Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

7 czerwca 2013

NR 40 (Czerwiec 2013)

Postępowanie fizjoterapeutyczne po usunięciu guza rdzenia przedłużonego

21

Nowotwory ośrodkowego układu nerwowego są grupą nowotworów rozwijających się w tkankach mózgowia i rdzenia kręgowego. Jedną z podgrup w obrębie omawianych nowotworów są glejaki, czyli nowotwory wywodzące się z komórek glejowych (pełniących funkcje podporowe, odżywcze oraz naprawcze dla neuronów).

W Polsce guzy mózgu są dziewiątą przyczyną zgonów z powodów nowotworowych u mężczyzn i trzynastą u kobiet. Glejaki stanowią ok. 70% wszystkich nowotworów wewnątrzczaszkowych i główną przyczynę zgonów w tej grupie guzów.

POLECAMY

Nowotwory gleju gwiaździstego (ok. 75% glejaków):

  • gwiaździak włosianokomórkowy, czyli gąbczak – najłagodniejsza pod względem histopatologicznym postać glejaka występująca w okolicy nerwów wzrokowych, podwzgórza i pnia mózgu; guz jest wyraźnie odgraniczony od otoczenia; wzrost dość szybki,
  • gwiaździak włókienkowy (astrocytoma fibrillare) – występuje u dorosłych; wzrost stosunkowo powolny; zwykle umiejscowiony w półkulach mózgu i pniu mózgu, czasem w rdzeniu kręgowym; często w części centralnej guza widoczna jama; niepromienioczuły,
  • gwiaździak tucznokomórkowy – występuje u dorosłych w półkulach mózgu; przebieg szybszy niż gwiaździaka włókienkowego,
  • glejak wielopostaciowy – jest najczęstszym (ok. 50%) złośliwym nowotworem wywodzącym się z tkanki glejowej, rosnącym w półkulach mózgu, najczęściej w płacie czołowym i skroniowym; obraz histopatologiczny urozmaicony, charakterystyczna złośliwość histologiczna, obszary martwicy i liczne patologiczne naczynia krwionośne; guz rośnie szybko, często szerzy się poprzez spoidło wielkie na przeciwległą półkulę mózgu, może dawać przerzuty w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) drogą płynu mózgowo-rdzeniowego lub krwionośną. Nowotwór o umiarkowanej promienioczułości; szczyt zachorowalności to 5. i 6. dekada życia, wśród chorych niewielka przewaga mężczyzn.

Glejaki zostały podzielone przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO) ze względu na ich złośliwość, która determinuje rozwój guza. Wyróżniono:

  • niski stopień złośliwości – komórki wysoko dojrzałe, zróżnicowane, o małym stopniu proliferacji, dobrze rokujące,
  • wysoki stopień złośliwości – komórki niezróżnicowane lub anaplastyczne, szybko rosnące, mogące naciekać sąsiadujące tkanki, występują liczne ogniska martwicy, nadmierna proliferacja naczyń krwionośnych, ich rokowanie jest gorsze.

Klasyfikacja złośliwości glejaków wg WHO składa się z 4 stopni – od łagodnych (I) do najbardziej złośliwych (IV):

  • I stopień, np. gwiaździak włosianokomórkowy czy wyściółczak śluzowo-brodaweczkowaty,
  • II stopień, np. gwiaździak włókienkowaty, skąpodrzewiak, wyściółczak,
  • III stopień, np. gwiaździak anaplastyczny,
  • IV stopień, np. glejak wielopostaciowy (najczęstszy glejak u dorosłych), rdzeniak.

Objawy kliniczne

Nowotwory OUN dają różne objawy: 

  • wynikające ze wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego lub z naciekania konkretnych struktur mózgu (objawy ogniskowe),
  • objawy ogólne: bóle głowy, nudności i wymioty pojawiające się głównie rano, senność i zaburzenia koncentracji, 
  • objawy związane z lokalizacją guza, m.in.: napady padaczkowe, zaburzenia widzenia, trudności z mową, niedowłady oraz zmiany zachowania.

