Postępowanie fizjoterapeutyczne w przypadku złamania trzeszczki

W kończynie górnej trzeszczki występują tylko i wyłącznie na powierzchni dłoniowej ręki. W stopie występują dwie w pobliżu stawu śródstopno-paliczkowego II i V palca. Mogą również występować w obrębie stawów śródstopno-paliczkowych pozostałych palców jako narząd szczątkowy (nie u wszystkich osobników naszego gatunku i nie u wszystkich osobników w tej samej liczbie). Największą trzeszczką w ludzkim organizmie jest rzepka.

Trzeszczki znajdujące się w stopie u podstawy palucha połączone są ze sobą więzadłem międzytrzeszczkowym. Tworzą one aparat trzeszczkowy, w skład którego wchodzą również przyczepiające się do nich więzadła i ścięgna:

1. Więzadło trzeszczkowo-paliczkowe,
2. Więzadło śródstopno-trzeszczkowe,
3. Ścięgno mięśnia zginacza krótkiego palucha (trzeszczki i podstawa bliższego paliczka palucha stanowią przyczep końcowy, a mięsień odpowiada za wzmocnienie wysklepienia stopy, zgięcie podeszwowe palucha i pełni istotną funkcję w przypadku stania na palcach),
4. Ścięgno mięśnia odwodziciela palucha (odwodziciel palucha to najsilniejszy mięsień w obrębie stopy, a trzeszczka przyśrodkowa wraz z podstawą bliższego paliczka palucha jest jego przyczepem końcowym; mięsień ten odpowiada za podtrzymanie przyśrodkowego łuku sklepienia stopy, odwodzi paluch od II palca i zgina paluch),
5. Mięsień przywodziciel palucha (jego przyczep końcowy to trzeszczka boczna i podstawa paliczka bliższego palucha; mięsień ten odpowiada za utrzymanie wysklepienia stopy, skraca i zwęża stopę oraz przywodzi paluch do palca II).

Aparat trzeszczkowy pełni istotną funkcję w procesie amortyzacji, absorpcji uderzeń oraz w prawidłowym rozmieszczeniu obciążeń w trakcie chodu. Trzeszczki pomagają w przenoszeniu ciężaru ciała, zmniejszając przeciążenia innych struktur przodostopia. Dodatkowo, będąc punktem podporu dla ścięgien zginaczy palucha, trzeszczka zwiększa siłę odbicia stopy w czasie chodu.

Złamanie trzeszki

Złamanie trzeszczki dotyczy najczęściej młodych osób uprawiających lekkoatletykę, jogging lub inne formy aktywności fizycznej oraz zawodowych tancerzy. Zwykle powstaje w wyniku powtarzanego zwiększonego obciążania przodostopia (tzw. złamanie zmęczeniowe). Sytuacja taka ma miejsce w przypadku stopy płaskiej, nadruchomej lub nieprawidłowo obciążanej z powodu modzeli na spodzie stopy (w przypadku długo trwającego i powtarzanego w czasie nieprawidłowego rozkładu obciążeń mogą one prowadzić do pęknięcia trzeszczki).

Niejednokrotnie jednak do uszkodzenia i nasilonych dolegliwości bólowych oraz upośledzenia funkcji może dojść również w trakcie chodu lub w przypadku zadziałania nagłego czynnika, jakim jest np. zeskok z wysokości czy przygniecenie stopy ciężkim przedmiotem.

Pęknięcie trzeszczki stwierdza się na podstawie zdjęcia rentgenowskiego (RTG). Takie rozpoznanie oznacza, że najprawdopodobniej doszło do jej uszkodzenia i pęknięcia. Należy jednak pamiętać o możliwości występowania tzw. trzeszczki dwudzielnej od urodzenia. Jeżeli istnieją wcześniej zrobione zdjęcia stopy, trzeba zawsze przeprowadzić analizę porównawczą.

Objawy złamania trzeszczki to przede wszystkim:

• tępy, uporczywy ból tuż poniżej dużego palca stopy,
• ból nasila się lub zmniejsza w zależności od poziomu aktywności sportowej i ruchowej,
• miejscowa tkliwość w obrębie trzeszczki, czasami lekkie zaczerwienienie,
• w przypadku złamania ostrego występuje również krwiak,
• problem z poruszaniem się wynikający z obciążania bolesnej okolicy w trakcie chodu (zginanie w stawie śródstopno-paliczkowym).

Długotrwałe odciążanie bolesnego miejsca na stopie prowadzi do zaburzenia amortyzacji w trakcie chodu, co w efekcie skutkuje przenoszeniem przeciążeń na pozostałe stawy (kolanowy, biodrowy lub na miednicę i okolicę krzyżowo-lędźwiową). Należy więc spodziewać się wystąpienia bolesności i zmian w powyższych stawach w wyniku nieleczenia problemów z trzeszczką.

Leczenie

Proces leczenia uszkodzeń/złamań trzeszczki można podzielić na leczenie zachowawcze i leczenie operacyjne.
Leczenie zachowawcze to:

• podawanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) – stymuluje przyspieszenie procesu gojenia,
• odpowiednio dobrane obuwie: wkładki odciążające przodostopie, obuwie o miękkich, dobrze wyprofilowanych podeszwach i na niskich obcasach,
• odpoczynek i okłady z lodu,
• metoda kinesiology taping/plastrowanie dynamiczne lub unieruchomienie stawu za pomocą stabilizatora, mające na celu odciążenie i stabilizację bolesnej okolicy stawu śródstopno-paliczkowego,
• ultradźwięki.

W przypadku złamania trzeszczki należy unieruchomić stopę w opatrunku gipsowym na 6–8 tygodni. Trzeba pamiętać o bezwzględnym odciążeniu stopy.
W przypadku nieskutecznego leczenia zachowawczego stosuje się leczenie operacyjne polegające na wycięciu trzeszczki (sesamoidectomia). Należy jednak pamiętać, że całkowite usunięcie trzeszczki spowoduje nieodwracalne zmiany w amortyzacji sił powstających w trakcie poruszania, co zaowocuje przeciążeniem struktur zarówno obszaru stopy, jak i stawu kolanowego, biodrowego oraz całego kompleksu miednica – kręgosłup krzyżowo-lędźwiowy.

Opis przypadku

Pacjentka zgłosiła się do ośrodka z rozpoznanym na podstawie zdjęcia RTG pęknięciem trzeszczki w stopie prawej. U pacjentki od roku występowała bolesność w okolicy podeszwowej stawu śródstopno-palcowego palucha. Pacjentka skarżyła się na bolesność podczas chodu i w określonych formach aktywności fizycznej, takich jak np. taniec czy nordic walking.

Pierwsze objawy pojawiły się kilka miesięcy wcześniej. Były to ból, tkliwość miejscowa i dyskomfort podczas obciążania stopy prawej. Dolegl...