Postępowanie fizjoterapeutyczne po usunięciu guza rdzenia przedłużonego

W Polsce guzy mózgu są dziewiątą przyczyną zgonów z powodów nowotworowych u mężczyzn i trzynastą u kobiet. Glejaki stanowią ok. 70% wszystkich nowotworów wewnątrzczaszkowych i główną przyczynę zgonów w tej grupie guzów.

Nowotwory gleju gwiaździstego (ok. 75% glejaków):

• gwiaździak włosianokomórkowy, czyli gąbczak – najłagodniejsza pod względem histopatologicznym postać glejaka występująca w okolicy nerwów wzrokowych, podwzgórza i pnia mózgu; guz jest wyraźnie odgraniczony od otoczenia; wzrost dość szybki,
• gwiaździak włókienkowy (astrocytoma fibrillare) – występuje u dorosłych; wzrost stosunkowo powolny; zwykle umiejscowiony w półkulach mózgu i pniu mózgu, czasem w rdzeniu kręgowym; często w części centralnej guza widoczna jama; niepromienioczuły,
• gwiaździak tucznokomórkowy – występuje u dorosłych w półkulach mózgu; przebieg szybszy niż gwiaździaka włókienkowego,
• glejak wielopostaciowy – jest najczęstszym (ok. 50%) złośliwym nowotworem wywodzącym się z tkanki glejowej, rosnącym w półkulach mózgu, najczęściej w płacie czołowym i skroniowym; obraz histopatologiczny urozmaicony, charakterystyczna złośliwość histologiczna, obszary martwicy i liczne patologiczne naczynia krwionośne; guz rośnie szybko, często szerzy się poprzez spoidło wielkie na przeciwległą półkulę mózgu, może dawać przerzuty w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) drogą płynu mózgowo-rdzeniowego lub krwionośną. Nowotwór o umiarkowanej promienioczułości; szczyt zachorowalności to 5. i 6. dekada życia, wśród chorych niewielka przewaga mężczyzn.

Glejaki zostały podzielone przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO) ze względu na ich złośliwość, która determinuje rozwój guza. Wyróżniono:

• niski stopień złośliwości – komórki wysoko dojrzałe, zróżnicowane, o małym stopniu proliferacji, dobrze rokujące,
• wysoki stopień złośliwości – komórki niezróżnicowane lub anaplastyczne, szybko rosnące, mogące naciekać sąsiadujące tkanki, występują liczne ogniska martwicy, nadmierna proliferacja naczyń krwionośnych, ich rokowanie jest gorsze.

Klasyfikacja złośliwości glejaków wg WHO składa się z 4 stopni – od łagodnych (I) do najbardziej złośliwych (IV):

• I stopień, np. gwiaździak włosianokomórkowy czy wyściółczak śluzowo-brodaweczkowaty,
• II stopień, np. gwiaździak włókienkowaty, skąpodrzewiak, wyściółczak,
• III stopień, np. gwiaździak anaplastyczny,
• IV stopień, np. glejak wielopostaciowy (najczęstszy glejak u dorosłych), rdzeniak.

Objawy kliniczne

Nowotwory OUN dają różne objawy: 

• wynikające ze wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego lub z naciekania konkretnych struktur mózgu (objawy ogniskowe),
• objawy ogólne: bóle głowy, nudności i wymioty pojawiające się głównie rano, senność i zaburzenia koncentracji, 
• objawy związane z lokalizacją guza, m.in.: napady padaczkowe, zaburzenia widzenia, trudności z mową, niedowłady oraz zmiany zachowania.

Symptomy mogą rozwijać się niezauważalnie przez miesiące lub lata. Zależą od tego, gdzie umiejscowiony jest nowotwór i jak szybko rośnie. U pacjentów można zauważyć:

• ból pleców lub szyi – ból promieniujący w kończynach górnych, szyi, plecach lub kończynach dolnych, może się pogarszać przy aktywności fizycznej,
• zaburzenia czucia w kończynach górnych lub dolnych – jedno- lub obustronne,
• osłabienie siły w kończynach górnych lub dolnych – jedno- lub obustronne, może być ono ograniczone do poszczególnych mięśni,
• zniesienie bądź wzmożenie odruchów 
• ścięgnistych w obszarze unerwianym przez włókna wychodzące z rdzenia kręgowego na poziomie bądź poniżej miejsca uszkodzenia,
• problemy z kontrolowaniem oddawania moczu i zaburzenia funkcjonowania jelit,
• zespół Browna-Séquarda, w przypadku którego tylko jedna strona rdzenia kręgowego jest dotknięta – tuż obok miejsca, gdzie nowotwór powoduje ucisk, utracona zostaje cała zdolność czucia, poniżej lokalizacji nowotworu utracona zostaje zdolność odczuwania na stronie, na której nowotwór uciska rdzeń kręgowy z utratą odczuwania bólu i temperatury po przeciwnej stronie.

W niektórych przypadkach nagle, w ciągu godzin lub dni, może się rozwinąć tzw. zespół rdzeniowy – stan, wymagający szybkiego leczenia w celu uniknięcia poważnej niepełnosprawności. Objawy zespołu rdzeniowego to:

• ból pleców,
• zaburzenia chodzenia spowodowane zmniejszoną siłą w kończynach dolnych,
• problemy z funkcjonowaniem jelit 
• i oddawaniem moczu w formie nietrzymania lub zatrzymywania moczu lub stolca.

Rozpoznanie

Podstawą prawidłowego rozpoznania choroby jest badanie podmiotowe i przedmiotowe. Konieczne jest wykonanie szeregu badań dodatkowych oraz neuroobrazowych:

• tomografii komputerowej (TK),
• badania rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging – MRI),
• pozytonowej tomografii emisyjnej (positron emission tomography – PET),
• badania dna oka,
• badania płynu mózgowo-rdzeniowego,
• badania stężenia markerów nowotworowych: alfa fetoproteiny (AFP), podjednostki beta gonadotropiny kosmówkowej (human chorionic gonadotropin – hCG),
• badania histopatologicznego bioptatu guza,
• biopsji szpiku, scyntygrafii kośćca – w przypadku rozpoznania rdzeniaka albo wyściółczaka o wysokim stopniu złośliwości, w celu określenia obecności przerzutów.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne ma na celu usunięcie zmiany nowotworowej wraz z marginesem zdrowej tkanki. Zdarza się, że całkowita resekcja guza jest niemożliwa ze względu na jego lokalizację i możliwość wystąpienia znacznych powikłań neurologicznych – wtedy zmiana usuwana jest częściowo. Redukuje to ucisk masy nowotworowej na struktury mózgowia i zmniejsza tym samym objawy związane ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym. 

Niejednokrotnie zmiany łagodne rozwijają się w miejscach trudno dostępnych. Stają się tym samym bardzo niebezpieczne. Rezonans magnetyczny wykonywany podczas zabiegu pozwala ocenić jego zakres. Dokładna technika zabiegowa zależy od rodzaju i umiejscowienia guza. Leczenie operacyjne przerzutów podejmuje się, gdy jest on pojedynczy (bez innych przerzutów do OUN i pozostałych organów), a ognisko pierwotne jest wyleczone, możliwe do wyleczenia lub gdy w ogóle nie występuje.

Oprócz leczenia chirurgicznego stosuje się chemioterapię, radioterapię oraz leczenie eksperymentalne: terapie genowe, immunoterapie, wirusoterapie.

Opis przypadku

Pacjent, lat 29 (operowany w 2009 r.) po usunięciu guza pnia mózgu zlokalizowanego w opuszce i górnej części rdzenia szyjnego o obrazie wysoko zróżnicowanego glejaka (astrocytoma fibrillare GII). Postępowanie lecznicze wdrożone przez zespół lekarski zdecydowało o wykonaniu kraniektomii podpotylicznej i subtotalnej resekcji guza rdzenia przedłużonego. Następnym etapem leczenia było skierowanie pacjenta na radioterapię. Po wdrożonym leczeniu u pacjenta wystąpiło porażenie czterokończynowe.

Pacjent trafił do ośrodka w maju 2011 r. z zaleceniem codziennej rehabilitacji ukierunkowanej na terapię przeciwodleżynową, zapobieganie przykurczom stawowym oraz drenaż drzewa oskrzelowego. W początkowym okresie problem stanowiły stan fizyczny i psychiczny pacjenta, znaczna niedowaga, przeczulica, problemy ze znacznie zmniejszoną siłą mięśniową oraz wytrzymałością fizyczną oraz lęk przed wykonywaniem kinezyterapii ukierunkowanej na poprawienie funkcjonalnego stanu pacjenta.

Terapia

Terapię przeprowadzano w warunkach domowych w różnych pozycjach wyjściowych.

1. Terapia w pozycji leżącej 
(na plecach, boku prawym, boku lewym):

• terapia przeciwodleżynowa – zmiana pozycji pacjenta co 2–3 godz. (zalecenie dla opiekunów ch...