Symptomy mogą rozwijać się niezauważalnie przez miesiące lub lata. Zależą od tego, gdzie umiejscowiony jest nowotwór i jak szybko rośnie. U pacjentów można zauważyć:

  • ból pleców lub szyi – ból promieniujący w kończynach górnych, szyi, plecach lub kończynach dolnych, może się pogarszać przy aktywności fizycznej,
  • zaburzenia czucia w kończynach górnych lub dolnych – jedno- lub obustronne,
  • osłabienie siły w kończynach górnych lub dolnych – jedno- lub obustronne, może być ono ograniczone do poszczególnych mięśni,
  • zniesienie bądź wzmożenie odruchów 
  • ścięgnistych w obszarze unerwianym przez włókna wychodzące z rdzenia kręgowego na poziomie bądź poniżej miejsca uszkodzenia,
  • problemy z kontrolowaniem oddawania moczu i zaburzenia funkcjonowania jelit,
  • zespół Browna-Séquarda, w przypadku którego tylko jedna strona rdzenia kręgowego jest dotknięta – tuż obok miejsca, gdzie nowotwór powoduje ucisk, utracona zostaje cała zdolność czucia, poniżej lokalizacji nowotworu utracona zostaje zdolność odczuwania na stronie, na której nowotwór uciska rdzeń kręgowy z utratą odczuwania bólu i temperatury po przeciwnej stronie.

W niektórych przypadkach nagle, w ciągu godzin lub dni, może się rozwinąć tzw. zespół rdzeniowy – stan, wymagający szybkiego leczenia w celu uniknięcia poważnej niepełnosprawności. Objawy zespołu rdzeniowego to:

  • ból pleców,
  • zaburzenia chodzenia spowodowane zmniejszoną siłą w kończynach dolnych,
  • problemy z funkcjonowaniem jelit 
  • i oddawaniem moczu w formie nietrzymania lub zatrzymywania moczu lub stolca.

Rozpoznanie

Podstawą prawidłowego rozpoznania choroby jest badanie podmiotowe i przedmiotowe. Konieczne jest wykonanie szeregu badań dodatkowych oraz neuroobrazowych:

  • tomografii komputerowej (TK),
  • badania rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging – MRI),
  • pozytonowej tomografii emisyjnej (positron emission tomography – PET),
  • badania dna oka,
  • badania płynu mózgowo-rdzeniowego,
  • badania stężenia markerów nowotworowych: alfa fetoproteiny (AFP), podjednostki beta gonadotropiny kosmówkowej (human chorionic gonadotropin – hCG),
  • badania histopatologicznego bioptatu guza,
  • biopsji szpiku, scyntygrafii kośćca – w przypadku rozpoznania rdzeniaka albo wyściółczaka o wysokim stopniu złośliwości, w celu określenia obecności przerzutów.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne ma na celu usunięcie zmiany nowotworowej wraz z marginesem zdrowej tkanki. Zdarza się, że całkowita resekcja guza jest niemożliwa ze względu na jego lokalizację i możliwość wystąpienia znacznych powikłań neurologicznych – wtedy zmiana usuwana jest częściowo. Redukuje to ucisk masy nowotworowej na struktury mózgowia i zmniejsza tym samym objawy związane ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym. 

Niejednokrotnie zmiany łagodne rozwijają się w miejscach trudno dostępnych. Stają się tym samym bardzo niebezpieczne. Rezonans magnetyczny wykonywany podczas zabiegu pozwala ocenić jego zakres. Dokładna technika zabiegowa zależy od rodzaju i umiejscowienia guza. Leczenie operacyjne przerzutów podejmuje się, gdy jest on pojedynczy (bez innych przerzutów do OUN i pozostałych organów), a ognisko pierwotne jest wyleczone, możliwe do wyleczenia lub gdy w ogóle nie występuje.

Oprócz leczenia chirurgicznego stosuje się chemioterapię, radioterapię oraz leczenie eksperymentalne: terapie genowe, immunoterapie, wirusoterapie.

Opis przypadku

Pacjent, lat 29 (operowany w 2009 r.) po usunięciu guza pnia mózgu zlokalizowanego w opuszce i górnej części rdzenia szyjnego o obrazie wysoko zróżnicowanego glejaka (astrocytoma fibrillare GII). Postępowanie lecznicze wdrożone przez zespół lekarski zdecydowało o wykonaniu kraniektomii podpotylicznej i subtotalnej resekcji guza rdzenia przedłużonego. Następnym etapem leczenia było skierowanie pacjenta na radioterapię. Po wdrożonym leczeniu u pacjenta wystąpiło porażenie czterokończynowe.

Pacjent trafił do ośrodka w maju 2011 r. z zaleceniem codziennej rehabilitacji ukierunkowanej na terapię przeciwodleżynową, zapobieganie przykurczom stawowym oraz drenaż drzewa oskrzelowego. W początkowym okresie problem stanowiły stan fizyczny i psychiczny pacjenta, znaczna niedowaga, przeczulica, problemy ze znacznie zmniejszoną siłą mięśniową oraz wytrzymałością fizyczną oraz lęk przed wykonywaniem kinezyterapii ukierunkowanej na poprawienie funkcjonalnego stanu pacjenta.

Terapia

Terapię przeprowadzano w warunkach domowych w różnych pozycjach wyjściowych.

1. Terapia w pozycji leżącej 
(na plecach, boku prawym, boku lewym):

  • terapia przeciwodleżynowa – zmiana pozycji pacjenta co 2–3 godz. (zalecenie dla opiekunów ch...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Agnieszka Książek-Czekaj

    Absolwentka UJK w Kiecach i AWF w Warszawie. studiowała fizjoterapię, w 2015 uzyskała tytuł specjalisty. Ukończyła liczne szkolenia z zakresu fizjoterapii, uczestniczka licznych konferencji i autorka licznych publikacji. Od 2006 roku pracuje z pacjentami dorosłymi oraz dziećmi. W zakresie jej zainteresowań znajduje się ortopedia, wady postawy oraz dysfunkcje stawów skroniowo-żuchwowych.   

    Joanna Mirecka

    Fizjoterapeuta pracuje w Sanatorium Słowacki w Busku-Zdroju. Pracuje z pacjentami neurologicznymi oraz ortopedycznymi. W 2008 roku ukończyła Uniwersytet Rzeszowski, wydział Fizjoterapii. Ukończyła kursy: IBITA Bobach dla dorosłych - kurs podstawowy i rozwijający, PNF - kurs podstawowy, PNF - kurs rozwijający, kurs Ackermana, Kinesiology Taping, Metoda Ruchu Rozwijającego bazującego na pracy Weroniki Sherborne, Kurs podstawowy Halliwick, Podstawy fizjoterapii w neurorehabilitacjii, Ćwiczenia oporowe i równoważne z zastosowaniem przyborów THERA-BAND, Korekcja wad postawy z zastosowaniem przyborów THERA-BAND. Jest w trakcie specjalizacji z fizjoterapii.

    Marek Wiecheć

    Dr n. med, absolwent kierunku rehabilitacja ruchowa Akademii Wychowania Fizycznego w Krakowie, certyfikowany terapeuta PNF, FED, Kinesiology Taping, absolwent wielu kursów w zakresie fizjoterapii. Kierownik Katedry Fizjoterapii WSBiP w Ostrowcu Świętokszyskim., pracownik naukowo-dydaktyczny WSBiP w Ostrowcu Świętokszyskim. Współautor trzech wydań Przewodnika metodycznego po wybranych zabiegach fizykalnych, współautor trzech rozdziałów w Wielkiej Fizjoterapii, autor i współautor rozdziałów w pięciu innych wydawnictwach książkowych, autor i współautor podad 60 artykułów, wystąpień i prac naukowych. Organizator kursów i wykładowca na kurach poświęconych fizykoterapii. Propagator zastosowania fizykoterapii w medycynie weterynaryjnej. Prowadzi własną praktykę fizjoterapeutyczną.