Postępowanie fizjoterapeutyczne po podaniu fibryny bogatopłytkowej w leczeniu łokcia golfisty

Terapia komórkami macierzystymi (np. komórkami macierzystymi CD 34+) 

Komórki macierzyste posiadają specyficzną zdolność „naprawiania” uszkodzeń powstałych w różnych tkankach. Komórki macierzyste są pobierane od pacjenta przed zabiegiem, a następnie podawane bezpośrednio w miejsce urazu lub miejsce chorobowo zmienione. Kompleksową terapię dopełnia wystandaryzowana fizjoterapia. 

Komórkami macierzystymi, np. CD 34+, można leczyć m.in.:

• urazy mięśni,
• urazy więzadeł,
• objawy dystrofii mięśniowej,
• schorzenia stawów, np. kolanowych, biodrowych, skokowych,
• urazy stawu barkowego i łokciowego,
• brak zrostu po złamaniach (stawy rzekome).

 

Ten rodzaj terapii w dużej mierze powoduje:

• regenerację uszkodzonych mięśni,
• regenerację uszkodzonych stawów,
• odtworzenie powierzchni stawowych,
• zmniejszenie bólu,
• zwiększenie zakresu ruchu zwyrodniałych stawów,
• wzrost komfortu życia,
• zmianę postawy ciała,
• zwiększenie codziennej aktywności,
• w przypadku zmian zwyrodnieniowych stawów terapia niejednokrotnie stanowi alternatywę dla protez np. stawu kolanowego lub biodrowego.

 

Terapia osoczem bogatopłytkowym (PRP)

Polega na podaniu pacjentowi (w formie iniekcji do miejsca zmienionego chorobowo) jego własnego osocza. Do organizmu wprowadzane jest osocze z wcześniej pobranej krwi pacjenta. Po podaniu osocza bogatopłytkowego płytki krwi bardzo szybko uwalniają duże stężenia czynników wzrostu, rozpoczynając proces regeneracji tkanek, komórek i naczyń, silnie stymulując odnowę biologiczną. Osocze bogatopłytkowe jest to frakcja osocza, w której znajduje się skoncentrowana ilość płytek krwi. W tak skoncentrowanych płytkach krwi znajduje się wyższe stężenie płytkopochodnych czynników wzrostu, które uczestniczą w procesach regeneracyjnych. Osocze bogatopłytkowe może zawierać od dwóch do dziewięciu razy więcej płytek w jednostce objętości niż krew fizjologiczna. 

Osoczem bogatopłytkowym można leczyć m.in.:

• chorobę zwyrodnieniową stawów,
• kontuzje, np. uszkodzenia ścięgien, więzadeł, stawów,
• kontuzje mięśni,
• łokieć tenisisty/golfisty,
• kolano skoczka/biegacza,
• uszkodzenia chrząstki stawowej,
• uszkodzenia więzadeł krzyżowych,
• uszkodzenia łąkotek,
• uszkodzenia stożka rotatorów,
• zapalenia i uszkodzenia ścięgna Achillesa,
• złamania i braki zrostu po złamaniach,
• opóźniony zrost kostny,
• urazy i zmiany przeciążeniowe,
• urazy sportowe,
• trudno gojące się rany, owrzodzenia.

 

Korzyści płynące z tego rodzaju terapii to:

• znacząca redukcja bólu,
• zwiększenie zakresu ruchu,
• odbudowa tkanki chrzęstnej i kostnej,
• przyspieszona regeneracja i poprawa funkcji mięśni, ścięgien, więzadeł,
• przyspieszony proces gojenia się ran,
• poprawa jakości i komfortu życia oraz funkcjonowania na co dzień,
• umożliwienie odsunięcia w czasie lub uniknięcia operacji.

 

O liczbie zabiegów tworzących indywidualny plan leczenia decyduje lekarz ortopeda prowadzący danego pacjenta. Zalecane jest wykonanie minimum trzech zabiegów. 

Istnieje kilka przeciwwskazań do zabiegu osoczem bogatopłytkowym. To m.in.:

• zażywanie aspiryny i innych leków przeciwbólowych (także leków niesteroidowych),
• choroby krwi: zespoły dysfunkcji płytek, krytyczna małopłytkowość, niedobór fibrynogenu, niestabilność hemodynamiczna, posocznica,
• nowotwory, w tym białaczki, szpiczaki (pacjent może być zakwalifikowany do zabiegu, jeśli minęło co najmniej pięć lat od zakończenia leczenia),
• ciąża i laktacja,
• leczenie antykoagulantami,
• schorzenia wątroby: ostre zapalenie lub marskość wątroby,
• ostre stany chorób z autoimmunoagresji.

 

Terapia Orthokine

Jest to w pełni autologiczna, bezpieczna i poparta badaniami klinicznymi forma leczenia często stosowana np. w ortopedii. Polega na podaniu pacjentowi (w formie iniekcji dostawowej) jego własnych namnożonych, skoncentrowanych białek przeciwzapalnych wytworzonych z krwi od niego pobranej. Do organizmu wprowadzane są białka pochodzące z własnej krwi pacjenta. Podczas iniekcji nie wprowadza się do organizmu żadnych obcych substancji. Terapia Orthokine interweniuje przyczynowo w procesy biologiczne w stawach, mięśniach i kręgosłupie. Korzystne białka sygnałowe (cytokiny i czynniki wzrostu) są wstrzykiwane jako część serum Orthokine. Skutecznie docierają do miejsca stanu zapalnego i bólu. Terapia Orthokine przywraca naturalną równowagę cytokin, powstrzymując stan zapalny i postępujące niszczenie tkanek.

Ten rodzaj terapii stosuje się m.in. w:

• bólach stawów,
• w chorobie zwyrodnieniowej stawów,
• bólach kręgosłupa, np. odcinka lędźwiowego,
• po operacjach, np. rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego,
• po urazach u sportowców.

