POLICE protokół postępowania pourazowego

Grono osób zainteresowanych i partycypujących w różnych formach aktywności ruchowej zarówno tej sportowej na poziomie amatorskim i profesjonalnym, jak i rekreacyjnej, rekonwalescencyjnej, prewencyjnej i profilaktycznej, bazujących na tradycyjnych, jak również nowoczesnych, w tym coraz bardziej ekstremalnych formach ruchu, w ostatnich latach znacznie się poszerzyło i tendencja ta ma charakter rosnący. W związku z tym dynamicznie zaczęła się w ramach fizjoterapii rozwijać dziedzina diagnostyki funkcjonalnej opartej na systemach oceny narządu ruchu, mająca na celu prognozowanie ryzyka doznania urazu, upadku czy zaistnienia innego niekorzystnego zjawiska wynikającego z uprawiania aktywności fizycznej. Pomimo zastosowania wielu doskonałych rozwiązań nie można zapobiec wszystkim wypadkom i całkowicie wykluczyć kontuzji i urazów aparatu ruchu nabywanych podczas aktywności ruchowej, w związku z czym sprawą istotną i niezbędną w fizjoterapii sportowej i szerzej w fizjoterapii staje się wypracowanie i wytyczenie prawidłowej drogi postępowania w chwili, kiedy już dojdzie do urazu.

Sport na poziomie zarówno zawodowym, jak i amatorskim, mimo usilnych działań prewencyjnych i profilaktycznych generuje coraz to większą liczbę uszkodzeń aparatu ruchu. Wskazuje się na kilka lub nawet kilkanaście przyczyn prowadzących do zaistnienia uszkodzenia podczas aktywności sportowej. Jako najistotniejsze najczęściej wymienia się:

• brak odpowiedniego przygotowania organizmu do danego rodzaju wysiłku zarówno w wymiarze ogólnym – podejmowanie zbyt dużych aktywności, obciążeń, jak i w wymiarze jednostkowym – np. brak rozgrzewki lub nieprawidłowa rozgrzewka,
• brak prawidłowych wzorców ruchowych (zaniedbania treningowe),
• ekstremalizacja sportu, w tym również w znaczeniu kontuzjogenności, zarówno w odniesieniu do rodzaju dyscypliny, powstawania i upowszechniania się nowych dyscyplin, jak i eskalowania poziomu trudności poszczególnych elementów technicznych, wydolnościowych czy siłowych w aktywnościach już znanych,
• stałe podnoszenie poziomu sportowego,
• niedostateczna regeneracja, marginalizowanie odnowy biologicznej czy działań fizjoterapeutycznych związanych z uprawianiem sportu,
• niedostateczna kwalifikacja do uprawiania sportu,
• splot niekorzystnych zdarzeń.

O ile, w przypadku sportu profesjonalnego, można przyjąć, że sport to zawód, a tym samym ryzyko doznania urazu powinno być wkalkulowane w życie zawodowego sportowca, to nie jest to już tak oczywiste w przypadku amatora czy też pacjenta. Jak powinien postępować w takim przypadku fizjoterapeuta, co może zrobić pacjent? Czy istnieje jakiś ustandaryzowany schemat, który powinien obowiązywać w pierwszych dniach po urazie? Schemat, który pozwala działać leczniczo, a jednocześnie w miarę możliwości i adekwatnie do rodzaju urazu pozwolić na zachowanie możliwie najbardziej kompletnych, szeroko rozumianych możliwości ruchowych. 

Gabe Mirkin w 1978 r. wprowadził powszechnie znany protokół postępowania RICE (R – rest, I – ice, C – compression, E – elevation), który na przestrzeni lat ewoluował w PRICE czy też mniej znane MEAT, HI-RICE bazujące jednak w dużym stopniu na tym samym schemacie postępowania. 

Istotne zmiany miały miejsce w momencie, gdy we wrześniu 2011 r. na łamach „British Journal of Sports Medicine” ukazała się pierwsza publikacja autorstwa Chrisa Bleakleya, Philipa Glasgowa oraz Domhnalla MacAuleya o konieczności zamiany sposobu postępowania PRICE na POLICE pod znamiennym tytułem PRICE needs updating, should we call the POLICE?. Zaproponowana zmiana nie jest kosmetyczna, daje raczej podstawy, a co więcej – zmusza do tego, aby na bazie tego protokołu już od pierwszych dni po urazie zaprojektować optymalny program strategii postępowania, opierając się na dozowaniu optymalnych obciążeń, które pozwolą utrzymać pamięć ruchową w obrębie uszkodzonego stawu czy struktury.

