Dołącz do czytelników
Brak wyników

POSTĘPOWANIE REHABILITACYJNE PO ZŁAMANIACH W OBRĘBIE NASADY BLIŻSZEJ KOŚCI UDOWEJ

Artykuły z czasopisma | 3 lutego 2013 | NR 36
33

Złamania w obrębie nasady bliższej kości udowej należą do grupy złamań, które wymagają wnikliwej diagnostyki i leczenia połączonego z rehabilitacją ukierunkowaną na odzyskanie prawidłowego zakresu ruchu i siły mięśniowej.

Z łamania szyjki kości udowej zaliczane są do złamań wewnątrztorebkowych stawu biodrowego. Najczęstszą przyczyną złamania jest upadek na staw. Częstość występowania złamań wśród danej płci zmienia się wraz z wiekiem. Przed 60. rokiem życia złamania szyjki kości udowej częściej występują u mężczyzn jako urazy wysokoenergetyczne. Wśród osób starszych do złamań szyjki dochodzi głównie u kobiet. Czynnikiem predysponującym do tego typu złamania jest osteoporoza i osteomalacja. Spośród innych czynników ryzyka należy wymienić niedołężność starczą – osłabiony wzrok, słuch, atrofię mięśni, choroby towarzyszące (np. choroby neurologiczne) [1, 2].

POLECAMY

Podział złamań szyjki kości udowej

W literaturze można spotkać wiele systemów klasyfikacji złamań szyjki kości udowej. Do najczęściej stosowanych należy zaliczyć podział Gardena oraz Pauwelsa.

Anatomiczny podział złamań nasady bliższej kości udowej:
złamania głowy (bardzo rzadkie)
złamania szyjki: wewnątrztorebkowe
- złamania podgłowowe
- złamania przezszyjkowe
złamania międzykrętarzowe zewnątrztorebkowe
złamania przezkrętarzowe
złamania podkrętarzowe (do 1/3 trzonu)

 

 

Rys. A–C. Klasyfikacja według Pauwelsa złamań szyjki kości udowej

 

Klasyfikacja wg Gardena opiera się na rodzaju uszkodzenia i stopniu przemieszczenia odłamów względem siebie.

  • I° – bez przemieszczenia (bez pełnego uszkodzenia warstwy korowej),
  • II° – bez przemieszczenia lub śladowe przemieszczenie (pełne uszkodzenie warstwy korowej),
  • III° – częściowe przemieszczenie,
  • IV° – całkowite przemieszczenie odłamów [2, 3].

Klasyfikacja wg Pauwelsa opiera się na zmianach warunków statyczno-mechanicznych po złamaniu oraz wielkości kąta nachylenia płaszczyzny złamania w stosunku do poziomu.

  • I typ – linia przełomu tworzy z linią poziomą (poprzeczną ciała) kąt 30° (rys. 1A); siły dociskowe przeważają nad ścinającymi; dobre rokowanie, niewielka możliwość powikłań w postaci martwicy głowy kości udowej,
  • II typ – wartość kąta waha się w granicach 30–50° (rys. 1B); siły dociskowe są równe ścinającym; gorsze warunki gojenia,
  • III typ – wartość kąta przekracza 50–70° (rys. 1C); siły ścinające przeważają nad dociskowymi; złe warunki gojenia [2, 3].

Na podstawie powyższych klasyfikacji, jak również biorąc pod uwagę wiek pacjenta i współistnienie urazów i chorób, na które cierpi pacjent, dokonuje się wyboru postępowania leczniczego.

Diagnostyka pacjenta

Objawy złamania:

  • niemożność obciążania kończyny, 
  • dolegliwości bólowe okolicy biodra,
  • ból przy rotacji biernej biodra,
  • rotacja zewnętrzna kończyny przemieszczonych [1, 2] w złamaniach skrócenie kończyny.

Badanie obrazowe:

  • rentgenografia (RTG) – pozwala ocenić szparę przełomu, wielkość przemieszczenia odłamów; umożliwia wybór sposobu leczenia operacyjnego:
    • w projekcji AP – miednicy,
    • w projekcji osiowej – uszkodzonego stawu biodrowego,
  • rezonans magnetyczny (RM) – jeśli obraz RTG jest niejasny [1, 3].

 Różnicowanie złamania szyjki kości udowej:

  • złamania krętarzowe,
  • zwichnięcie stawu biodrowego,
  • zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające w okresie zaostrzenia [2]

Leczenie złamań szyjki kości udowej

Celem leczenia jest odtworzenie stosunków anatomicznych stawu i uzyskanie stabilnego zespolenia, które ułatwi rewaskularyzację głowy kości udowej, a także pozwoli na szybką pionizację pacjenta i odzyskanie funkcji stawu [2, 3].

Leczenie nieoperacyjne stosowane jest tylko w przypadku bezwzględnych przeciwwskazań do zabiegu i opiera się na leczeniu czynnościowym [1]. Operacyjne zespolenie złamania jest leczeniem z wyboru – niezależnie od wieku pacjenta, natomiast wybór techniki i metody operacyjnej wynika z typu złamania, wieku i aktywności pacjenta. Złamania wewnątrztorebkowe mogą być leczone poprzez:

  • repozycję i stabilizację wewnętrzną (dynamic hip screw – DHS),
  • endoprotezoplastykę (połowiczą, całkowitą) [1–3].

Leczenie z zastosowaniem stabilizacji wewnętrznej stosuje się u osób młodych oraz starszych ze złamaniem I° i II° wg Gardena (I i II typ wg Pauwelsa). W złamaniach III° i IV° (III typ wg Pauwelsa) rozpatruje się endoprotezoplastykę stawu ze względu na możliwość rozwoju martwicy głowy kości udowej – u osób młodszych protezoplastyka połowicza, u pacjentów w podeszłym wieku – całkowita. Aby uniknąć rozwoju powikłań zabieg powinien zostać przeprowadzony 12–24 godzin od urazu [2, 3].

Powikłania po złamaniu szyjki kości udowej

Powikłania dzielą się na:

1. Wczesne – do 3.–4. tygodnia od złamania lub operacji

  • ogólne:
    • niewydolność krążeniowo-oddechowa,
    • zapalenie płuc,
    • zapalenie dróg moczowych,
    • odleżyny,
    • zakrzepowe zapalenie żył,
    • zatory naczyń płucnych i mózgowych,
    • powikłania po antybiotykach i znieczuleniu;
  • miejscowe:
    • ropienie rany pooperacyjnej,
    • przemieszczenie odłamów,
    • powikłania w obrębie implantu;

2. Późne

  • ogólne:
    • jw.;
  • miejscowe:
    • martwica głowy kości udowej,
    • staw rzekomy szyjki,
    • zmiany zwyrodnieniowe,
    • późne zakażenia rany pooperacyjnej.

Rehabilitacja po leczeniu operacyjnym złamań szyjki kości udowej

1. Dzień po operacji:

  • ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda,
  • ćwiczenia izometryczne mięśni pośladkowych – w zależności od dojścia operacyjnego,
  • w przypadku zastosowania zabiegu endoprotezoplastyki konieczne jest zwrócenie uwagi na prawidłowe ustawienie kończyny – odwiedzenie i zabezpieczenie przed rotacją kończyny – celem jest zapobieżenie zwichnięciu protezy,
  • ćwiczenia oddechowe.

2.–6. dzień:

  • ćwiczenia jw.;
  • pionizacja pacjenta za pomocą balkonika, rozpoczęcie procesu reedukacji chodu:
    • endoprotezoplastyka/złamania stabilne – chód markowany trójtaktowy z częściowym obciążeniem,
    • złamania niestabilne – chód markowany trójtaktowy bez obciążania;
  • ćwiczenia czynne stawu skokowego, kolanowego,
  • ćwiczenia w odciążeniu zakresu ruchu stawu biodrowego,
  • ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu kinematycznym.

2.–12. tydzień:

  • jw.
  • ćwiczenia czynne stawu biodrowego, kolanowego, skokowego,
  • zwiększanie intensywności ćwiczeń,
  • stopniowa rezygnacja z pomocy ortopedycznych – chód z jedną kulą,
  • po zagojeniu się rany program ćwiczeń w basenie,
  • spacery na krótkich i średnich dystansach.

Powyżej 12 tygodni:

  • pełne obciążenie kończyny,
  • ćwiczenia pełnego zakresu ruchu w stawach kończyny dolnej [4, 5].

 

Tab. 1. Porównanie leczenia i rehabilitacji w zależności od metody operacyjnej [4]
1.–6. dzień zespolenie wewnętrzne endoprotezoplastyka
zadania lekarza
  • ocena rany pooperacyjnej
  • usunięcie drenów
  • profilaktyka przeciwzakrzepowa
 
 
zadania rehabilitanta
  • ćwiczenia izometryczne mięśni pośladkowych, czworogłowego uda
  • jak obok
  • ćwiczenia czynne stawu skokowego
  • zabezpieczenie przed przywiedzeniem i rotacją kończyny
  • ćwiczenia ogólnorozwojowe
  • pionizacja
  • ćwiczenia oddechowe

 

2.–4. tydzień zespolenie wewnętrzne endoprotezoplastyka
zadania lekarza
  • ocena rany pooperacyjnej
  • usunięcie szwów
  • profilaktyka przeciwzakrzepowa
zadania rehabilitanta
  • ćwiczenia izometryczne mięśni pośladkowych, czworogłowego uda
  • jak obok
  • ćwiczenia czynne stawu skokowego
  • zabezpieczenie przed przywiedzeniem i rotacją kończyny
  • ćwiczenia ogólnorozwojowe
  • redukacja pacjenta na temat dozwolonych ruchów w stawie
  • ćwiczenia wspomagane i czynne zakresu ruchu stawów operowanej kończyny dolnej
  • reedukacja chodu

 

4.–6. tydzień zespolenie wewnętrzne endoprotezoplastyka
zadania lekarza
  • ocena radiologiczna zrostu
  • ocena osadzenia protezy
  • ocena ewentualnej martwicy głowy kości udowej
  • ćwiczenia izometryczne mięśni pośladkowych, czworogłowego uda
zadania rehabilitanta
  • ćwiczenia czynne stawu skokowego
  • jak obok
  • zabezpieczenie przed przywiedzeniem i rotacja kończyny
  • ćwiczenia ogólnorozwojowe
  • edukacja pacjenta na temat dozwolonych ruchów w stawie
  • ćwiczenia wspomagane i czynne zakresu ruchu stawów operowanej kończyny dolnej
  • reedukacja chodu

 

6.–12. tydzień zespolenie wewnętrzne endoprotezoplastyka
zadania lekarza
  • ocena radiologiczna zrostu
  • ocena osadzenia protezy
  • ocena ewentualnej martwicy głowy kości udowej
zadania rehabilitanta
  • ćwiczenia izometryczne mięśni pośladkowych, czworogłowego uda
  • jak obok
  • ćwiczenia czynne stawu skokowego
  • zabezpieczenie przed przywiedzeniem i rotacją kończyny
  • ćwiczenia ogólnorozwojowe
  • edukacja pacjenta na temat dozwolonych ruchów w stawie
  • ćwiczenia wspomagane i czynne zakresu ruchu stawów operowanej kończyny dolnej
  • reedukacja chodu
  • nauka obciążania kończyny

 

12.–16. tydzień zespolenie wewnętrzne endoprotezoplastyka
zadania lekarza
  • ocena radiologiczna zrostu
  • ocena rany pooperacyjnej
  • ocena ewentualnej martwicy głowy kości udowej
  • usunięcie drenów
  • profilaktyka przeciwzakrzepowa
zadania rehabilitanta
  • ćwiczen...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy