Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

17 grudnia 2021

NR 132 (Grudzień 2021)

Parestezje w kończynach górnych

0 2528

Okres pandemii zdecydowanie przybliżył zwolenników dwóch kółek do tej formy spędzania wolnego czasu – czy to w terenie, czy w równie modnej odsłonie pracy na trenażerze domowym. W związku z tym zjawiskiem coraz większa grupa osób pojawiająca się na fizjoterapii to właśnie kolarze. Z pozoru nie jest to dyscyplina kontuzjogenna. Specyficzna postawa jednak zostawia swoje znamię w postaci problemów z karkiem, nadgarstkami, problemy z kolanami, pachwinami czy pośladkami, a także charakterystyczną dla tego sportu neuralgią nerwu sromowego.

W gabinecie najczęściej spotykam osoby z parestezjami (inaczej czucie opaczne), czyli osoby uskarżające się na mrowienia, drętwienia, zmiany odczuć temperatury czy przebiegający prąd w kierunku kończyn – w przypadku kolarstwa najczęściej górnych. Dochodzi do nich w wyniku obciążenia lub uszkodzenia nerwów obwodowych, ale mogą także występować przy uszkodzeniach CUN.
Uczucie drętwienia i mrowienia idące do dłoni, palców czy kończyn dolnych, będą częste przy istniejących już wadach postawy, zmianach zwyrodnieniowych, ale także jako następstwo blizn i stanów pooperacyjnych, tym samym przy powstawaniu densyfikacji powięziowych lub nieprawidłowo rozkładającego się napięcia mięśniowego w czasie treningu.
Proces rehabilitacji powinien być ukierunkowany na dokładną analizę przyczyny i miejsca ucisku lub uszkodzenia, zbalansowaniu napięć w jego obszarze, poprawie trofiki tkanek miękkich w obrębie przebiegu obciążonego nerwu, drenaż korzenia nerwu, neuromobilizację oraz (o czym nie należy zapominać) dokładną analizę techniki sportowej i poprawę czynników wpływających na zaistniałe obciążenia.
Najbardziej jednak znaczące w przebiegu parestezji u osób trenujących kolarstwo jest określenie, czy problem nie pojawił się wskutek niezoptymalizowanej pozycji na rowerze. Sugeruje się stosowanie rękawiczek kolarskich nawet w warunkach domowych jako profilaktykę ustawienia pozycji rąk na kierownicy oraz szczególne zwrócenie uwagi na ustawienie nadgarstków w czasie jazdy. Dodatkowo, przy treningu na wyboistym terenie, konieczne jest zwrócenie uwagi na ugięcie w łokciach amortyzujące obciążenia dla tego stawu. W przypadku kolarzy najczęściej diagnozuje się cieśń, co nie zawsze jest w 100% trafne.
Zespół cieśni nadgarstka (CTS, carpal tunnel syndrome) zdarza się dosyć często i stanowi 1% całej populacji. W przebiegu tej patologii dochodzi do ucisku w obrębie kanału nadgarstka zaburzającego przewodnictwo czuciowe i ruchowe nerwu pośrodkowego.
Kanał nadgarstka jest kostno-włóknistą strukturą, gdzie po przekroju poprzecznym ujawni nam się nerw pośrodkowy oraz ścięgna zginacza palców powierzchownego i głębokiego wraz ze zginaczem długim kciuka i zginaczem promieniowym, które biegną aż do swoich przyczepów końcowych. Od strony grzbietowej kanał jest ograniczony bruzdą nadgarstka znajdującą się na powierzchni przedniej, natomiast od strony dłoniowej ograniczeniem jest troczek mięśni zginaczy (nazywany więzadłem poprzecznym nadgarstka). Ucisk struktury, jaką jest nerw pośrodkowy w zamkniętej przestrzeni nadgarstka, rozpoznawany jest jako cieśń. Początkowo objawami są bóle nadgarstka, drętwienia i uczucia sztywności palców, które najczęściej ujawniają się w nocy. Taki ból niekonieczne musi ograniczać się do ręki, ale może być odczuwany w przedramieniu, ramieniu, barku i sięgać aż do potylicy. W początkowych stadiach chorzy odczuwają objawy jedynie nocą. W zaawansowanym okresie zaczynają się pojawiać także w ciągu dnia. Zaburzone pozostaje czucie powierzchowne w opuszkach palców I i II. Coraz trudniejsze stają się prace wymagające dobrej precyzji ręki czy siły kłębu kciuka.
W przebiegu cieśni nadgarstka charakterystyczna staje się niedomoga odwodziciela kciuka oraz upośledzenie funkcji przeciwstawiacza kciuka objawiające się niemożnością złączenia palca I i V. Ponadto dodatni wychodzi także test Phalena – mocne zgięcie dłoniowe lub grzbietowe ręki. Test jest dodatni, gdy po upływie pół minuty od wykonania tych ruchów pojawia się ból i drętwienie. Dodatkowo opukiwanie okolicy przebiegu nerwu pośrodkowego także daje objaw bólowy (objaw Tinela).
Przy diagnostyce cieśni nadgarstka pomocnicze może okazać się także badanie EMG i pomiar prędkości przewodzenia nerwu, który w większości przypadków znacznie wydłuża się u osób z podejrzeniem tego zespołu.
Za kryteria dodatniego badania elektrodiagnostycznego uznaje się okres utajenia ruchowego wynoszący ponad 4,0 m/s oraz okres utajenia czuciowego ponad 3,5 m/s.
Najtrudniejszym w procesie diagnostyki osób cierpiących na parestezje jest dokładne określenie, skąd pochodzi ucisk. Ważne jest, aby wykluczyć ewentualne przyczyny pochodzące z układowych neuropatii obwodowych (na skutek cukrzycy, alkoholizmu, niedoczynności tarczycy). Wtedy zaobserwować można, że neuropatie objawiają się nie tylko w obszarze zaopatrywanym przez nerw pośrodkowy, ale także w innych częściach ciała.
Nerw pośrodkowy (łac. nervus medianus) powstaje z połączenia dwóch korzeni: przyśrodkowego i bocznego. Korzeń przyśrodkowy pochodzi z pęczka przyśrodkowego splotu ramiennego, a korzeń boczny z jego pęczka bocznego. Standardowo otrzymuje włókna nerwowe z korzeni rdzeniowych C6, C7, C8 i Th1 (z pominięciem C5). Dalej biegnie na ramieniu wspólnie z tętnicą ramienną, najpierw w bruździe przyśrodkowej mięśnia dwugłowego, a następnie w dole łokciowym, gdzie krzyżuje ją od przodu na wysokości m. nawrotnego obłego. Na przedramieniu biegnie pomiędzy warstwami mięśni zginaczy. Następnie przechodzi przez kanał nadgarstka i dzieli się na nerwy dłoniowe wspólne palców, a następnie na nerwy dłoniowe właściwe palców.
Rozpoznanie różnicowe powinno być ukierunkowane na cały przebieg obciążonego nerwu i określenie, czy ucisk nie występuje bardziej proksymalnie niż w obrębie nadgarstka. Najbardziej kojarzone obciążenia dla tego nerwu to:

  • zespół żebrowo-obojczykowy, inaczej zespół wlotu klatki piersiowej (TOS, thoracic outlet syndrom) – charakteryzuje się dodatnią próbą Adsona, chwytem Geisela, manewrem zerowo-obojczykowym, próbą Roosa,
  • redikulopatia szyjna (CR, cervical radiculopathy) – dodatnia próba Spurlinga na szyi. Dolegliwości ze strony proksymalnych odcinków ramienia i szyi, dystrybucja zgodna z dermatomami, czasem ból szyi,
  • zespół mięśnia nawrotnego obłego (PTS, pronator Teres syndrome) – występujący ucisk raczej w okolicy przedramienia niż nadgarstka, ból pojawiający się częściej w dzień niż w nocy,
  • zapalenie pochewki ścięgna przy reumatoidalnym zapaleniu stawów,
  • odruchowa dystrofia współczulna – cechuje się zmianami zabarwienia skóry, ciepłoty ciała i hiperestezją.

Charakterystyka sportu, jakim jest kolarstwo, zwraca naszą szczególną uwagę na korzeń nerwu ze względu na pozycję głowy, w drugiej kolejności na obszar wlotu klatki piersiowej z uwagi na pozycję kończyn górnych na kierownicy i ostatecznie na wspomniany obszar samego nadgarstka przez ułożenie samych dłoni w czasie jazdy. Ponadto nie można pominąć elementu, jakim jest objętość treningowa, którą narzuca sobie sportowiec. Może okazać się, że parestezje ujawniły się ze względu na zbyt dużą częstotliwość treningową bez wcześniejszej fazy adaptacji i stopniowego wprowadzenia kilometrażu treningowego.

POLECAMY

Przypadek

Pacjent w wieku 33 lat zgłosił się z objawami drętwienia do palca wskazującego i palca trzeciego wraz z dłoniową częścią kciuka pojawiającymi się od kilku tygodni w czasie jazdy na rowerze. Pacjent mówi, że ból okresowo pojawia się także w nocy. Z wywiadu wynika, że od kilku tygodni pacjent zaczął uzupełniać swój trening o ćwiczenia na siłowni.
Wstępne założenia: ucisk na przebiegu nerwu pośrodkowego lub korzenia nerwu odcinka szyjnego.

Badanie

  1. ocena postawy – pacjent z protrakcyjnym ustawieniem głowy i barków, zwiększona kifoza piersiowa, stwierdzone plecy okrągłe;
  2. testy kliniczne – wykonano szereg testów mających za zadanie zdiagnozować miejsce ucisku nerwu pośrodkowego.

Manewr Phalena: utrzymanie przez pacjenta zgniecie nadgarstka w znacznym zgięciu przez 30–60 s (zdj. 1) – wynik dodatni: pojawienie się drętwienia lub mrowienia w promieniowych częściach palców.
 

Zdj. 1. Manewr Phalena


Test żebrowo-obojczykowy (chwyt Geisela): ocena uciskowego pęczka nerwowo-naczyniowego w okolicy żebrowo-obojczykowej (zdj. 2A–B).

  • Wykonanie: chory siedzi z luźno zwisającymi ramionami. Badający wyczuwa tętno na obu tętnicach promieniowych, a następnie obwodzi kończyny pacjenta z jednoczesną rotacją zewnętrzną i odprowadzeniem ku tyłowi barków. Ponownie oceniane zostaje tętno.
  • Interpretacja: osłabienie lub zaburzenie tętna w jednej tętnicy, pojawiające się zmiany na skórze lub wywołanie parestezji są potwierdzeniem ucisku w okolicy żebrowo-obojczykowej.
     

Zdj. 2A–B. Test żebrowo-obojczykowy (chwyt Geisela)


Test Adsona

  • Wykonanie: pacjent znajduje się w pozycji siedzącej. Aby wykonać test Adsona, fizjoterapeuta staje za pacjentem. Chwyta jego ramię w okolicy nadgarstka na tętnicy promieniowej. Następnie terapeuta ustawia kończynę górną pacjenta w rotacji zewnętrznej, lekkim odwiedzeniu i wyproście. W takiej pozycji próbuje wyczuć tętno na tętnicy promieniowej. Gdy już to zrobi, prosi pacjenta, aby wykonał wyprost głowy i zrotował ją w kierunku badanej kończyny górnej. Następnie pacjent wykonuje wdech i utrzymuje go przez chwilę (zdj. 3).
  • Interpretacja: test Adsona jest pozytywny, gdy dochodzi do zaniku lub zniesienia tętna na tętnicy promieniowej.
     
Zdj. 3. Test Adsona


Test forsownego odwiedzenia: wskazuje na zespół mięśnia pochyłego (zdj. 4A–B).

  • Wykonanie: pacjent w pozycji stojącej odwodzi oba ramiona do kąta powyżej 90° i jednocześnie odprowadza je ku tyłowi. Następnie otwiera i zaciska obie ręce w pięści przez ponad 2 minuty.
  • Interpretacja: zlokalizowane w jednej kończynie bóle w okolicy barku i ramion, niedokrwienne zmiany w skórze oraz parestezje wyraźnie świadczą o ucisku nerwów lub naczyń przeważnie spowodowanych zmianami w mięśniach pochyłych (zwłóknienie, przerost).
     

Zdj. 4A–B. Test forsownego odwiedzenia


Test Spurlinga

  • Wykonanie: pacjent znajduje się w pozycji siedzącej z głową zgiętą i zrotowaną w jedną stronę. Badający stoi za pacjentem, układa jedną rękę na jego głowie, a drugą lekko w nią uderza. W przypadku niewystąpienia dolegliwości, test powtarza się przy neutralnej pozycji głowy (odcinek szyjny wyprostowany). Zadanie wykonuje się dla obu stron kręgosłupa oddzielnie. Przykładowo, jeśli pacjent zgłasza dolegliwości po lewej stronie szyi, fizjoterapeuta zgina i rotuje głowę właśnie w tę stronę  (zdj. 5).
     
Zdj. 5. Test Spurlinga:

 

  • Interpretacja: jeżeli test Spurlinga wywołuje nasilenie dolegliwości bólowych, wskazuje to na obecność zespołu bólowego w stawach międzykręgowych oraz na ucisk korzeni nerwowych. Dolegliwości korzeniowe mogą nasilić się przy samym wyproście kręgosłupa szyjnego, ponieważ ruch ten prowadzi do zwężenia o 20–30% otworów międzykręgowych,
  • Badanie palpacyjne: brak zmian w postaci ganglionów w obrębie nadgarstka, guzów czy uszkodzeń. Mięśnie kłębu kciuka prawidłowe (bezproblemowe złączenie kciuka i palca V).

Test ostukiwania (objaw Tinela): ostukiwanie nerwu pośrodkowego od obwodu w górę. U pacjenta uzyskano wynik dodatni, czyli przy ostukiwaniu pojawiło się mrowienie w palcach. Na przebiegu nerwu pośrodkowego odnotowano duże napięcie w okolicy.

  • Badanie palpacyjne:  wykonano palpacje wzdłuż przebiegu nerwu pośrodkowego: po wyjściu z jamy pachowej ze splotu ramiennego nerw pośrodkowy kieruje się przez bruzdę pośrodkową mięśnia dwugłowego, od przodu od tętnicy ramiennej. Od rozcięgna mięśnia dwugłowego ramienia między głowami mięśnia nawrotnego oblego (ramienna i łokciową), kierując się ku nadgarstkowi między zginaczem powierzchownym a głębokim palców. Przechodzi aż do powierzchni słoniowej ręki biegnąc przez kanał nadgarstka od troczka m. zginaczy.

Założona diagnoza

Powyższe testy potwierdzają założoną hipotezę ucisku na przebiegu nerwu pośrodkowego na skutek wdrożonego do planu treningowego treningu siłowego, co wpłynęło na obciążenie struktur w okolicy podobojczykowej i pachowej oraz bolesne opukiwanie samego nerwu pośrodkowego na jego przebiegu w kanale nadgarstka.

Plan terapii

Plan terapii zakładał będzie rozluźnienie tkanek miękkich położonych podobojczykowo oraz na całym jego przebiegu neuromobilizację dla nerwu pośrodkowego, mobilizację odcinka piersiowego wraz ze wzmocnieniem górnej części pleców, pracę nad oddechem torem przeponowym, dokładną analizę pozycji rowerowej oraz analizę samej objętości treningowej, dodanie ćwiczeń domowych dla pacjenta. Dodatkowo proponuje się wdrożenie ćwiczeń wzmacniających core w celu poprawy ogólnej sylwetki pacjenta.

Terapia, część pierwsza – suche igłowanie oraz manualne rozluźnienie tkanek

Terapię zaczynamy od zabiegu suchego igłowania. Wykonujemy tę technikę dla mięśnia piersiowego oraz nawrotnego obłego w celu odbarczenia okolic przebiegu nerwu pośrodkowego. Wykonujemy technikę pionowej oscylacji oraz technikę rotacyjną. Staramy się wywołać lokalny skurcz mięśnia w postaci wyizolowanego drżenia opracowywanej struktury. Zaleca się, aby pomimo kilkunastu nakłuć danego obszaru, pozostawić igłę na 15 minut, wywołując w ten sposób przedłużoną reakcję chemiczną w miejscu zabiegowym, a tym samym lepszy efekt terapii.

Suche igłowanie (technika 1)
Piersiowy większy
(pectrorialis major)
Igłoterapia: w pozycji leżenia tyłem wybieramy igły o grubości 0,25–0,3 mm, a długości 2,5–5 cm. Czasem może okazać się konieczne użycie dłuższych igieł przy mężczyznach o atletycznej budowie. Przed rozpoczęciem zabiegu zastosowane zostały procedury bezpieczeństwa, tzn. miejsca palpacyjnie bolesnych i zgrubiałych obszarów zostały zdezynfekowane, terapeuta posiadał ochronne rękawiczki. Następnie terapeuta chwyta fałd mięśniowy, odciąga go od żeber i prowadzi igłę pod kątem od góry ku dołowi (zdj. 6).
 

Zdj. 6. Suche igłowanie (technika 1)


Suche igłowanie (technika 2)
Mięsień nawrotny obły
(pronator teres): generuje obszar bólowy umiejscowiony lokalnie lub w okolicy nadgarstka i kciuka po stronie dłoniowej.
Igłoterapia (zdj. 7): w pozycji leżenia tyłem wybieramy igły o grubości 0,25 mm, a długości 2,5–3 cm. Zginamy staw łokciowy pacjenta, przedramię ustawione w supinacji, oparte stabilnie. Nakłucie wykonuje się pod kątem od strony promieniowej, w kierunku kości łokciowej oraz podchylonej igły, a na dłoniowej powierzchni przedramienia, w stronę nadkłykcia przyśrodkowego. Bezwzględnie należy pamiętać o utrzymaniu odległości ok. 2 cm od nadkłykcia przyśrodkowego, przez co zmniejszymy ryzyko podrażnienia nerwu pośrodkowego lub łokciowego.
 

Zdj. 7. Suche igłowanie (technika 2)


Po wykonaniu suchego igłowania wprowadzamy wstępne rozgrzanie tkanek technikami manualnymi oraz terapią powięziową, wykorzystujemy tutaj także elementy terapii narzędziowej IASTM – czyli Instrument Assisted Soft Tissue Manipulation (tłum. manipulacje tkanek miękkich przeprowadzane z wykorzystaniem narzędzi). Za pomocą końcówki narzędzia ze stali nierdzewnej wykonujemy masaż poprzeczny, rejonu przebiegu nerwu pośrodkowego w celu jego obarczenia.
W wyniku tego postępowania obszar rozluźnia się, zwiększa się jego elastyczność, znosimy nieprawidłowe napięcia tkanek miękkich dookoła nerwu oraz możemy likwidować powstałe zrosty.
Dzięki technikom narzędziowym uzyskujemy:

  • redukcję dolegliwości bólowych,
  • poprawę płynności ruchu,
  • odzyskanie prawidłowej ruchomości stawowej,
  • przywrócenie prawidłowych ślizgów pomiędzy tkankami,
  • odzyskanie prawidłowych relacji mięśniowo-powięziowych.

