Dołącz do czytelników
Brak wyników

Case study numeru

21 kwietnia 2021

NR 125 (Kwiecień 2021)

Pierwszy rok po udarze krwotocznym w przebiegu glomerulopatii rodzinnej (zespół Alporta) u młodej osoby – analiza przypadku
The first year after hemorrhagic stroke in the course of glomerulopathy (Alport syndrome) of a young person – case analysis

0 218

Pacjent, którego dotyczy analiza, to mężczyzna (35 lat) po obustronnej nefrektomii nerek własnych z powodu zmian wstecznych (przewlekła niewydolność nerek własnych w przebiegu przewlekłego kłębuszkowego zapalenia), po dwukrotnym przeszczepie (w 2010 i 2015 r.) i dwukrotnym odrzuceniu nerek przeszczepionych. Od lat ma zdiagnozowany zespół Alporta. Był i jest leczony na nadciśnienie, które jest jedną z możliwych przyczyn udaru krwotocznego, którego pacjent doznał. Analizie poddano proces usprawniania pacjenta w pierwszym roku po udarze.

In Alport syndrome, there are some damages including kidney. One of the possible reasons of the hemorrhagic stroke in the case of the patient (a 35-year old man using treatment of renal replacement dialysis from years) was hypertension. The process of improvement of the patient in the first year after a stroke was submitted for analysis. Short-term goals were achieved. To gain all long-term goals further improvement, especially comprehensive is necessary.

POLECAMY

 

W zespole Alporta uszkodzeniu ulegają m.in. nerki. Jedną z możliwych przyczyn udaru krwotocznego u pacjenta (mężczyzna, 35 lat, od lat korzystający z leczenia nerkozastępczego dializą) było nadciśnienie. Analizie poddano proces usprawniania pacjenta w pierwszym roku po udarze. Cele krótkoterminowe zostały osiągnięte. Aby osiągnąć wszystkie cele długoterminowe, konieczne jest dalsze usprawnianie, najlepiej kompleksowe.

Wstęp

Udar krwotoczny to diagnoza, jaką co roku w Polsce słyszy 60 000 osób (według Fundacji Udaru Mózgu). Jeśli incydent dokonuje się przed 50. rokiem życia, zwiększa statystyki dotyczące osób młodych [1, 2]. Zespół Alporta to genetyczna choroba należąca do glomerulopatii rodzinnych, w której uszkodzeniu ulegają nerki, słuch i wzrok [3]. 

Cel pracy 

Próba analizy przebiegu usprawniania w trakcie pierwszego roku po udarze u osoby młodej, obarczonej chorobą genetyczną. Za cel przyjęto przeanalizowanie szybkości i etapowości następujących zmian. Analiza zostanie przeprowadzona na podstawie dokumentacji szpitalnej (pierwsze 10 tygodni po udarze) i dokumentacji autorów (okres do roku po udarze). Za cel przyjmuje się zweryfikowanie konieczności wczesnego, ciągłego, systematycznego i wielodyscyplinarnego wspierania pacjenta neurologicznego.

Opis przypadku

Pacjent, którego dotyczy analiza, to mężczyzna (35 lat) po obustronnej nefrektomii nerek własnych z powodu zmian wstecznych (przewlekła niewydolność nerek własnych w przebiegu przewlekłego kłębuszkowego zapalenia), po dwukrotnym przeszczepie (w 2010 i 2015 r.) i dwukrotnym odrzuceniu nerek przeszczepionych. Korzystał i nadal korzysta z leczenia nerkozastępczego hemodializą, aktualnie oczekuje na trzeci przeszczep. Był i jest leczony na nadciśnienie. Niewydolność serca na poziomie EF 35–40%. Mając od lat zdiagnozowany zespół Alporta, doznał udaru krwotocznego.

Pierwszymi objawami dokonującego się udaru krwotocznego były bóle głowy, które zaistniały w trakcie prowadzenia auta. Pacjent trafił na SOR, w momencie przyjęcia miał ciśnienie 219/123 mmHg. Postawiono rozpoznanie udaru krwotocznego lewej półkuli mózgu z przebiciem do układu komorowego. Krwawienie nastąpiło do płata czołowego, ciemieniowego i skroniowego (68 × 26 × 48 mm) i wystąpił obrzęk hipodensyjny ok. 8 mm. Obrzęk lewej półkuli mózgu, linia pośrodkowa przesunięta o 5 mm, komora boczna lewa uciśnięta. Nie zakwalifikowano pacjenta do leczenia operacyjnego. 

