Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

5 września 2018

NR 80 (Luty 2017)

Fizjoterapia i terapia manualna chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów
ze szczególnym uwzględnieniem stopy

429

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest zapalną, przewlekłą, immunologicznie zależną, układową chorobą tkanki łącznej. Początkowo dotyczy błony maziowej stawów, a później niszczy chrząstkę stawową, kość oraz tkanki okołostawowe i mięśnie. Przebieg choroby pomimo stosowanego leczenia jest przewlekły, co prowadzi do degeneracji stawów, deformacji, niepełnosprawności. Wystąpienie choroby mogą poprzedzać: stany podgorączkowe, bóle mięśni, męczliwość, brak łaknienia i spadek wagi. Początek RZS jest zwykle powolny, dotyczy jednego, rzadziej kilku stawów, często symetrycznie zajętych. Ostry początek charakteryzuje jedynie 10–15% chorych.

Typy reumatoidalnego zapalenia stawów 

Etiologia choroby jest nieznana. Jej patogeneza jest wieloczynnikowa i należy w niej wyróżnić czynniki: środowiskowe, genetyczne i zaburzenia immunologiczne [10].

Choroba występuje w różnym wieku. Największa liczba zachorowań przypada między 40. a 50. rokiem życia. Około 0,3–1,5% populacji na całym świecie choruje na RZS. Kobiety chorują trzy razy częściej niż mężczyźni [13]. Chorzy na RZS są dwa razy częściej hospitalizowani w porównaniu ze zdrową populacją. Dziesięć razy częściej tracą pracę w porównaniu z populacją dobraną pod względem płci i wieku, gdyż po pięciu latach choroby ok. 50% pacjentów nie jest już zdolnych pracować, a po 10 latach odsetek ten bliski jest 100% [11]. Ze względu na nasilenie objawów, trwałość i szybkość pojawiania się zmian stawowych definiuje się trzy typy RZS:

  • typ pierwszy (łagodny), obejmujący niewielką liczbę chorych (15%), objawy kliniczne narastają bardzo wolno i są niecharakterystycznie, badania dodatkowe mogą nie różnić się od prawidłowych,
  • typ drugi, w którym objawy choroby są bardziej charakterystyczne i typowe dla RZS, z okresami zaostrzeń i remisji (ok. 70%), obserwuje się wysokie miano czynnika reumatoidalnego, w obrębie rąk i stóp występują charakterystyczne zmiany na zdjęciach rentgenowskich (RTG) (geody, nadżerki),
  • typ trzeci to agresywna forma RZS, dotyczy 10–15% chorych; już w ciągu pierwszych dwóch lat choroby powstają znaczne uszkodzenia stawów widoczne w obrazie radiologicznym, w ciągu pięciu lat trwania choroby u prawie 50% chorych występuje trwałe inwalidztwo, po 30 latach znaczna niepełnosprawność dotyka 90% osób [17].

Obraz kliniczny

Zmiany stawowe typowe dla przebiegu RZS początkowo lokalizują się w stawach międzypaliczkowych bliższych, śródręczno-paliczkowych, nadgarstkowych i śródstopno-paliczkowych. Wraz z zapaleniem stawów występuje zapalenie pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych oraz zmiany w ścięgnach i więzadłach, które prowadzą do uszkodzenia pozastawowego aparatu ruchu z pojawianiem się przykurczów i deformacji stawów [2]. Do zmian pozastawowych można zaliczyć: zapalenie mięśnia sercowego i wsierdzia, zmiany w płucach, w naczyniach, zapalenie rogówki i spojówek, śródmiąższowe zapalenie nerek, niedokrwistość normo- lub hipochromiczną [13].

W celu rozpoznania RZS wykonuje się oznaczenie czynnika reumatoidalnego oraz przeciwciał przeciwcytrulinowych (cyclic citrullinated peptide – CCP) w surowicy. Zalecane jest wykonanie następujących badań laboratoryjnych: odczyn opadania krwinek czerwonych (OB), określenie obecności i stężenia białka C-reaktywnego (C reactive protein – CRP), morfologię krwi z rozmazem, proteinogram, badanie stężenia enzymów wątrobowych (alanine aminotransferase – ALAT i aspartate aminotransferase – AspAT), kreatyniny, kwasu moczowego, elektrolitów, badanie ogólne moczu. Czynnik reumatoidalny klasy IgM występuje u 75% chorych [17]. Obecnie rozpoznanie RZS ustala się w oparciu z zmodyfikowane kryteria American College of Rheumatology (ACR)/European League Against Rheumatism (EULAR) z 2010 r. [10]

Pomocne w diagnozie są również badania obrazowe: radiologiczne (RTG), tomografia komputerowa (Tk), rezonans magnetyczny (RM), a szczególnie ultrasonografia (USG). 

Leczenie RZS powinno być kompleksowe i obejmować edukację pacjenta, farmakoterapię, szeroko pojętą fizjoterapię, psychoterapię, terapię zajęciową i leczenie operacyjne [3].

Ogólne zasady usprawniania chorych są następujące:

  • uświadamianie chorego o celowości i korzyściach płynących z uprawiania wysiłku fizycznego,
  • przyspieszenie procesu naprawy zmian, które wywołał czynnik patologiczny,
  • zwiększenie udziału chorego w pracy nad sobą,
  • regularność ćwiczeń,
  • utrwalanie i polepszanie ruchów wykorzystywanych podczas wykonywania czynności dnia codziennego, 
  • stopniowanie trudności wykonywanych ćwiczeń (od ćwiczeń łatwych do trudnych, od prostych do złożonych),
  • aktywne uczestnictwo w ćwiczeniach, a w razie niemożności pełnego wykonania któregoś z nich – tworzenie wyobrażenia ruchu opartego na poprzednio nabytych nawykach ruchowych,
  • dążenie do urozmaicenia i zwiększenia atrakcyjności ćwiczeń.

Należy podkreślić, że fizjoterapia powinna być indywidualnie dobrana dla każdego chorego [4]. Dlatego chcąc realnie poprawić sprawność chorego z RZS, trzeba tak zaplanować fizjoterapię, aby jej intensywność powodowała mechanizmy adaptacyjne organizmu (tab. 1). Powinno się również pamiętać, że RZS może współistnieć z innymi dysfunkcjami narządu ruchu. Z tego względu nigdy nie powinno się generalizować dolegliwości chorego i utożsamiać ich przyczyn wyłącznie z RZS. 

Ocena palpacyjna, funkcjonalna i testy kliniczne pomogą zweryfikować współwystępowanie dysfunkcji, takich jak zespół pasma biodrowo-piszczelowego, zapalenie rozcięgna podeszwowego, łokieć tenisisty, zespół mięśnia gruszkowatego i innych. 

W celu obiektywizacji planu można ocenić następujące elementy: równowagę (test stania na jednej nodze z zamkniętymi oczami, test gwiazdy), chód (Tinnetii test, timed up and go test), siłę mięśniową (skala Lovetta, 1 RM), zakres ruchu, testy na skrócenie mięśni, ocena podstawowych czynności dnia codziennego (skala Barhtel, Katza, Rivermead motor assessment), tętno.

Deformacje w obrębie stopy u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów

U pacjentów z RZS w obrębie stopy i stawu skokowego występują charakterystyczne zmiany w obrazie radiologicznym (tab. 2) [12]. U chorych z RZS może dojść do wielu deformacji w obrębie stopy (tab. 3).

Paluch koślawy charakteryzuje boczne odchylenie palucha w stawie śródstopno-paliczkowym. Powoduje to odsłonięcie przyśrodkowej powierzchni główki kości śródstopia, która może ulec podrażnieniu i sprawiać ból związany z uciskiem przez zbyt wąskie obuwie. Znaczna koślawość palucha może doprowadzić do zniekształcenia pozostałych palców, a przede wszystkim palca II, który może nachodzić na paluch, powodując wystąpienie zniekształcenia typu palca młotkowatego. Podczas oceny palpacyjnej zdecydowanie największa tkliwość uciskowa występuje nad wyniosłością przyśrodkową i przerośniętą w tym miejscu kaletką. Warto, w oparciu o zdjęcie RTG, zmierzyć kąt palucha koślawego oraz kąt międzyśródstopny pomiędzy I i II kością śródstopia. Jeżeli kąt wynosi powyżej 15°, rozpoznaje się paluch koślawy, natomiast wartość dla kąta międzyśródstopnego powyżej 11° jest nieprawidłowa. Zabieg operacyjny należy rozważyć, gdy utrzymuje się uporczywy ból [5]. 

Paluch szponiasty jest konsekwencją przeprostu w stawie śródstopno-paliczkowym i zgięcia w stawach międzypaliczkowych proksymalnym i dystalnym. U chorych z RZS dochodzi do osłabienia mięśni krótkich z powodu artropatii o charakterze zapalnym, która powoduje dodatkowo wiotkość stawu śródstopno-paliczkowego. Najczęściej zniekształcone są wszystkie palce oprócz palucha. Na grzbietowej powierzchni proksymalnego stawu międzypaliczkowego, na koniuszkach palców i na podeszwowej powierzchni stopy pod obniżoną główką kości śródstopia pojawia się ból oraz modzele.

Palec młotowaty powstaje na skutek przykurczu zgięciowego w stawie międzypaliczkowym bliższym bez zniekształcenia w stawie śródstopno-paliczkowym ani w dalszym stawie międzypaliczkowym. W pozycji stojącej może występować przeprost w stawie śródstopno-paliczkowym, lecz ustępuje on podczas odciążenia stopy.

Palec młotkowaty to zgięciowe zniekształcenie w dalszym stawie międzypaliczkowym bez przeprostu w stawie śródstopno-paliczkowym. Na szczycie palca może występować ból i modzel [5, 17].

Paluch sztywny występuje w przebiegu wtórnych zmian zwyrodnieniowych dotyczących pierwszego stawu śródstopno-paliczkowego. Zakres ruchów pierwszego
stawu śródstopno-paliczkowego może być różny. Za pozycję wyjściową uznaje się takie ustawienie, w którym paliczek bliższy jest przedłużeniem kości śródstopia. Wyprost palucha waha się w granicach 60–100°, zgięcie powinno wynosić 40–60°. W nieuszkodzonym stawie nie wyczuwa się trzeszczenia ani nie odczuwa bólu przy ruchach w pełnym zakresie. Klasyfikację palucha sztywnego przedstawiono w tabeli 4. U chorego przede wszystkim będzie występowało ograniczenie wyprostu palucha w stawie śródstopno-paliczkowym oraz ból po grzbietowej stronie stawu [1]. 

Płaskostopie poprzeczne jest często przyczyną metatarsalgii. Można opisać je jako ból odczuwany pod główkami kości śródstopia, który nasila się podczas obciążania kończyny. Ból może występować w okolicach jednego lub kilku połączeń śródstopno-paliczkowych, powstaje z powodu nieprawidłowego funkcjonowania oraz uszkodzenia struktur anatomicznych budujących oraz współpracujących ze stawem. 

Płaskostopie podłużne współistnieje z koślawym ustawieniem tyłostopia. Taką jednostkę chorobową określa się jako stopę płasko-koślawą, w której można wyróżnić charakterystyczne, następujące po sobie etapy (tab. 5) [16]. Często dochodzi również do odwiedzenia przodostopia. Najczęstszą przyczyną występowania stopy płasko-koślawej jest niewydolność mięśnia piszczelowego tylnego (PT). 

Fizjoterapia i terapia manualna okolicy stopy chorego z reumatoidalnym zapaleniem stawów

Dobór odpowiedniego programu fizjoterapeutycznego oraz technik manualnych uzależniony jest od stanu klinicznego chorego. Terapeuta powinien każdorazowo zebrać wywiad od chorego, ocenić chorego wizualnie, przeprowadzić badanie palpacyjne, ocenić zakres ruchu w stawach i grę stawową, zbadać mięśnie (siłę, ewentualne skrócenie) i ruchomość powięzi. Indywidualnie dobrana terapia okolicy stopy chorego z RZS będzie miała za zadanie: zmniejszyć odczucie bólu, zapobiegać deformacjom, korygować istniejące deformacje, utrzymać lub wzmocnić siłę mięśniową, zwiększyć zakres ruchu i poprawić grę stawową, poprawić równowagę ciała, poprawić sprawności ogólną. Indywidualnie dobrany program terapeutyczny przyniesie najwięcej korzyści choremu. Poniżej opisano wybrane sposoby terapii stopy chorego z RZS.

Trening krótkiej stopy 

Chory ma za zadanie zbliżanie głowy pierwszej kości śródstopia w kierunku do pięty bez zginania palucha – zarówno...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy