POSTĘPOWANIE REHABILITACYJNE PO ZŁAMANIACH W OBRĘBIE NASADY BLIŻSZEJ KOŚCI UDOWEJ

Z łamania szyjki kości udowej zaliczane są do złamań wewnątrztorebkowych stawu biodrowego. Najczęstszą przyczyną złamania jest upadek na staw. Częstość występowania złamań wśród danej płci zmienia się wraz z wiekiem. Przed 60. rokiem życia złamania szyjki kości udowej częściej występują u mężczyzn jako urazy wysokoenergetyczne. Wśród osób starszych do złamań szyjki dochodzi głównie u kobiet. Czynnikiem predysponującym do tego typu złamania jest osteoporoza i osteomalacja. Spośród innych czynników ryzyka należy wymienić niedołężność starczą – osłabiony wzrok, słuch, atrofię mięśni, choroby towarzyszące (np. choroby neurologiczne) [1, 2].

Podział złamań szyjki kości udowej

W literaturze można spotkać wiele systemów klasyfikacji złamań szyjki kości udowej. Do najczęściej stosowanych należy zaliczyć podział Gardena oraz Pauwelsa.

Klasyfikacja wg Gardena opiera się na rodzaju uszkodzenia i stopniu przemieszczenia odłamów względem siebie.

• I° – bez przemieszczenia (bez pełnego uszkodzenia warstwy korowej),
• II° – bez przemieszczenia lub śladowe przemieszczenie (pełne uszkodzenie warstwy korowej),
• III° – częściowe przemieszczenie,
• IV° – całkowite przemieszczenie odłamów [2, 3].

Klasyfikacja wg Pauwelsa opiera się na zmianach warunków statyczno-mechanicznych po złamaniu oraz wielkości kąta nachylenia płaszczyzny złamania w stosunku do poziomu.

• I typ – linia przełomu tworzy z linią poziomą (poprzeczną ciała) kąt 30° (rys. 1A); siły dociskowe przeważają nad ścinającymi; dobre rokowanie, niewielka możliwość powikłań w postaci martwicy głowy kości udowej,
• II typ – wartość kąta waha się w granicach 30–50° (rys. 1B); siły dociskowe są równe ścinającym; gorsze warunki gojenia,
• III typ – wartość kąta przekracza 50–70° (rys. 1C); siły ścinające przeważają nad dociskowymi; złe warunki gojenia [2, 3].

Na podstawie powyższych klasyfikacji, jak również biorąc pod uwagę wiek pacjenta i współistnienie urazów i chorób, na które cierpi pacjent, dokonuje się wyboru postępowania leczniczego.

Diagnostyka pacjenta

Objawy złamania:

• niemożność obciążania kończyny, 
• dolegliwości bólowe okolicy biodra,
• ból przy rotacji biernej biodra,
• rotacja zewnętrzna kończyny przemieszczonych [1, 2] w złamaniach skrócenie kończyny.

Badanie obrazowe:

• rentgenografia (RTG) – pozwala ocenić szparę przełomu, wielkość przemieszczenia odłamów; umożliwia wybór sposobu leczenia operacyjnego:
  • w projekcji AP – miednicy,
  • w projekcji osiowej – uszkodzonego stawu biodrowego,
• rezonans magnetyczny (RM) – jeśli obraz RTG jest niejasny [1, 3].

 Różnicowanie złamania szyjki kości udowej:

• złamania krętarzowe,
• zwichnięcie stawu biodrowego,
• zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające w okresie zaostrzenia [2]

Leczenie złamań szyjki kości udowej

Celem leczenia jest odtworzenie stosunków anatomicznych stawu i uzyskanie stabilnego zespolenia, które ułatwi rewaskularyzację głowy kości udowej, a także pozwoli na szybką pionizację pacjenta i odzyskanie funkcji stawu [2, 3].

Leczenie nieoperacyjne stosowane jest tylko w przypadku bezwzględnych przeciwwskazań do zabiegu i opiera się na leczeniu czynnościowym [1]. Operacyjne zespolenie złamania jest leczeniem z wyboru – niezależnie od wieku pacjenta, natomiast wybór techniki i metody operacyjnej wynika z typu złamania, wieku i aktywności pacjenta. Złamania wewnątrztorebkowe mogą być leczone poprzez:

• repozycję i stabilizację wewnętrzną (dynamic hip screw – DHS),
• endoprotezoplastykę (połowiczą, całkowitą) [1–3].

Leczenie z zastosowaniem stabilizacji wewnętrznej stosuje się u osób młodych oraz starszych ze złamaniem I° i II° wg Gardena (I i II typ wg Pauwelsa). W złamaniach III° i IV° (III typ wg Pauwelsa) rozpatruje się endoprotezoplastykę stawu ze względu na możliwość rozwoju martwicy głowy kości udowej – u osób młodszych protezoplastyka połowicza, u pacjentów w podeszłym wieku – całkowita. Aby uniknąć rozwoju powikłań zabieg powinien zostać przeprowadzony 12–24 godzin od urazu [2, 3].

Powikłania po złamaniu szyjki kości udowej

Powikłania dzielą się na:

1. Wczesne – do 3.–4. tygodnia od złamania lub operacji

• ogólne:
  • niewydolność krążeniowo-oddechowa,
  • zapalenie płuc,
  • zapalenie dróg moczowych,
  • odleżyny,
  • zakrzepowe zapalenie żył,
  • zatory naczyń płucnych i mózgowych,
  • powikłania po antybiotykach i znieczuleniu;
• miejscowe:
  • ropienie rany pooperacyjnej,
  • przemieszczenie odłamów,
  • powikłania w obrębie implantu;

2. Późne

• ogólne:
  • jw.;
• miejscowe:
  • martwica głowy kości udowej,
  • staw rzekomy szyjki,
  • zmiany zwyrodnieniowe,
  • późne zakażenia rany pooperacyjnej.

Rehabilitacja po leczeniu operacyjnym złamań szyjki kości udowej

1. Dzień po operacji:

• ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda,
• ćwiczenia izometryczne mięśni pośladkowych – w zależności od dojścia operacyjnego,
• w przypadku zastosowania zabiegu endoprotezoplastyki konieczne jest zwrócenie uwagi na prawidłowe ustawienie kończyny – odwiedzenie i zabezpieczenie przed rotacją kończyny – celem jest zapobieżenie zwichnięciu protezy,
• ćwiczenia oddechowe.

2.–6. dzień:

• ćwiczenia jw.;
• pionizacja pacjenta za pomocą balkonika, rozpoczęcie procesu reedukacji chodu:
  • endoprotezoplastyka/złamania stabilne – chód markowany trójtaktowy z częściowym obciążeniem,
  • złamania niestabilne – chód markowany trójtaktowy bez obciążania;
• ćwiczenia czynne stawu skokowego, kolanowego,
• ćwiczenia w odciążeniu zakresu ruchu stawu biodrowego,
• ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu kinematycznym.

2.–12. tydzień:

• jw.
• ćwiczenia czynne stawu biodrowego, kolanowego, skokowego,
• zwiększanie intensywności ćwiczeń,
• stopniowa rezygnacja z pomocy ortopedycznych – chód z jedną kulą,
• po zagojeniu się rany program ćwiczeń w basenie,
• spacery na krótkich i średnich dystansach.

Powyżej 12 tygodni:

• pełne obciążenie kończyny,
• ćwiczenia pełnego zakresu ruchu w stawach kończyny dolnej [4, 5].