Incydent naczyniowy był pierwszym w życiu pacjenta. Jednak w badaniu TK głowy przy przyjęciu zaobserwowano w prawej półkuli mózgu obszar malacyjny wypełniony płynem mózgowo-rdzeniowym (podejrzenie w przeszłości udaru, krwiaka, urazu). 

We wrześniu 2019 r. w kontrolnym badaniu TK zaobserwowano rozległy, hipodensyjny obszar (blizna glejowa) w obrębie struktur głębokich lewej półkuli mózgu – stan po resorpcji krwiaka śródmózgowego. Zaznaczone zaniki korowo-podkorowe. Układ komorowy symetryczny. Potwierdzono obecność w strukturach głębokich prawej półkuli przewlekłych, naczyniopochodnych zmian ogniskowych.

Na oddziale udarowym pacjent przebywał przez trzy tygodnie, następnie został przeniesiony na trzy tygodnie na oddział rehabilitacji, kolejny tydzień spędził na oddziale nefrologicznym (z powodu problemów z ustabilizowaniem ciśnienia) i kolejne prawie trzy tygodnie na oddziale rehabilitacyjnym. 24 lipca 2019 r. dokonał się udar, a 26 września wypisano pacjenta do domu. Prywatną fizjoterapię w warunkach domowych rozpoczęto 11 października 2019 r. i trwa, z przerwą od połowy marca do połowy kwietnia 2020 r. – z powodu epidemii. Fizjoterapię domową refundowaną przez NFZ i pracę z psychologiem rozpoczęto w listopadzie 2019 r.

Zastosowany program terapii

W trakcie pierwszego roku od udaru pacjent przebywał na różnych oddziałach. Przebieg procesu leczenia na każdym z nich przedstawia tabela 1.

Tabela 1. Przebieg procesu usprawniania na oddziałach szpitalnych

Oddział Udarowy  Rehabilitacji 
neurologicznej 
Nefrologiczny Rehabilitacji 
neurologicznej

Leczenie

Trzy tygodnie Trzy tygodnie  Tydzień  Trzy tygodnie

Farmakoterapia

+ + + +
Leczenie usprawniające tlenoterapia bierna, ćwiczenia bierne KKP, ćwiczenia bierne 
i wspomagane KKL, 
pozycje ułożeniowe, pionizacja na łóżku

kinezyterapia indywidualna, terapia zajęciowa, 
terapia neurologopedyczna  

kinezyterapia indywidualna, terapia zajęciowa, terapia neurologopedyczna

Profilaktyka przeciwodleżynowa

+ + + +
Leczenie żywieniowe najpierw zgłębnik 
nosowo-gardłowy, 
następnie PEG  
nadal PEG  żywienie i leki drogą doustną żywienie 
(dieta lekkostrawna) 
i nutridrinki

Od wyjścia ze szpitala pacjent korzystał z rehabilitacji tylko w warunkach domowych, nie korzystał z zabiegów w przychodni czy sanatorium. Było to spowodowane najpierw trudnością z lokomocją (pacjent mieszka na piętrze, samodzielnie nie pokonywał schodów – pacjent był znoszony i wnoszony po schodach, siedząc w wózku), tym, że pacjent trzy razy w tygodniu korzysta z dializ (dojazd do Grudziądza), a wreszcie brakiem zgody lekarza na korzystanie z fizjoterapii w większej grupie z powodu obawy przed zakażeniem koronawirusem (pacjent oczekuje na przeszczep nerki). 

Zabiegi fizjoterapeutyczne były prowadzone przez dwie fizjoterapeutki. Praca opierała się na wykorzystaniu metod PNF, Bobath dla dorosłych, kinesiotapingu, terapii manualnej (według Kaltenborna–Evjentha), neurodynamiki. Rozpoczęcie współpracy opierało się na badaniu fizjoterapeutycznym i wytyczeniu sobie krótkoterminowych celów (próba nauki siedzenia bez podporu pleców, m.in. na toalecie, wydłużenie czasu pozostawania w pozycji siedzącej, próba samodzielnego przesiadania się na wózek). Komunikacja z pacjentem była utrudniona z powodu znacznej afazji – wykorzystywano niewerbalne elementy komunikacji (gesty), ale potrzebna była też pomoc partnerki w zrozumieniu pacjenta. W rozmowie zaznaczono także cele długoterminowe (próba pionizacji czynnej i nauka chodu, chodzenie po schodach, powrót do prowadzenia auta, powrót do pracy – kierowca zawodowy). Zgodnie z oczekiwaniami cele długoterminowe stanowiły mglistą, ale motywację do pracy nad celami krótkoterminowymi. 

 

Przebieg współpracy był bardzo zmienny i warunkowany stanem pacjenta. Z reguły pracowano dwa razy w tygodniu, a czasami (gdy dodatkowo dochodziły sesje fizjoterapii domowej z NFZ – odbyły się trzy sesje po 10 spotkań) cztery razy w tygodniu lub dwa razy w tygodniu po dwa spotkania dziennie. Współpraca finansowana z NFZ (zgodnie z przysługującymi wizytami domowymi) zakończyła się dokładnie rok po udarze. 

Taka intensywność nie generowała zmęczenia pacjenta i nie kolidowała z planowanymi dializami. Warto zauważyć, że poza jednym dniem (ok. dwóch tygodni po rozpoczęciu współpracy) wyraźnego deklarowanego zniechęcenia i braku motywacji nie zaobserwowano żadnej innej odmowy współpracy. Praca wymagała częstego motywowania i zachęcania do realizacji procesu ćwiczeń.

Przebieg spotkań był ściśle uzależniony od samopoczucia pacjenta (na co wyraźnie wpływał stan przed dializą lub po niej). Pacjent często deklarował dolegliwości prawej strony ciała, odczucie mrowienia, ból. Od pierwszych wizyt praca odbywała się w możliwie wysokich pozycjach – najpierw głównie leżąca i siedząca, następnie siedząca, a dalej też stojąca. Praca odbywała się najpierw na łóżku z materacem przeciwodleżynowym, a następnie na krześle/ kanapie. Tak szybko, jak to tylko było możliwe, rozpoczęto torowanie chodu. Na początku korzystano z asekuracji fizjoterapeuty, a także partnerki. Zajęcia realizowano w mieszkaniu, w holu, na schodach i na dworze. 

Spotkania z psychologiem odbywały się w ramach projektu, miało miejsce kilka spotkań w warunkach domowych – z pacjentem, z partnerką i z obydwojgiem. Ich celem była próba wskazania możliwości rozwiązania trudności poznawczych, codziennych, motywacyjnych z wykorzystaniem dostępnych narzędzi – testów diagnostycznych wskazujących na uszkodzenie mózgu, materiałów dostarczonych przez psychologa, aplikacji w telefonie, rozmowy. Wydawała się zasadna współpraca także z rodziną pacjenta z powodu znacznego przeorganizowania ich codzienności w wyniku choroby. Pewną komplikację stanowił opór pacjenta do wykonywania zadań pozornie łatwych, ale z racji zaburzeń poznawczych występujących po udarze generujących trudność często nie do rozwiązania. Pacjent miał duży opór w pracy z psychologiem. Trudność pracy polegała na prowadzeniu terapii w warunkach domowych, gdyż mógł czuć dyskomfort wynikający z braku wystarczającej dyskrecji. Współpraca z psychologiem nie została podjęta na dłuższy czas. 

Celem pacjenta był powrót do pracy zawodowej. Pacjent nie potrafił wyznaczyć celów prowadzących do celu głównego, w konsekwencji nie widział sensu współpracy. 

Z powodu bardzo ciężkiego stanu pacjenta nie dysponuje się zdjęciami z pierwszych dni po udarze. Zdjęcia 1–8 przedstawiają niektóre z ćwiczonych funkcji, elementy pracy podczas procesu usprawniania, a także osiągane rezultaty w chronologii czasowej.

Wyniki

Przy przyjęciu na oddział udarowy bezpośrednio po incydencie w dokumentacji: GCS 11 pkt, ICH Score 2 pkt, mutyzm, niedowidzenie połowicze prawostronne, porażenie kończyn prawych (pacjent wykonywał proste polecenia), dysfagia (najpierw zgłębnik nosowo-żołądkowy, a następnie PEG). Po trzech tygodniach na oddziale udarowym w wypisie: chory leżący, zależny całkowicie, proste polecenia popiera gestem, nie odpowiada na pytania, niedowidzenie połowicze prawostronne, porażenie kończyny górnej prawej, ślad ruchu w kończynie dolnej prawej. W skali mRS 5 pkt (bardzo ciężki stopień inwalidztwa, pacjent całkowicie zależny od otoczenia, konieczna stała pomoc osoby drugiej), NIHSS 18 pkt (umiarkowany ciężki udar).

W dokumentacji z oddziału rehabilitacji neurologicznej zaznaczono zmianę w skali NIHSS przy przyjęciu 18 pkt, a przy wypisie 11 pkt (umiarkowany udar). W skali Barthel przy przyjęciu 0 pkt, a przy wypisie 1 pkt. Pacjent tolerował pozycję siedzącą w wózku do 25 min. Plegia prawych kończyn utrzymywała się, rozumiał proste polecenia, dyskurs komunikacyjny możliwy w części do prowadzenia.

Przy drugim pobycie na oddziale rehabilitacji neurologicznej zauważono progres w napięciu artykulatorów, poprawę kinestezji i praksji. W dokumentacji przy przyjęciu w skali Barthel 2 pkt, przy wypisie 4 pkt. W skali NIHSS przy przyjęciu i przy wypisie 12 pkt. W wypisie informacja o braku istotnej poprawy funkcjonalnej – plegia prawych kończyn, stabilizowany jest tułów podczas siadu bez podparcia (ta informacja nie znalazła potwierdzenia w warunkach domowych), potrzebna jest częściowa pomoc podczas zmiany pozycji. Pacjent pionizowany był przez mniej więcej 10 min w pionizatorze dynamicznym Balance Trainer. Uzyskano chód przy poręczy z czynną asekuracją jednej osoby (konieczne przestawianie PKD) na dystansie kilku metrów. 

Pracując w warunkach domowych na zaplanowanych celach, osiągano różne funkcje bardzo stopniowo, ale w tempie satysfakcjonującym. Osiągane umiejętności i ich tempo nie satysfakcjonowały do końca pacjenta. Konkretne osiągane funkcje i moment ich osiągania przedstawia tabela 2. Krótka współpraca z psychologiem nie przyniosła oczekiwanych rezultatów. Być może warunki domowe nie były najlepszymi do współpracy. Wydaje się, że osobowość pacjenta nie zmieniła się w wyniku udaru, ale oczekiwania pacjenta dotyczyły głównie strony fizycznej, a nie upatrywał on celu w poprawie funkcjonowania na podłożu intelektualnym i emocjonalnym. Wydaje się, że wysoki poziom komunikacji werbalnej i niewerbalnej nigdy nie był preferowany przez pacjenta. Poudarowa depresyjność pacjenta, bardzo elastyczne otoczenie (być może za bardzo wyręczające), nie za wysoki poziom funkcjonowania pacjenta przed udarem spowodowały brak zasadności i możliwości kontynuowania współpracy z psychologiem. Pacjent miał trudność z wyznaczeniem celów długo- i krótkoterminowych. Celem głównym było podjęcie pracy. Pacjent nie był zainteresowany podjęciem współpracy z psychologiem i realizacją celów pośrednich. Problem mógł leżeć również w kwestii dyskrecji. Zajęcia odbywały się w środowisku domowym. Zarówno córka, jak i partnerka były obecne, co mogło powodować dyskomfort pacjenta. 

Tabela 2. Etapy usprawniania w warunkach domowych

Czas od udaru

Funkcja

Pierwszy i drugi miesiąc pobytu w szpitalu

Dwa miesiące siedzenie bez podporu pleców – niestabilne
Trzy miesiące próba kroków z asekuracją dwóch osób – konieczna znaczna pomoc przy stabilizacji prawej strony ciała
pionizacja z wózka przy parapecie – konieczna pomoc przy stabilizacji prawej strony ciała
Trzy miesiące i tydzień czynny, śladowy ruch PKG
Trzy miesiące 
i półtora tygodnia  
pacjent sam siedzi na WC, z pomocą korzysta z prysznica w domu – wejście wymagało pomocy osoby drugiej 
nieskoordynowane, ale odbijanie balonu prawą ręką
z pomocą dwóch osób uzyskano chód do drugiego pokoju i z powrotem – konieczna znaczna pomoc przy stabilizacji 
prawej strony
Trzy miesiące 
i dwa tygodnie
pionizacja z podporem o wózek – LKG czynnie, PKG biernie
pojedyncze kroki przy wózku...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy