., Levine D., Whittle analiza chodu, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2014.
  7. DiGiovanni C., Greisberg J., Foot & Ankle: Core Knowledge in Orthopaedics, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010.
  8. //musculoskeletalkey.com/disorders-of-the-foot-and-ankle/.
  9. //www.researchgate.net/figure/Human-gait-phases_fig6_304621478.

 

Przypisy