 

Korzyści płynące z tego rodzaju terapii to:

• redukcja bólu,
• poprawa biomechaniki stawowej,
• odbudowa tkanek, np. tkanki kostnej,
• poprawa jakości życia,
• poprawa funkcjonalności, np. tkanki mięśniowej.

 

Terapia fibryną bogatopłytkową

Polega na podaniu pacjentowi (w formie iniekcji do miejsca zmienionego chorobowo) jego własnej fibryny, tzn. białka wytrącającego się z osocza krwi. Do organizmu wprowadzana jest fibryna z wcześniej pobranej krwi pacjenta – bez żadnych obcych substancji (antykoagulantów czy aktywatorów). Fibryna bogatopłytkowa ma trójwymiarową strukturę. Znajdują się w niej nieaktywowane, funkcjonalne, nienaruszone płytki krwi w wysokim stężeniu oraz krwinki białe i komórki macierzyste. Po podaniu fibryny składniki te powoli się uwalniają, rozpoczynając proces regeneracji.

Ten rodzaj terapii stosuje się m.in. w:

• chorobie zwyrodnieniowej, np. stawu kolanowego lub biodrowego,
• kontuzjach sportowych, np. mięśni, więzadeł,
• ubytkach chrząstki stawowej,
• stanach zapalnych,
• skomplikowanych złamaniach,
• stanach przeciążeniowych,
• po zabiegach chirurgicznych.

 

Korzyści płynące z tego rodzaju terapii to:

• zmniejszenie dolegliwości bólowych,
• poprawa ruchomości stawowej, np. stawu kolanowego,
• zwiększona regeneracja uszkodzonych struktur, np. stawowych,
• poprawa funkcji dnia codziennego,
• odroczenie lub całkowite uniknięcie zabiegu chirurgicznego.

 

Fibryna bogatopłytkowa pobierana jest z krwi własnej pacjenta i podawana w chorobowo zmienione miejsce w krótkim czasie. Niedodawane są żadne substancje obce (ani antykoagulanty, ani aktywatory), dlatego zminimalizowane jest ryzyko nietolerancji, alergii, reakcji immunologicznych oraz transmisji wirusowych.

U niektórych pacjentów po zabiegu może się pojawić niewielka bolesność lub zasiniaczenie w miejscu wkłucia. Znikają one zazwyczaj po kilku dniach. Etapy terapii fibryną bogatopłytkową:

• pobranie krwi od pacjenta – pacjent nie musi być na czczo;
• powinien natomiast w ciągu doby wypić ok. dwóch litrów wody, 
• krew pobierana jest bezpośrednio z żyły (zdj. 1A–B),
• pobrana krew jest odwirowywana w specjalnej wirówce laboratoryjnej (zdj. 2A–B),
• fibryna bogatopłytkowa jest podawana w postaci iniekcji (zastrzyku) w zmienione chorobowo miejsce (zdj. 3A–C).

 

O liczbie zabiegów tworzących indywidualny plan leczenia dla pacjenta decyduje lekarz ortopeda prowadzący danego pacjenta. Zalecane jest wykonanie minimum trzech zabiegów.

Istnieje kilka przeciwwskazań do zabiegu fibryną bogatopłytkową. To m.in.:

• zażywanie aspiryny i innych leków przeciwbólowych (także leków niesteroidowych),
• choroby krwi: zespoły dysfunkcji płytek, krytyczna małopłytkowość, niedobór fibrynogenu, niestabilność hemodynamiczna, posocznica,
• nowotwory, w tym białaczki, szpiczaki (pacjent może być zakwalifikowany do zabiegu, jeśli minęło co najmniej pięć lat od zakończenia leczenia),
• ciąża i laktacja,
• leczenie antykoagulantami,
• schorzenia wątroby: ostre zapalenie lub marskość wątroby,
• ostre stany chorób z autoimmunoagresji.

 

Anatomia stawu łokciowego

Staw łokciowy jest stawem złożonym. Składa się z trzech stawów anatomicznie złączonych ze sobą wspólną torebką. Dwa z nich – jeden staw zawiasowy i jeden kulisty – współpracują, wykonując zgięcie i prostowanie w stawie łokciowym. Są to stawy ramienno-łokciowy oraz ramienno-promieniowy. Staw trzeci, obrotowy, czynnościowo niezależny od poprzednich, to staw promieniowo-łokciowy bliższy. Wspólnie ze stawem promieniowo-łokciowym dalszym, oddalonym od niego o długość kości przedramienia, umożliwia ruchy nawracania i odwracania przedramienia wraz z ręką [1].

Ramię łączy z przedramieniem złożony staw łokciowy, na który składają się trzy stawy: 

• Staw ramienno-łokciowy – jest utworzony przez bloczek kości ramiennej i wcięcie bloczkowe kości łokciowej. Jest to staw zawiasowy, określający charakter stawu łokciowego. Zachodzą w nim ruchy zginania i prostowania przedramienia. Przy kończynie wyprostowanej wyrostek łokciowy wchodzi do dołu tej samej nazwy kości ramiennej, hamując dalsze prostowanie. Zgięcie natomiast hamuje wyrostek dziobiasty wchodzący do dołu leżącego na powierzchni przedniej kości ramiennej. Przy kończynie wyprostowanej wyrostek łokciowy i nadkłykcie kości ramiennej leżą na jednej linii, natomiast przy łokciu zgiętym punkty te tworzą trójkąt równoramienny. Zaburzenia w tym układzie świadczą o zwichnięciu stawu lub o jednym z rodzajów złamania kości.
• Staw ramienno-promieniowy – tworzą go główka kości ramiennej i głowa kości promieniowej. Ta ostatnia jest wydrążona i stanowi panewkę stawu. Sądząc z kształtu powierzchni, staw należy do kulistych. Ze względu jednak na sprzężenie z kością łokciową czynnościowo staw ten ma tylko dwie osie: poprzeczną i pionową. Dokoła pierwszej odbywają się ruchy zginania i prostowania, ściśle sprzężone z podobnymi ruchami kości łokciowej, gdyż oba końce tych kości są połączone więzadłami, a trzony błoną międzykostną. Do obu kości przyczepiają się silne mięśnie zginające staw łokciowy, natomiast prostowanie odbywa się dzięki mięśniowi trójgłowemu przyczepiającemu się do wyrostka łokciowego. Przy ruchu prostowania kość promieniowa jest jedynie biernie pociągana przez kość łokciową. Dokoła osi pionowej, biegnącej wzdłuż opuszczonej kończyny przez środek głowy kości ramiennej i głowę kości łokciowej, odbywają się w tym stawie ruchy obrotowe. Ponieważ głowa kości promieniowej tworzy połączenie stawowe również z kością łokciową, ruch ten odbywa się jednocześnie w stawie promieniowo-łokciowym bliższym.
• Staw promieniowo-łokciowy bliższy – tworzy obwód stawowy głowy kości promieniowej i wcięcie promieniowe kości łokciowej. Staw jest jednoosiowym stawem obrotowym. Jak wspomniano, głowa kości promieniowej tworzy panewkę stawu ramienno-promieniowego i główkę stawu promieniowo-łokciowego bliższego. Obwód stawowy jest mocno przytrzymany przy wcięciu promieniowym więzadłem pierścieniowatym kości promieniowej. Przyczepia się ono do brzegów wcięcia promieniowego i obejmując ściśle głowę kości promieniowej, nie pozwala na wysunięcie się jej ku dołowi, gdyż obwód stawowy kości promieniowej jest nieco szerszy u góry. Więzadło pierścieniowate od strony wewnętrznej często bywa pokryte chrząstką [2].

 

Torebka stawu łokciowego obejmuje wszystkie trzy wymienione stawy. Jest ona dość słaba od strony przedniej i tylnej, natomiast mocna i gruba po stronie bocznej i przyśrodkowej dzięki wzmacniającym ją więzadłom pobocznym – łokciowemu i promieniowemu. Więzadło poboczne łokciowe, płaskie, trójkątne, biegnie od nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej do brzegu przyśrodkowego wcięcia bloczkowego kości łokciowej. Więzadło poboczne promieniowe biegnie od nadkłykcia bocznego po stronie bocznej torebki stawowej. Dzieląc się na dwa ramiona, obejmuje głowę kości promieniowej i przyczepia się do obu brzegów wcięcia promieniowego kości łokciowej. Oba więzadła poboczne napinają się przy prostowaniu stawu łokciowego i hamują ten ruch wspólnie z wyrostkiem łokciowym, który opiera się o dno dołu o tej samej nazwie. Przy wyprostowaniu stawu łokciowego kości ramienia i przedramienia stanowią linię prawie prostą (u mężczyzn 175°, u kobiet niecałe 180°).

Przy nadmiernej wiotkości więzadeł występującej u dzieci spotyka się prostowanie nadmierne, przekraczające 180° [2].

Staw promieniowo-łokciowy dalszy

Kości przedramienia są połączone stawami promieniowo-łokciowymi bliższym i dalszym oraz błoną międzykostną przedramienia. Staw promieniowo-łokciowy bliższy wchodzi w skład stawu łokciowego. Staw promieniowo-łokciowy dalszy nie jest zaliczany do stawu promieniowo-nadgarstkowego, gdyż to połączenie ma oddzielną jamę stawową, odgraniczoną krążkiem stawowym od stawu łączącego przedramię z nadgarstkiem, będzie więc rozpatrywany oddzielnie. Kości przedramienia zachowują się w tym stawie odwrotnie niż w stawie górnym. Główkę stawową tworzy kość łokciowa, na której znajduje się również obwód stawowy, tylko znacznie mniejszy i niższy niż na kości promieniowej. Natomiast kość promieniowa ma wcięcie łokciowe, które obraca się dokoła głowy kości łokciowej. Jama stawowa leży między wcięciem i głową, a następnie sięga na szczyt głowy kości łokciowej, załamując się prostopadle w stosunku do części poprzedniej. Ta część oddziela głowę kości łokciowej od krążka stawowego, którego dalsza strona wchodzi w skład stawu promieniowo-nadgarstkowego. Torebka stawowa, grubsza po stronie tylnej, przyczepia się do kości na granicy chrząstek i krążka stawowego. Tworzy ona kaletkę w postaci wypustki sięgającej ku górze między kości przedramienia, zwanej zachyłkiem workowatym [2].

Błona międzykostna przedramienia

Błona międzykostna przedramienia jest mocną błoną włóknistą, najsilniejszą w części środkowej. Jest ona rozpięta między brzegami międzykostnymi kości przedramienia. W części górnej błony od guzowatości kości łokciowej biegnie silne pasmo włókniste, które nosi nazwę struny skośnej. Struna kończy się na kości promieniowej, poniżej jej guzowatości. Powyżej struny skośnej pozostaje otwór, do którego wchodzi guzowatość kości promieniowej przy nawracaniu przedramienia. Małe otwory u góry i u dołu błony międzykostnej służą do przejścia naczyń na stronę grzbietową przedramienia. 

Błona międzykostna nie hamuje ruchów nawracania czy odwracania przedramienia. Jej część środkowa, najsilniejsza, napina się jedynie w położeniu pośrednim. Znaczenie jej polega na zadaniach mechanicznych. Oś konstrukcyjna, która przyjmuje obciążenia osiowe kończyny, przebiega przez głowę, a następnie główkę kości ramiennej, przez głowę kości promieniowej i podstawę wyrostka rylcowatego kości łokciowej. Wobec tego obciążenie pionowe końca dolnego kości promieniowej nie leży w osi konstrukcyjnej. Z drugiej strony koniec górny kości łokciowej również nie leży w osi kończyny, a przecież musi brać udział w przenoszeniu obciążeń na kość ramienną. Czynnikiem przenoszącym te obciążenia staje się błona międzykostna, wiążąca kości przedramienia w jedną konstrukcję mechaniczną [2].

Tętnice i nerwy

Tętnice zaopatrujące staw łokciowy pochodzą z sieci stawowej, która go oplata. Jest ona utworzona z gałązek tętnicy głębokiej ramienia, górnej i dolnej tętnicy pobocznej łokciowej oraz tętnic wstecznych odchodzących od tętnicy łokciowej i promieniowej. 

Wszystkie wielkie pnie nerwowe w okolicy stawu łokciowego oddają do niego gałązki. Ściana przednia otrzymuje włókna od nerwów pośrodkowego i mięśniowo-skórnego. Ściana tylna jest unerwiona przez drobne gałązki nerwu łokciowego i promieniowego [1].

Biomechanika stawu łokciowego

Oś stawu łokciowego (ramienno-łokciowego i ramienno-promieniowego) przechodzi przez środek bloczka i główki kości ramiennej, biegnie więc poniżej obu nadkłykci. W stawach tych odbywają się ruchy zgięcia i prostowania, w których biorą udział wspólnie obie kości przedramienia; więzadło pierścieniowate przywiązuje bowiem do kości łokciowej kość promieniową, która zmuszona jest wykonywać jej ruchy. Oś stawu łokciowego nie jest stała. W rzeczywistości odbywają się ruchy w stosunku do wielu osi chwilowych, które wahają się dokoła osi średniej. Ślad, który pozostawia jakiś punkt kości łokciowej w jej ruchu, nie tworzy linii prostej, lecz zygzakowatą. Te odchylenia od czystego ruchu zawiasowego są jednak tak nieznaczne, że praktycznie nie odgrywają żadnej roli. Są one powodowane układem mięśni; żaden z nich, z wyjątkiem mięśnia naramiennego, nie jest ściśle i wyłącznie mięśniem zginającym. Z tego powodu staw łokciowy (ramienno-łokciowy) należy uważać za staw zawiasowy z różnymi osiami chwilowymi, które wahają się w stosunku do osi średniej.

W położeniu wyprostnym ramię i przedramię u mężczyzny tworzą kąt 175°, u kobiety – niespełna 180°. Nadmierne wyprostowanie występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn, a najczęściej u dzieci, u których wyrostki dziobiasty i łokciowy są słabiej rozwinięte. U osób fizycznie mocnych wyrostki te są silnie rozwinięte i mogą powodować ograniczenie zakresu ruchu. W położeniu maksymalnego zgięcia ramię i przedramię tworzą kąt ok. 40°. Zahamowanie ruchu prostowania następuje ostatecznie przez oparcie się wyrostka łokciowego o dno dołu tego wyrostka. W chwili zginania hamowanie odbywa się przede wszystkim przez napięcie tylnej ściany torebki stawowej i mięśni prostujących, również przez leżące między ramieniem i przedramieniem zginacze, ostatecznie przez zetknięcie się wyrostka dziobiastego z dołem tego wyrostka. 

Staw ramienno-promieniowy ze względu na budowę powierzchni stawowych jest stawem kulistym, wykonuje jednak tylko dwa rodzaje ruchu: zginanie i prostowanie oraz ruchy obrotowe. Pierwsze wykonuje wspólnie z ruchami w stawie ramienno-łokciowym. Drugie są to ruchy obrotowe głowy kości promieniowej na główce kości ramiennej, wspólnie z ruchami obrotowymi w stawie promieniowo-łokciowym bliższym. Ruch w trzecim kierunku nie występuje, ruchy odwodzenia kości promieniowej są bowiem niewykonalne.

Głowa kości promieniowej nie we wszystkich położeniach stawu styka się całkowicie z główką kości ramiennej. Powierzchnie stawowe stykają się w ruchach zgięcia pod kątem prostym. Jest to położenie największej stabilizacji stawu łokciowego. Jest to też położenie neutralne, w którym staw znajduje się w czasie wykonywania subtelnych ruchów. W położeniu wyprostowanym głowa kości promieniowej tylko z przodu i z tyłu przylega do dolnego końca kości ramiennej. Z boków obie kości nieco odstają od siebie; od strony promieniowej wyraźnie wyczuwa się szczelinę stawową między główką kości ramiennej a głową kości promieniowej [1].

Mięśnie przebiegające wokół stawu łokciowego można podzielić na następujące grupy:

• przednią (mięśnie zginające staw łokciowy),
• tylną (mięśnie prostujące staw łokciowy),
• boczną (mięśnie prostujące nadgarstek i palce),
• przyśrodkową (mięśnie zginające nadgarstek i palce),
• pronatory i supinatory (mięśnie wykonujące odwrócenie i nawrócenie dłoni).

 

Mięśnie otaczające staw łokciowy to m.in.:

• Mięsień ramienny – leży pod mięśniem dwugłowym. Jest to duży, płaski mięsień rozpoczynający się na powierzchni przedniej kości ramiennej i przegrodach mięśniowych ramienia, a kończący się krótkim, mocnym ścięgnem na guzowatości kości łokciowej. W przeciwieństwie do mięśnia dwugłowego jest on mięśniem jednostawowym. Mięsień ramienny zgina staw łokciowy, a więc zgina przedramię przy ustalonym ramieniu i przyciąga ramię do ustalonego przedramienia, np. przy zwisach. 
  Unaczynienie: przez gałęzie tętnicy ramiennej (tętnice poboczne łokciowe, tętnica wsteczna promieniowa). 
  Unerwienie: gałęzie mięśniowe nerwu mięśniowo-skórnego.
• Mięsień dwugłowy ramienia – leży powierzchownie na powierzchni przedniej ramienia i przy skurczu jest dobrze widoczny z powodu znacznego pogrubienia. Głowa długa mięśnia rozpoczyna się na guzku nadpanewkowym łopatki w jamie stawu ramiennego. Długie ścięgno tej głowy przebiega nad głową kości ramiennej, układa się w bruździe międzyguzkowej i przechodzi w część mięśniową. Głowa krótka rozpoczyna się na wyrostku kruczym łopatki ścięgnem razem z mięśniem kruczo-ramiennym. Obie głowy łączą się, tworząc wspólny brzusiec zakończony mocnym ścięgnem przyczepiającym się na guzowatości kości promieniowej. Część włókien ścięgna kieruje się ku stronie łokciowej przedramienia i kończy się rozcięgnem mięśnia dwugłowego ramienia na brzegu tylnym kości łokciowej. Rozcięgno splata się z włóknami powięzi przedramienia. Mięsień ten ma bardzo urozmaicone działanie. Przy ustalonej łopatce głowa długa działa na staw ramienny i łokciowy. Ścięgno tej głowy, przerzucającej się nad głową kości ramiennej, owija się na niej jak na bloku, zmieniając kierunek przebiegu, dzięki czemu głowa długa może brać udział w odwodzeniu ramienia. Głowa krótka również działa na oba wymienione stawy. Wspólnie z głową długą zgina staw ramienny, unosząc ramię do przodu. W ten sposób mięsień dwugłowy odwodzi i zgina ramię w stawie ramiennym. Działanie mięśnia na staw łokciowy zależy od położenia przedramienia. Przy ustalonym ramieniu i odwróconym przedramieniu mięsień zgina staw łokciowy. Przy przedramieniu nawróconym guzowatość kości promieniowej obrócona jest ku kości łokciowej, a koniec ścięgna mięśnia jest biernie owinięty dokoła szyjki kości promieniowej. Wobec tego przy skurczu mięśnia dwugłowego najpierw odwraca on kość promieniową, a następnie zgina przedramię. Działanie mięśnia jako odwracacza przedramienia jest wyraźne i łatwe do sprawdzenia na sobie przy zgiętym stawie łokciowym. W przypadku ustalenia przedramienia, np. przy zwisach, skurcz mięśnia dwugłowego tak samo zgina staw łokciowy, tylko że ramię zostaje przyciągnięte do przedramienia i w ten sposób zwisający tułów zostaje podciągnięty ku górze. Wszystkie opisane czynności nie mogą się odbywać jednocześnie. Każda czynność jest wykonywana z dostateczną siłą, jeżeli przyczepy początkowe i końcowe mięśnia są od siebie możliwie najbardziej oddalone. Jeżeli kończyna jest uniesiona do przodu, to działanie zginające mięśnia na staw łokciowy będzie słabsze. Należy również pamiętać o działaniu przytrzymującym kości w stawach. Na przykład podczas przenoszenia ciężarów trzymanych w opuszczonych rękach mięsień ten, kurcząc się, nie wykonuje ruchu, nie pozwala jednak na oddalanie się powierzchni stawowych w stawie ramiennym i łokciowym, a więc zapobiega zwichnięciu tych stawów. Ukrwienie mięśnia odbywa się drogą gałęzi mięśniowych odchodzących od tętnicy ramiennej. Unerwienie pochodzi od nerwu mięśniowo-skórnego.
• Mięsień łokciowy – jest małym, trójkątnym mięśniem leżącym w przedłużeniu ku dołowi głowy bocznej mięśnia trójgłowego. Rozpoczyna się na nadkłykciu bocznym kości ramiennej, a jego wachlarzowato rozchodzące się włókna kończą się na brzegu tylnym kości łokciowej. Mięsień prostuje staw łokciowy. Unaczyniony i unerwiony jak mięsień trójgłowy. W okolicy wyrostka łokciowego leży kaletka podskórna łokcia, która chroni kość przed uciskiem. Niekiedy występuje również kaletka maziowa między ścięgnem mięśnia trójgłowego i wyrostkiem łokciowym.
• Mięsień nawrotny obły – rozpoczyna się na nadkłykciu przyśrodkowym kości ramiennej we wspólnej masie mięśniowej zginaczy. Ten przyczep stanowi głowę ramienną mięśnia. Głowa łokciowa rozpoczyna się na wyrostku dziobiastym kości łokciowej. Między głowami przebiega nerw pośrodkowy, który ten mięsień zaopatruje. Włókna mięśnia biegną skośnie ku dołowi i bokowi, krzyżując oś kończyny. Mięsień kończy się płaskim ścięgnem na brzegu bocznym kości promieniowej, poniżej przyczepu mięśnia odwracacza. Brzeg górny mięśnia stanowi przyśrodkową granicę dołu łokciowego. Mięsień nawraca przedramię, ponadto dzięki głowie ramiennej zgina staw łokciowy.
• Mięsień trójgłowy ramienia – ma głowę długą, boczną i przyśrodkową. Głowa długa rozpoczyna się na guzku podpanewkowym łopatki. Jak wspomniano, na swoim przebiegu ku dołowi wchodzi między mięśnie obłe, większy i mniejszy. W tym miejscu głowa długa przyczynia się do utworzenia otworów trójbocznego i czworobocznego. Początek głowy jest ukryty pod mięśniem naramiennym. W dalszym ciągu głowa długa przykrywa głowę przyśrodkową i przechodzi w brzeg przyśrodkowy ścięgna końcowego, które przyczepia się na wyrostku łokciowym kości łokciowej. Głowa boczna rozpoczyna się na powierzchni tylnej trzonu kości ramiennej, powyżej bruzdy nerwu promieniowego oraz na przegrodzie międzymięśniowej bocznej. Ścięgno tej głowy stanowi brzeg boczny wspólnego ścięgna mięśnia trójgłowego. Włókna rozpoczynające się wyżej mają przebieg bardziej pionowy, natomiast najniższe, biegnące od przegrody bocznej do ścięgna, leżą prawie poziomo. Głowa przyśrodkowa rozpoczyna się na powierzchni tylnej kości ramiennej, poniżej głowy bocznej oraz na obu przegrodach międzymięśniowych. Głowa kończy się szerokim płaskim ścięgnem, wspólnym dla całego mięśnia. Mięsień trójgłowy jest silnym prostownikiem stawu łokciowego. Poza tym głowa długa prostuje staw ramienny i przywodzi ramię. 
• Mięsień ramienno-promieniowy – leży najbardziej powierzchownie na stronie bocznej przedramienia. Rozpoczyna się na brzegu bocznym kości ramiennej i na przegrodzie międzymięśniowej bocznej, poniżej połowy ramienia. Jego ścięgno kończy się na wyrostku rylcowatym kości promieniowej. Po stronie przyśrodkowej ścięgna przebiega tętnica promieniowa, a końcowy jej odcinek krzyżują ścięgna mięśni kciuka: odwodziciela długiego i prostownika krótkiego. Mięsień zgina staw łokciowy w położeniu pośrednim między nawróceniem i odwróceniem przedramienia. Przy przedramieniu odwróconym nawraca, przy nawróconym zaś odwraca przedramię do położenia pośredniego.
• Mięsień odwracacz przedramienia – leży na stronie tylnej przedramienia. Rozpoczyna się na nadkłykciu bocznym kości ramiennej, na grzebieniu mięśni odwracacza kości łokciowej, na torebce stawowej. Gałąź głęboka nerwu promieniowego przebija mięsień na wysokości szyjki kości promieniowej, dzieląc go na dwie warstwy: powierzchowną, podłużną i głęboką, prawie poprzeczną. Włókna przechodzą na powierzchnię przednią kości promieniowej i przyczepiają się na niej, głównie poniżej jej guzowatości. Mięsień odwraca przedramię [2].