Analiza protokołu POLICE jako akronimu Protection, Optimal Loading, Ice, Compression, Elevation zwraca uwagę na konieczność wdrażania OL, czyli optymalnych obciążeń, a pozostałe: P – protekcja, I – chłodzenie, C – kompresja, E – elewacja, służą głównie temu, aby stworzyć dogodne warunki dla dozowania progresywnie dawkowanych ćwiczeń, a raczej kwalifikowanej kinezyterapii.

P  – Prawidłowa diagnoza i zabezpieczenie ortopedyczne urazu, coraz częściej funkcjonalne, stanowią podstawę, dzięki której można ustalić, zastosowanie jakich ćwiczeń na danym etapie będzie najbardziej odpowiednie. Trafnym wyborem do stabilizacji funkcjonalnej wydaje się zastosowanie różnych form tapingu, w tym również tapingu sztywnego, który wykazuje właściwości stabilizujące oraz ograniczające zakres ruchu w danym stawie, nie pozwalając na obciążenia uszkodzonej struktury. Form i możliwości odciążania lub zabezpieczania czy protekcji uszkodzonej tkanki albo danej struktury jest kilka. Zdjęcia 1–4 przedstawiają przykładowe zastosowanie tapingu sztywnego w urazie stawu kolanowego. 

OL – Optymalne obciążanie można rozpocząć wyłącznie wtedy, gdy terapeuta zapoznał się dokładnie z mechanizmem uszkodzenia i ma pełną wiedzę na temat samego urazu, jak i specyfiki aktywności ruchowej, z którą pacjent lub zawodnik będzie musiał się zmierzyć. Warto dodać, że w trakcie terapii nie chodzi o kształtowanie takich cech motorycznych czy też parametrów ruchu, jak siła czy szybkość, ale o to, że już w początkowej fazie można trenować propriocepcję, ekonomię ruchu czy w sposób manualny obciążać bliznę, co będzie prowadzić do poprawy jej elastyczności. W każdym przypadku granicę działań terapeutycznych zawsze stanowią pojawiające się u pacjenta doznania bólowe. Zdjęcia 5–7 prezentują przykładowe ćwiczenia w pierwszych dniach po urazie stawu kolanowego. 

I – W przypadku protokołu POLICE istotne jest, by określenia I – ice (lód) nie traktować dosłownie. Biologiczny wpływ zimna na organizm jest uzależniony od ilości energii, jaką organizm traci, przekazując ciepło, oraz od szybkości wymiany cieplnej między chłodziwem a organizmem. Należy wybierać chłodziwa doprowadzające do obniżenia metabolizmu w wyniku zmniejszenia przepływu krwi przez ochłodzone tkanki. Minimalizuje się, za pomocą obniżenia temperatury, brak lub ograniczenie możliwości przetransportowania tlenu przez uszkodzone naczynia krwionośne do zdrowych tkanek otaczających miejsce urazu, zmniejszając w ten sposób ich wtórne uszkodzenie w wyniku hipoksji. Dodatkowo zmniejszenie metabolizmu tkanki skutecznie obniża aktywność czynników stanu zapalnego, a tym samym działa przeciwbólowo. Błędne zatem wydaje się stosowanie w pierwszych dniach po urazie chłodziw o temperaturach skrajnie ujemnych doprowadzających w efekcie (z reguły w fazie pozabiegowej) do wzrostu metabolizmu. W przypadku zastosowania chłodzenia za pomocą lodu, w czasie dłuższym niż 8 min według Meeusena i Lievensa dochodzi do wzrostu przepuszczalności układu naczyń limfatycznych, co bezpośrednio przekłada się na wzrost obrzmienia.

Jakie zatem chłodziwa mogą mieć zastosowanie w protokole POLICE? Takie, które w sposób długotrwały są w stanie utrzymać odpowiednio niską, ale zawsze dodatnią temperaturę wpływającą na obniżenie temperatury tkanki, co daje gwarancję obniżenia metabolizmu. 

Fakt, że zastosowanie tych chłodziw nie doprowadzi do obniżenia temperatury tkanki poniżej 18°C, pozwala jednocześnie na wyeliminowanie zjawiska zwiększenia przepuszczalności naczyń limfatycznych, przekładające się na zwiększenie obrzęku, występujące przy obniżeniu tem...