Mięsień piszczelowy tylny (musculus tibialis posterior, TP) leży w warstwie głębokiej tylnej grupy mięśni goleni (zdj. 1). Przyczep początkowy znajduje się na tylnej powierzchni kości piszczelowej i strzałkowej oraz na błonie międzykostnej, włókna biegną w dół, następnie przechodzą w ścięgno końcowe, które przyczepia się do guzowatości kości łódkowatej i kości klinowatej przyśrodkowej. Czasem pasma mogą sięgać do II, III i IV kości śródstopia oraz kości
sześciennej [1, 2].
Na wysokości kostki przyśrodkowej ścięgno zmienia kierunek przebiegu. Jednocześnie zmienia się kierunek działania sił z pionowego na poprzeczny (zdj. 2). Na tym poziomie znajduje się strefa awaskularna ścięgna, która przyczynia się do powstawania zmian degeneracyjnych. Troczek zginaczy, biegnący od kostki przyśrodkowej do kości piętowej, zabezpiecza ścięgno przed zwichnięciem [1].
REKLAMA
Funkcje mięśnia piszczelowego tylnego:
- najsilniejszy supinator stopy,
- przywiedzenie stopy,
- zgięcie stawu skokowo-goleniowego,
- wspomaganie zsuwania się kości piszczelowej i strzałkowej podczas zgięcia,
- stabilizator dynamiczny łuku podłużnego stopy i tyłostopia,
- ryglowanie stawu poprzecznego stępu (staw Choparta).
TP podczas chodu
Mięsień piszczelowy tylny pełni istotną funkcję podczas chodu (zdj. 3). W fazie podparcia środkowego (ang. mid-stance) oraz podparcia końcowego (ang. terminal stance – heel off, toe off) skurcz mięśnia powoduje zaryglowanie stawu podskokowego (zdj. 4). Ta stabilizacja tyłostopia umożliwia przeniesienie na przodostopie energii, którą daje mięsień trójgłowy łydki, a tym samym daje możliwość efektywnego odbicia. Podczas fazy wymachu, kiedy stopa unosi się nad podłożem, mięsień piszczelowy tylny jest nieaktywny. W fazie kontaktu początkowego (heel strike), gdy pięta styka się z podłożem, mięsień również jest nieaktywny, tyłostopie jest elastyczne, dzięki czemu może się dopasować do nierówności podłoża [2, 6].
Patologie ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego (posterior tibial tendon dysfunction, PTTD)
Najczęstsze przyczyny oraz czynniki ryzyka PTTD:
- u kobiet wiek powyżej 40. roku życia,
- nadwaga/otyłość,
- choroby ogólnoustrojowe (cukrzyca, RZS),
- iniekcje sterydowe w okolicy ścięgna TP,
- przykurcz ścięgna Achillesa,
- pierwotne płaskostopie podłużne,
- przeciążenia (aktywność fizyczna),
- zaburzenia nerwowo-mięśniowe (np. spastyka mięśni strzałkowych),
- uraz ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego,
- nieprawidłowy zrost po złamaniu kości piętowej lub sześciennej [1, 2, 4, 7].
Przebieg kliniczny PTTD jest zróżnicowany ze względu na postępujący proces degeneracji ścięgna. Pierwszy stopień uszkodzenia to zapalenie ścięgna (tendinitis) trwające ok. 48 godzin. Po tym czasie ścięgno podlega zmianom degeneracyjno-zwyrodnieniowym (tendinopathy), które trwają do sześciu miesięcy. W doniesieniach popularnonaukowych można spotkać się z określeniem „zespół mięśnia piszczelowego tylnego”, które odnosi się do uszkodzenia I stopnia. Na tym etapie choroby nie ma zmiany długości ścięgna.
Zaawansowane zmiany ścięgna stanową najczęstszą przyczynę płaskostopia podłużnego u osób dorosłych. Nieprawidłowe ustawienie śródstopia w postaci koślawości stępu skutkuje zwiększeniem sił działających na bierny aparat stabilizujący przyśrodkowy przedział stawu podskokowego. Więzadło piętowo-łódkowe
1. Przekrój poprzeczny goleni, 10 cm poniżej stawu kolanowego; T – kość piszczelowa, F – kość strzałkowa, TP – mięsień piszczelowy tylny, NV – pęczek naczyniowo-nerwowy [3]
2. Dystalna, przyśrodkowa część goleni; M – kostka przyśrodkowa, TA – ścięgno Achillesa, FDL – ścięgno mięśnia zginacza długiego palucha, TP – ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego [3]
3. Cykl chodu [9]
(calcaneonavicular ligament, tzw. spring ligament) stopniowo traci swoją funkcję, prowadząc do nasilenia płaskostopia podłużnego, koślawości tyłostopia oraz odwiedzenia przodostopia. Oprócz zmian w ustawieniu stopy typowymi objawami będą ból i obrzęk za kostką przyśrodkową nasilające się wraz z postępem deformacji. Ponadto w przypadku zaawansowanych zmian ból może występować po stronie bocznej stawu skokowego, co będzie wynikiem kompresji tkanek w tym przedziale.
Popularny system klasyfikacji uszkodzeń został opisany przez Johnsona i Stroma w 1989 r., a następnie zmodyfikowany przez Blumana i Myersona. Podział obejmuje pięć stopni, które zostały szczegółowo opisane w tabeli 2 [1, 4].
Niewydolność ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego może prowadzić do następujących nieprawidłowości:
w statyce:
- obniżenie łuku podłużnego stopy,
- koślawe ustawienie stawu kolanowego,
- staw biodrowy w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej,
- zwiększenie przodopochylenia miednicy,
- pogłębienie lordozy lędźwiowej;
w dynamice:
- ograniczenie zakresu ruchu stawu skokowego i podskokowego w kierunku inwersji,
- brak ryglowania stawu poprzecznego stępu i ograniczeni możliwości przeniesienia energii na...