 

Łokieć golfisty

Staw łokciowy ze względu na swoją złożoną budowę oraz umiejscowienie zazwyczaj narażony jest na rozmaite urazy lub schorzenia. Takie dysfunkcje przeważnie objawiają się bólem oraz ograniczonym zakresem ruchomości. 

Przyczyny bólu łokcia można podzielić m.in. na:

• zaburzenia stawowe – powstałe na skutek zmian w strukturze, np. chrzęstnej,
• zaburzenia okołostawowe – powstałe na skutek stanu zapalnego różnorodnego pochodzenia, np. kaletek, ścięgien, mięśni, 
• entezopatie – powstałe na skutek różnorodnych zmian chorobowych, np. przyczepów ścięgnistych mięśni do kości, zwiększonego napięcia mięśniowego, 
• ból rzutowany – powstały na skutek określonych dysfunkcji, np. na poziomie kręgosłupa szyjnego lub stawu barkowego.

 

Najczęstsze urazy stawu łokciowego to m.in.:

• złamanie, np. wyrostka łokciowego,
• skręcenie,
• zwichnięcie.

 

Najczęstsze choroby stawu łokciowego to m.in.: 

• choroby zwyrodnieniowe,
• choroby reumatyczne,
• zapalenie fałdu maziowego stawu łokciowego,
• zespół rowka nerwu łokciowego,
• łokieć studenta,
• łokieć tenisisty,
• łokieć golfisty.

 

Łokieć golfisty to entezopatia nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. Przeważnie schorzenie jest związane z uszkodzeniem przyczepów mięśni nawrotnego obłego lub zginacza promieniowego nadgarstka. Występuje o wiele rzadziej niż łokieć tenisisty. Opisywana dolegliwość występuje nie tylko u sportowców, ale także dosyć często u ludzi prowadzących nieaktywny tryb życia. Łokieć golfisty najczęściej występuje u osób powyżej 35 lat. Może on jednak dotknąć każdego, kto wielokrotnie nadwyręża swoje nadgarstki i palce. Opisywany problem dotyczy osób, które wykonują m.in. zawody: hydraulika, malarza, murarza, stomatologa, informatyka.

Przyczyny powstania łokcia golfisty to przede wszystkim: 

• częste urazy, np. w wyniku wyczynowego uprawiania sportu,
• przeciążenia, np. będące efektem dźwigania dużych ciężarów,
• stany zapalne,
• wiotkość, np. mięśni zginaczy,
• zaburzenia anatomiczne, np. stawu ramienno-łokciowego,
• zaburzenia ukrwienia, np. ścięgien,
• zmiany w strukturalnych włóknach kolagenowych tworzących określone ścięgno,
• koślawość stawu łokciowego.

 

Objawy łokcia golfisty to m.in.:

• ból – występujący po przyśrodkowej stronie stawu łokciowego,
• nadmierna tkliwość – występująca w miejscu przyczepu początkowego mięśni nawrotnego obłego i zginacza łokciowego nadgarstka,
• wrażliwość, np. na dotyk,
• osłabienie siły mięśniowej przedramienia,
• osłabienie funkcji chwytnej ręki,
• sztywność okolicy stawu łokciowego,
• drętwienie, mrowienie palców.

 

Dolegliwości bólowe w przebiegu łokcia golfisty mogą narastać stopniowo lub objawiać się nagle. W dużym stopniu ból może nasilać m.in.:

• chwytanie np. ciężkich przedmiotów,
• mocne uściśnięcie dłoni,
• złapanie klamki od drzwi,
• energiczne podniesienie ciężkich przedmiotów,
• zginanie stawu nadgarstkowego.

 

Diagnostyka

W dokładnym leczeniu fizjoterapeutycznym omawianego schorzenia kluczową rolę odgrywa kompleksowa diagnostyka. W przypadku powstania różnego rodzaju dolegliwości w obrębie stawu łokciowego pacjent jak najszybciej powinien zgłosić się do lekarza, najlepiej ortopedy. Medyk badający pacjenta przeprowadza wywiad dotyczący chorób towarzyszących, które mogły mieć wpływ na powstanie zgłaszanego problemu. W wywiadzie należy ustalić mechanizm powstawania bólu, jego charakter oraz czas trwania. Lekarz po zebraniu szczegółowego wywiadu stawia wstępną diagnozę. 

Badanie kliniczne polega przede wszystkim na dokładnym obejrzeniu miejsc, które pacjent wskazuje jako źródło potencjalnych dolegliwości bólowych. Objaw bólu może być wywołany przez bezpośrednie badanie palpacyjne nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. Powinno się również zwrócić szczególną uwagę na obrzęk, badać wysięk stawowy oraz oceniać ewentualne zmiany skórne. W szczegółowym badaniu klinicznym można w dużej mierze stwierdzić osłabienie siły i wytrzymałości mięśni otaczających staw łokciowy. Przy prawidłowym diagnozowaniu łokcia golfisty wskazane jest wykonanie określonych testów, takich jak odwrócony test Cozena lub objaw łokcia gracza w golfa.

Do precyzyjnego zdiagnozowania łokcia golfisty można z całą pewnością wykorzystać następujące badania obrazowe:

• RTG – obraz radiologiczny w przypadku omawianego schorzenia może nie wykazać żadnych zmian. To badanie wykonuje się, aby w pełni wykluczyć inne przyczyny dolegliwości bólowych, np. zmiany zwyrodnieniowe. Zdjęcie rentgenowskie powinno się wykonać w dwóch projekcjach: jednej AP i jednej bocznej (zdj. 4).
• Rezonans magnetyczny – wykazuje najwyższą rozdzielczość tkanki miękkiej w stosunku do innych technik obrazowania. W przypadku badania stawu łokciowego zapewnia najwięcej przydatnych informacji. Umożliwia wizualizację mięśni, więzadeł, ścięgien, nerwów, a także szpiku kostnego i chrząstki szklistej. W badaniu MRI obraz stawu łokciowego u osób z objawami zapalenia wykazuje wzmożony sygnał z obszarami rozluźnienia kolagenu i obszarami zwyrodnienia śluzowatego. Czasem widoczne są zwapnienia w miejscach przyczepu więzadła [3].
• USG – w tym badaniu można dokładnie zlokalizować choroby ścięgien oraz ich przyczepów. Można również dokonać oceny zmian urazowych, zapalnych lub zwyrodnieniowych. Podczas USG dynamicznego w dużej mierze można zobaczyć moment przesuwania się ścięgien oraz pracy poszczególnych mięśni. Liczne badania USG potwierdzają, że zmiany w przyczepach mięśni nie muszą być skorelowane z dolegliwościami bólowymi [4].
• Badanie histopatologiczne – polega na oglądaniu materiału tkankowego pod mikroskopem.
• EMG (elektromiografia) – badanie to wykonuje się w celu prawidłowej oceny funkcji mięśni i nerwów. Jest bardzo pomocne w diagnostyce wielu chorób, ponieważ pomaga niezwykle precyzyjnie zlokalizować zmiany patologiczne.

 

Leczenie łokcia golfisty

Leczenie łokcia golfisty polega przede wszystkim na: 

• łagodzeniu przewlekłego bólu, 
• zmniejszaniu ewentualnego stanu zapalnego, 
• odwzorowaniu właściwego zakresu ruchu, 
• utrzymaniu zdolności do wykonywania codziennych czynności.

 

Leczenie omawianego schorzenia dzieli się na postępowanie zachowawcze i operacyjne.

Postępowanie zachowawcze dzieli się na leczenie:

• farmakologiczne polegające na ordynowaniu m.in.:
• leków przeciwbólowych,
• leków przeciwzapalnych,
• blokady sterydowej,
• fizjoterapeutyczne polegające na zastosowaniu m.in.:
  • fizykoterapii – podstawowym zadaniem odpowiednio dobranych zabiegów jest stymulacja produkcji kolagenu, co prowadzi do polepszenia wytrzymałości oraz jakości ścięgna. Ponadto kompleksowa fizjoterapia powoduje rekonstrukcję właściwego unaczynienia zmienionej chorobowo okolicy [5, 6],
  • kinezyterapii – poprzez właściwy dobór ćwiczeń można precyzyjnie wzmocnić oraz uelastycznić mięśnie, które w sposób istotny wpływają na prawidłową biomechanikę stawu łokciowego,
  • masażu – ten rodzaj terapii polega na uciśnięciu miejsc objętych bólem, co w perspektywie czasu powoduje poprawę krążenia;
• biologiczne polegające na zastosowaniu m.in.:
  • komórek macierzystych,
  • fibryny bogatopłytkowej.

 

Jeżeli leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych efektów terapeutycznych, stosuje się postępowanie chirurgiczne. W trakcie zabiegu operacyjnego usuwane są zmiany zwyrodnieniowe, zwapnienia okolic nadkłykcia oraz fragmenty zdegenerowanych ścięgien.

 

Protokół postępowania fizjoterapeutycznego w przypadku łokcia golfisty leczonego zachowawczo (z zastosowaniem fibryny bogatopłytkowej)

Sposób uzyskania i podania fibryny bogatopłytkowej bezpośrednio do stawu łokciowego w przebiegu łokcia golfisty:

• urządzenie do uzyskania fibryny bogatopłytkowej,
• fibryna bogatopłytkowa,
• podanie fibryny bogatopłytkowej do stawu łokciowego w przebiegu łokcia golfisty.

 

Fibrynę bogatopłytkową w przebiegu łokcia golfisty podaje się raz w tygodniu. Ilość podań w dużej mierze uzależniona jest od stopnia zaawansowania choroby. Zazwyczaj podaje się ją od trzech do pięciu razy.

Proces rehabilitacyjny w przypadku łokcia golfisty dzieli się na trzy etapy.

I okres – ostry 

Czas trwania: zazwyczaj od czterech do sześciu tygodni.

W tym okresie stosuje się wyłącznie zabiegi z zakresu szeroko pojętej fizykoterapii. Powinny być one wykonywane od trzech do pięciu razy w tygodniu. Na tym etapie należy zmniejszyć aktywność ruchową stawu łokciowego. W tym okresie należy bezwzględnie stosować zaleconą farmakoterapię.

Cele: 

• działanie przeciwbólowe, 
• działanie przeciwzapalne, 
• działanie przeciwobrzękowe.

 

Fizykoterapia: 

• laseroterapia punktowa – 5–12 J/cm2, długość fali: 800–950 nm, czas: 2–7 min (zdj. 5),
• schładzanie (np. Thermopress) – czas: 30 min,
• fonoforeza (z substancji przeciwbólowej i przeciwzapalnej) – 0,2–0,8 W/cm2, czas: 5–7 min (zdj. 6),
• ultradźwięki – 0,2–0,8 W/cm2, czas: 5–7 min,
• pole magnetyczne – 4–18 mT, 10–40 Hz, impuls trójkątny, czas: 20 min,
• jonoforeza (z substancji przeciwbólowej) – czas: 15 min (zdj. 7),
• fala uderzeniowa (zdj. 8).

 

Formami wspomagającymi I okres mogą być m.in.:

• kinesiotaping, 
• zaopatrzenie ortopedyczne (np. orteza, stabilizator, opaska elastyczna).

 

II okres – podostry 

Czas trwania: od dwóch do czterech tygodni. 

W tym okresie stosuje się zabiegi zarówno z fizykoterapii, jak i z kinezyterapii. Powinny być one wykonywane przeważnie trzy razy w tygodniu. Na tym etapie należy zmniejszyć aktywność ruchową stawu łokciowego. 

Cele: 

• działanie przeciwbólowe, 
• działanie poprawiające ruchomość,
• działanie przywracające właściwe wzorce ruchowe,
• wstępne wzmacnianie siły mięśniowej.

 

Fizykoterapia:

• sollux – czas: 15 min (zdj. 9),
• bioptron – czas: 20 min,
• elektrostymulacja – czas: 15 min,
• krioterapia miejscowa – czas: 3 min (zdj. 10),
• laser skaner – 4–6 J/cm2, długość fali: 800–950 nm, czas: 10 min (zdj. 11).

 

Kinezyterapia:

• ćwiczenia bierne – czas: 10 min,
• ćwiczenia czynno-bierne – czas: 10 min, 
• ćwiczenia czynne – czas: 15 min (zdj. 12–15B),
• ćwiczenia izometryczne – liczba powtórzeń: 20–30 razy, czas napięcia mięśnia: 8 s, czas rozluźnienia mięśnia: 3 s,
• mobilizacja stawu – czas: 10 min,
• trakcja – czas: 5 min,
• ćwiczenia czynne, w odciążeniu – czas: 15 min,
• ćwiczenia rozciągające – czas: 5 min (zdj. 16A–20B),
• ćwiczenia samowspomagane – czas: 10 min.

 

Formą wspomagającą II okres może być m.in.:

• rolowanie (zdj. 21, 22).

 

III okres – stabilny (końcowy)

Czas trwania: od trzech do ośmiu tygodni. 

W tym okresie stosuje się zabiegi wyłącznie z kinezyterapii. Powinny być one wykonywane co najmniej dwa razy w tygodniu. Na tym etapie należy wykonywać wszystkie czynności dnia codziennego oraz stopniowo wprowadzać trening fizyczny.

Cele: 

• działanie wzmacniające siłę mięśniową,
• działanie wzmacniające wytrzymałość mięśniową,
• działanie poprawiające biomechanikę,
• edukacja zdrowotna.

 

Kinezyterapia:

• terapia manualna – czas: 30 min, 
• ćwiczenia ogólnousprawniające – czas: 20 min, 
• ćwiczenia przyrządowe – czas: 30 min, 
• ćwiczenia z elastycznym oporem – czas: 10 min, 
• ćwiczenia sensomotoryczne – czas: 10 min (zdj. 23A–24B),
• ćwiczenia oporowe – czas: 15 min (zdj. 25A–29B),
• automasaż – czas: 5 min (zdj. 30A–B),
• trening funkcjonalny – czas: 30 min,
• trening zapobiegający ponownemu wystąpieniu urazu – czas: 20 min.

 

Formą wspomagającą III okres mogą być m.in.:

• ćwiczenia na basenie.

 

Należy mieć na względzie, iż powyższy protokół jest tylko przykładowym postępowaniem fizjoterapeutycznym w przebiegu schorzenia, jakim jest łokieć golfisty. Na końcowy sukces ogromny wpływ ma przede wszystkim indywidualne podejście do pacjenta oraz pełne zaangażowanie zarówno fizjoterapeuty, jak i osoby uczestniczącej w procesie rehabilitacyjnym. W przypadku omawianego schorzenia bardzo ważne jest stopniowe wprowadzanie określonych środków fizjoterapeutycznych (zarówno fizykoterapeutycznych, jak i kinezyterapeutycznych). Zbyt szybkie wprowadzenie niewłaściwych bodźców może w krótkim czasie zaostrzyć określone dolegliwości, a co za tym idzie – wydłużyć cały proces usprawniania.

Profilaktyka

W przypadku wystąpienia łokcia golfisty bardzo ważną rolę odgrywa właściwa profilaktyka. 

 

Różnorodne dolegliwości, zwłaszcza bólowe, towarzyszące opisywanemu schorzeniu są bardzo częstym powodem wizyty u lekarza. Przede wszystkim ortopeda po przeprowadzeniu dokładnej diagnostyki stawia odpowiednią diagnozę. Szybkie wprowadzenie ukierunkowanego leczenia w dużym stopniu zmniejsza objawy choroby. Zastosowanie kompleksowej farmakoterapii w połączeniu ze specjalistyczną fizjoterapią przynosi bardzo dobre wyniki terapeutyczne. Właściwe zastosowanie opisywanych powyżej metod leczniczych w perspektywie czasu w dużej mierze przyspiesza powrót do zdrowia. 

 

Piśmiennictwo:

1. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka. T. 1. PZWL. Warszawa 1990.
2. Sokołowska-Pituchowa J. Anatomia człowieka. Wyd. 8. PZWL. Warszawa 2006.
3. Martin S., Sanchez E. Anatomy and biomechanics of the elbow joint. Semin Musculoskelet Radiol 2013; 17 (5): 429–436.
4. Levin D., Nazarian L.N., Miller T.T. et al. Lateral epicondylitis of the elbow: US findings. Radiology 2005; 237 (1): 230–234.
5. Mika T., Kasprzak W. Fizykoterapia. PZWL. Warszawa 2006.
6. Straburzyńska-Lupa A., Straburzyński G. Fizjoterapia. PZWL. Warszawa 2004.