POSTĘPOWANIE REHABILITACYJNE PO ZŁAMANIACH W OBRĘBIE NASADY BLIŻSZEJ KOŚCI UDOWEJ

Złamanie szyjki kości udowej

Złamania szyjki kości udowej zaliczane są do złamań wewnątrztorebkowych stawu biodrowego. Najczęstszą przyczyną złamania jest upadek na staw. Częstość występowania złamań wśród danej płci zmienia się wraz z wiekiem. Przed 60. rokiem życia złamania szyjki kości udowej częściej występują u mężczyzn jako urazy wysokoenergetyczne. Wśród osób starszych do złamań szyjki dochodzi głównie u kobiet. Czynnikiem predysponującym do tego typu złamania jest osteoporoza i osteomalacja. Spośród innych czynników ryzyka należy wymienić niedołężność starczą – osłabiony wzrok, słuch, atrofię mięśni, choroby towarzyszące (np. choroby neurologiczne) [1, 2].

R e k l a m a

Podział złamań szyjki kości udowej

W literaturze można spotkać wiele systemów klasyfikacji złamań szyjki kości udowej. Do najczęściej stosowanych należy zaliczyć podział Gardena oraz Pauwelsa.

Klasyfikacja wg Gardena opiera się na rodzaju uszkodzenia i stopniu przemieszczenia odłamów względem siebie.

• I° – bez przemieszczenia (bez pełnego uszkodzenia warstwy korowej),
• II° – bez przemieszczenia lub śladowe przemieszczenie (pełne uszkodzenie warstwy korowej),
• III° – częściowe przemieszczenie,
• IV° – całkowite przemieszczenie odłamów [2, 3].

Klasyfikacja wg Pauwelsa opiera się na zmianach warunków statyczno-mechanicznych po złamaniu oraz wielkości kąta nachylenia płaszczyzny złamania w stosunku do poziomu.

• I typ – linia przełomu tworzy z linią poziomą (poprzeczną ciała) kąt 30° (rys. 1A); siły dociskowe przeważają nad ścinającymi; dobre rokowanie, niewielka możliwość powikłań w postaci martwicy głowy kości udowej,
• II typ – wartość kąta waha się w granicach 30–50° (rys. 1B); siły dociskowe są równe ścinającym; gorsze warunki gojenia,
• III typ – wartość kąta przekracza 50–70° (rys. 1C); siły ścinające przeważają nad dociskowymi; złe warunki gojenia [2, 3].

Na podstawie powyższych klasyfikacji, jak również biorąc pod uwagę wiek pacjenta i współistnienie urazów i chorób, na które cierpi pacjent, dokonuje się wyboru postępowania leczniczego.

Złamanie szyjki kości udowej - diagnoza

Objawy złamania:

• niemożność obciążania kończyny, 
• dolegliwości bólowe okolicy biodra,
• ból przy rotacji biernej biodra,
• rotacja zewnętrzna kończyny przemieszczonych [1, 2] w złamaniach skrócenie kończyny.

Badanie obrazowe:

• rentgenografia (RTG) – pozwala ocenić szparę przełomu, wielkość przemieszczenia odłamów; umożliwia wybór sposobu leczenia operacyjnego:
  • w projekcji AP – miednicy,
  • w projekcji osiowej – uszkodzonego stawu biodrowego,
• rezonans magnetyczny (RM) – jeśli obraz RTG jest niejasny [1, 3].

 Różnicowanie złamania szyjki kości udowej:

• złamania krętarzowe,
• zwichnięcie stawu biodrowego,
• zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające w okresie zaostrzenia [2]

Złamanie szyjki kości udowej leczenie

Celem leczenia jest odtworzenie stosunków anatomicznych stawu i uzyskanie stabilnego zespolenia, które ułatwi rewaskularyzację głowy kości udowej, a także pozwoli na szybką pionizację pacjenta i odzyskanie funkcji stawu [2, 3].

Leczenie nieoperacyjne stosowane jest tylko w przypadku bezwzględnych przeciwwskazań do zabiegu i opiera się na leczeniu czynnościowym [1]. Operacyjne zespolenie złamania jest leczeniem z wyboru – niezależnie od wieku pacjenta, natomiast wybór techniki i metody operacyjnej wynika z typu złamania, wieku i aktywności pacjenta. Złamania wewnątrztorebkowe mogą być leczone poprzez:

• repozycję i stabilizację wewnętrzną (dynamic hip screw – DHS),
• endoprotezoplastykę (połowiczą, całkowitą) [1–3].

Leczenie z zastosowaniem stabilizacji wewnętrznej stosuje się u osób młodych oraz starszych ze złamaniem I° i II° wg Gardena (I i II typ wg Pauwelsa). W złamaniach III° i IV° (III typ wg Pauwelsa) rozpatruje się endoprotezoplastykę stawu ze względu na możliwość rozwoju martwicy głowy kości udowej – u osób młodszych protezoplastyka połowicza, u pacjentów w podeszłym wieku – całkowita. Aby uniknąć rozwoju powikłań zabieg powinien zostać przeprowadzony 12–24 godzin od urazu [2, 3].

Złamanie kości szyjki udowej - powikłania

Powikłania dzielą się na:

1. Wczesne – do 3.–4. tygodnia od złamania lub operacji

• ogólne:
  • niewydolność krążeniowo-oddechowa,
  • zapalenie płuc,
  • zapalenie dróg moczowych,
  • odleżyny,
  • zakrzepowe zapalenie żył,
  • zatory naczyń płucnych i mózgowych,
  • powikłania po antybiotykach i znieczuleniu;
• miejscowe:
  • ropienie rany pooperacyjnej,
  • przemieszczenie odłamów,
  • powikłania w obrębie implantu;

2. Późne

• ogólne:
  • jw.;
• miejscowe:
  • martwica głowy kości udowej,
  • staw rzekomy szyjki,
  • zmiany zwyrodnieniowe,
  • późne zakażenia rany pooperacyjnej.

Złamanie szyjki kości udowej rehabilitacja

1. Dzień po operacji:

• ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda,
• ćwiczenia izometryczne mięśni pośladkowych – w zależności od dojścia operacyjnego,
• w przypadku zastosowania zabiegu endoprotezoplastyki konieczne jest zwrócenie uwagi na prawidłowe ustawienie kończyny – odwiedzenie i zabezpieczenie przed rotacją kończyny – celem jest zapobieżenie zwichnięciu protezy,
• ćwiczenia oddechowe.

2.–6. dzień:

• ćwiczenia jw.;
• pionizacja pacjenta za pomocą balkonika, rozpoczęcie procesu reedukacji chodu:
  • endoprotezoplastyka/złamania stabilne – chód markowany trójtaktowy z częściowym obciążeniem,
  • złamania niestabilne – chód markowany trójtaktowy bez obciążania;
• ćwiczenia czynne stawu skokowego, kolanowego,
• ćwiczenia w odciążeniu zakresu ruchu stawu biodrowego,
• ćwiczenia w zamkniętym łańcuchu kinematycznym.

2.–12. tydzień:

• jw.
• ćwiczenia czynne stawu biodrowego, kolanowego, skokowego,
• zwiększanie intensywności ćwiczeń,
• stopniowa rezygnacja z pomocy ortopedycznych – chód z jedną kulą,
• po zagojeniu się rany program ćwiczeń w basenie,
• spacery na krótkich i średnich dystansach.

Powyżej 12 tygodni:

• pełne obciążenie kończyny,
• ćwiczenia pełnego zakresu ruchu w stawach kończyny dolnej [4, 5].

Rehabilitacja powinna trwać do momentu uzyskania w badaniach klinicznych i badaniach lokomocji wartości normatywnych. Program usprawniania musi być zindywidualizowany, a podane ramy czasowe poszczególnych etapów powinny wynikać z uzyskiwanych przez pacjenta rezultatów ćwiczeń. Złamania krętarzowe Według definicji złamania krętarzowe obejmują nasadę bliższą kości udowej pomiędzy szyjką a trzonem kości udowej [6] i zaliczane są do złamań zewnątrztorebkowych. Ze względu na obciążenia biomechaniczne w obrębie nasady bliższej kości udowej złamania krętarzowe należą do skomplikowanych i trudnych w leczeniu.

Złamanie krętarzowe kości udowej - klasyfikacja

Istnieje wiele klasyfikacji złamań krętarzowych. Jedną z nich jest klasyfikacja wg Evansa z modyfikacją Jensena [7].

Złamania międzykrętarzowe stanowią 45% wszystkich złamań krętarzowych, natomiast podkrętarzowe (dystalnie od krętarza mniejszego) – 10% [8].

Złamanie krętarza kości udowej - diagnostyka

Diagnostyka obejmuje:

• zdjęcie RTG w projekcji AP,
• RM – w celu dokładnego określenia szczeliny złamania.

Różnicowanie złamań:

• złamania miednicy,
• krętarz większy, 
• złamania szyjki kości udowej.

Złamanie krętarzowe - leczenie

Głównym celem leczenia złamań krętarzowych jest odbudowa stosunków anatomicznych w obrębie nasady bliższej oraz przywrócenie funkcji kończyny dolnej. Wybór techniki operacyjnej zależy od wieku pacjenta, typu złamania oraz możliwości technicznych chirurga [8].

Leczenie operacyjne obejmuje endoprotezoplastykę lub – częściej stosowane – zespolenie wewnętrzne [8].

Rehabilitacja po złamaniach krętarzowych

Obciążanie kończyny po leczeniu operacyjnym uzależnione jest od typu złamania i sposobu leczenia. Rehabilitację rozpoczyna się w 1. dobie po zabiegu.

Tabela 2 przedstawia schemat postępowania rehabilitacyjnego po leczeniu operacyjnym złamań podkrętarzowych i międzykrętarzowych w kolejnych tygodniach od operacji [4].

BIBLIOGRAFIA:

1. McRae R., Esser M. Leczenie złamań. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.
2. Sanders R. Traumatologia układu ruchu. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.
3. Gaździk S. Ortopedia i traumatologia. Wydawnictwa PZWL, Warszawa 2002.
4. Hoppenfeld S., Murthy V. Treatment and rehabilitation of fractures. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2000.
5. www.aboutjoints.com/physicianinfo/topics/hiprehab.htm
6. Evans P., McGrory B. Fractures of the Proximal Femur. Orthopaedic Associates of Portland, 2001. www.orthoassociates.com/hipfx.htm
7. Bednarenko M. Systemy klasyfikacyjne złamań krętarzowych kości udowej. Kwartalnik Ortopedyczny 2011; 1, s. 1–9.
8. Hip Fractures and Post-op Rehabilitation. UCLA Division of Geriatrics. www.ucop.edu/agrp/docs/la_hipfrac.pdf