Terapię narzędziową szczególnie warto stosować przy:

  • tendinopatiach,
  • stanach zapalnych torebki stawowej,
  • uwięźnięciu nerwu,
  • rozpracowywaniu blizn,
  • zgrubieniach w obrębie mięśni i powięzi,
  • opracowywaniu punktów spustowych,
  • opracowywaniu punktów maksymalnie bolesnych,
  • stanach przeciążeniowych więzadeł.

Taki rodzaj terapii stymuluje proliferację fibroblastów (proliferacja – zdolność namnażania komórek przez organizmy), a to z kolei bardzo ważna cecha przy zaburzeniach mięśniowo-powięziowych.
W tej części można wykorzystać silikonowe bańki oraz techniki roztrząsania powięzi względem innych tkanek w miejscach o najsłabszym przesuwie.

Mięsień piersiowy
Mięsień o trójkątnym kształcie położony na górnej, przedniej części klatki piersiowej. Dzieli się na trzy aktony i ze względu na powierzchowne ułożenie nie sprawia problemów w badaniu palpacyjnym. Część górna przyczepia się do mostkowej części obojczyka, część środkowa do obojczyka oraz chrząstek żeber od pierwszego do szóstego, a dolna do pochewki mięśnia prostego brzucha. Końcowy przyczep to guzek większy kości ramiennej. Położony pod nim mięsień piersiowy mniejszy ma swój przyczep końcowy na wyrostku kruczym łopatki. Obie te struktury ze względu na swoje położenie, przy zaniedbaniu zakresu ruchomości oraz odpowiedniej równowagi mięśniowej w obręczy barkowej, skrócone mogą prowadzić do protrakcyjnego ustawienia głowy kości ramiennej.

  • Technika 1: chwytem szczypcowym utrzymujemy okolice przyczepu końcowego mięśnia piersiowego większego, a następnie wykonujemy delikatne roztrząsania tkanki w celu uzyskania jej wstępnego rozluźnienia (zdj. 8).

     
    Zdj. 8.

     
  • Technika 2: chwytem szczypcowym utrzymujemy okolice przyczepu końcowego mięśnia piersiowego większego, a następnie wykonujemy biernie ruch wyprostu kończyny górnej pacjenta. Po wykonaniu pełnego wyprostu, rozluźniamy chwyt, a następnie wracamy do pozycji początkowej. Tak wykonany masaż funkcjonalny powtarzamy przez 2–3 minuty  (zdj. 9).
     
    Zdj. 9.
  • Technika 3: manualne rozpracowanie poszczególnych aktonów i włókien mięśnia piersiowego w jego pełnym rozciągnięciu. W pozycji wyprostu ramienia za głową wykonujemy płaskie ruchy rozcierania włókien mięśnia piersiowego przez około 5 minut. Technikę można powtórzyć na opuszczonym do początkowej pozycji ramieniu. Dodatkowo świetnie sprawdzą się tutaj techniki narzędziowe, przesuwne, gdzie szybkimi posuwistymi ruchami uwalniamy tkankę podskórną i powięź  (zdj. 10).
     
    Zdj. 10.

Terapia, część druga – nauka oddechu torem przeponowym

Ze względu na duże powiązanie ustawienia przepony i jej wpływu na cały system obręczy barkowej, w rehabilitacji pacjentów zawsze poświęcam chwilę na ocenę oraz pracę nad oddechem torem przeponowym oraz poprawne tworzenie ciśnienia w jamie brzusznej IAP.

Manualne sposoby rozluźnienia przepony

  • Pacjent leży tyłem, terapeuta stoi na wysokości bioder chorego, twarzą zwrócony w stronę jego głowy. Terapeuta kładzie swoje ręce na środkowych i dolnych partiach klatki piersiowej, ustawiając palce wzdłuż trzonów żeber. Następnie, wraz z wydechem pacjenta, umieszcza palce w zagłębieniu pod żebrami. Na ...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy