Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

5 września 2018

NR 80 (Luty 2017)

Fizjoterapia i terapia manualna chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów
ze szczególnym uwzględnieniem stopy

0 10

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest zapalną, przewlekłą, immunologicznie zależną, układową chorobą tkanki łącznej. Początkowo dotyczy błony maziowej stawów, a później niszczy chrząstkę stawową, kość oraz tkanki okołostawowe i mięśnie. Przebieg choroby pomimo stosowanego leczenia jest przewlekły, co prowadzi do degeneracji stawów, deformacji, niepełnosprawności. Wystąpienie choroby mogą poprzedzać: stany podgorączkowe, bóle mięśni, męczliwość, brak łaknienia i spadek wagi. Początek RZS jest zwykle powolny, dotyczy jednego, rzadziej kilku stawów, często symetrycznie zajętych. Ostry początek charakteryzuje jedynie 10–15% chorych.

Typy reumatoidalnego zapalenia stawów 

Etiologia choroby jest nieznana. Jej patogeneza jest wieloczynnikowa i należy w niej wyróżnić czynniki: środowiskowe, genetyczne i zaburzenia immunologiczne [10].

Choroba występuje w różnym wieku. Największa liczba zachorowań przypada między 40. a 50. rokiem życia. Około 0,3–1,5% populacji na całym świecie choruje na RZS. Kobiety chorują trzy razy częściej niż mężczyźni [13]. Chorzy na RZS są dwa razy częściej hospitalizowani w porównaniu ze zdrową populacją. Dziesięć razy częściej tracą pracę w porównaniu z populacją dobraną pod względem płci i wieku, gdyż po pięciu latach choroby ok. 50% pacjentów nie jest już zdolnych pracować, a po 10 latach odsetek ten bliski jest 100% [11]. Ze względu na nasilenie objawów, trwałość i szybkość pojawiania się zmian stawowych definiuje się trzy typy RZS:

  • typ pierwszy (łagodny), obejmujący niewielką liczbę chorych (15%), objawy kliniczne narastają bardzo wolno i są niecharakterystycznie, badania dodatkowe mogą nie różnić się od prawidłowych,
  • typ drugi, w którym objawy choroby są bardziej charakterystyczne i typowe dla RZS, z okresami zaostrzeń i remisji (ok. 70%), obserwuje się wysokie miano czynnika reumatoidalnego, w obrębie rąk i stóp występują charakterystyczne zmiany na zdjęciach rentgenowskich (RTG) (geody, nadżerki),
  • typ trzeci to agresywna forma RZS, dotyczy 10–15% chorych; już w ciągu pierwszych dwóch lat choroby powstają znaczne uszkodzenia stawów widoczne w obrazie radiologicznym, w ciągu pięciu lat trwania choroby u prawie 50% chorych występuje trwałe inwalidztwo, po 30 latach znaczna niepełnosprawność dotyka 90% osób [17].

Obraz kliniczny

Zmiany stawowe typowe dla przebiegu RZS początkowo lokalizują się w stawach międzypaliczkowych bliższych, śródręczno-paliczkowych, nadgarstkowych i śródstopno-paliczkowych. Wraz z zapaleniem stawów występuje zapalenie pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych oraz zmiany w ścięgnach i więzadłach, które prowadzą do uszkodzenia pozastawowego aparatu ruchu z pojawianiem się przykurczów i deformacji stawów [2]. Do zmian pozastawowych można zaliczyć: zapalenie mięśnia sercowego i wsierdzia, zmiany w płucach, w naczyniach, zapalenie rogówki i spojówek, śródmiąższowe zapalenie nerek, niedokrwistość normo- lub hipochromiczną [13].

W celu rozpoznania RZS wykonuje się oznaczenie czynnika reumatoidalnego oraz przeciwciał przeciwcytrulinowych (cyclic citrullinated peptide – CCP) w surowicy. Zalecane jest wykonanie następujących badań laboratoryjnych: odczyn opadania krwinek czerwonych (OB), określenie obecności i stężenia białka C-reaktywnego (C reactive protein – CRP), morfologię krwi z rozmazem, proteinogram, badanie stężenia enzymów wątrobowych (alanine aminotransferase – ALAT i aspartate aminotransferase – AspAT), kreatyniny, kwasu moczowego, elektrolitów, badanie ogólne moczu. Czynnik reumatoidalny klasy IgM występuje u 75% chorych [17]. Obecnie rozpoznanie RZS ustala się w oparciu z zmodyfikowane kryteria American College of Rheumatology (ACR)/European League Against Rheumatism (EULAR) z 2010 r. [10]

Pomocne w diagnozie są również badania obrazowe: radiologiczne (RTG), tomografia komputerowa (Tk), rezonans magnetyczny (RM), a szczególnie ultrasonografia (USG). 

Leczenie RZS powinno być kompleksowe i obejmować edukację pacjenta, farmakoterapię, szeroko pojętą fizjoterapię, psychoterapię, terapię zajęciową i leczenie operacyjne [3].

Ogólne zasady usprawniania chorych są następujące:

  • uświadamianie chorego o celowości i korzyściach płynących z uprawiania wysiłku fizycznego,
  • przyspieszenie procesu naprawy zmian, które wywołał czynnik patologiczny,
  • zwiększenie udziału chorego w pracy nad sobą,
  • regularność ćwiczeń,
  • utrwalanie i polepszanie ruchów wykorzystywanych podczas wykonywania czynności dnia codziennego, 
  • stopniowanie trudności wykonywanych ćwiczeń (od ćwiczeń łatwych do trudnych, od prostych do złożonych),
  • aktywne uczestnictwo w ćwiczeniach, a w razie niemożności pełnego wykonania któregoś z nich – tworzenie wyobrażenia ruchu opartego na poprzednio nabytych nawykach ruchowych,
  • dążenie do urozmaicenia i zwiększenia atrakcyjności ćwiczeń.

Należy podkreślić, że fizjoterapia powinna być indywidualnie dobrana dla każdego chorego [4]. Dlatego chcąc realnie poprawić sprawność chorego z RZS, trzeba tak zaplanować fizjoterapię, aby jej intensywność powodowała mechanizmy adaptacyjne organizmu (tab. 1). Powinno się również pamiętać, że RZS może współistnieć z innymi dysfunkcjami narządu ruchu. Z tego względu nigdy nie powinno się generalizować dolegliwości chorego i utożsamiać ich przyczyn wyłącznie z RZS. 

Ocena palpacyjna, funkcjonalna i testy kliniczne pomogą zweryfikować współwystępowanie dysfunkcji, takich jak zespół pasma biodrowo-piszczelowego, zapalenie rozcięgna podeszwowego, łokieć tenisisty, zespół mięśnia gruszkowatego i innych. 

W celu obiektywizacji planu można ocenić następujące elementy: równowagę (test stania na jednej nodze z zamkniętymi oczami, test gwiazdy), chód (Tinnetii test, timed up and go test), siłę mięśniową (skala Lovetta, 1 RM), zakres ruchu, testy na skrócenie mięśni, ocena podstawowych czynności dnia codziennego (skala Barhtel, Katza, Rivermead motor assessment), tętno.

Deformacje w obrębie stopy u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów

U pacjentów z RZS w obrębie stopy i stawu skokowego występują charakterystyczne zmiany w obrazie radiologicznym (tab. 2) [12]. U chorych z RZS może dojść do wielu deformacji w obrębie stopy (tab. 3).

Paluch koślawy charakteryzuje boczne odchylenie palucha w stawie śródstopno-paliczkowym. Powoduje to odsłonięcie przyśrodkowej powierzchni główki kości śródstopia, która może ulec podrażnieniu i sprawiać ból związany z uciskiem przez zbyt wąskie obuwie. Znaczna koślawość palucha może doprowadzić do zniekształcenia pozostałych palców, a przede wszystkim palca II, który może nachodzić na paluch, powodując wystąpienie zniekształcenia typu palca młotkowatego. Podczas oceny palpacyjnej zdecydowanie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy