Dołącz do czytelników
Brak wyników

Postępowanie rehabilitacyjne w bocznym przyparciu rzepki
Cz. 2. Postępowanie w obrębie stawu kolanowego

Artykuły z czasopisma | 23 stycznia 2018 | NR 82
608

Zespół bocznego przyparcia rzepki może być pierwotną i wtórną przyczyną rozwoju dolegliwości w stawie kolanowym bądź (co było tematem poprzedniego artykułu) efektem problemów anatomicznych i funkcjonalnych ogniw stawowych okalających. Cechą wspólną wszystkich tych dolegliwości jest odczuwalny ból w okolicy stawu kolanowego ze szczególnym umiejscowieniem po stronie zewnętrznej rzepki z jej skrajnie bocznym ustawieniem.

W trudnej anatomicznie sytuacji ustawienie boczne rzepki jest nieodprowadzalne do przyśrodka nawet w pozycji rozluźnionej kolana (15° zgięcia i brak napięcia mięśniowego). Tego typu problem zawdzięcza się bardzo dużym przykurczom troczków bocznych, które w procesie nawracających stanów zapalnych w ich obrębie i idących za tym nawarstwiającymi się zbliznowaceniami stają się niemożliwe do rozciągnięcia ręką terapeuty. Jest to moment, w którym jakiekolwiek interwencje fizjoterapeutyczne mogą nie mieć wpływu na wyleczenie tej dysfunkcji, czas, w którym należy rozpatrzyć interwencję chirurgiczną polegającą na przecięciu całkowitym troczków, co w na tym etapie wydaje się najszybszym sposobem radzenia sobie z zespołem bocznego przyparcia rzepki.

W sytuacjach innych niż skrajne oraz czasami w okresie przygotowawczym do operacji konieczne wydaje się prowadzenie działań fizjoterapeutycznych. Poza działaniami fizykoterapeutycznymi skupiającymi się na zmniejszeniu bólu i stanów zapalnych można zastosować szereg zabiegów z zakresu terapii manualnej, kinezyterapii i innych zwiększających ruchomość boczną rzepki i zwiększających siłę mięśni stabilizujących rzepkę. W tym celu należy skupić się na poszczególnych składowych wpływających na rozwój zespołu bocznego przyparcia rzepki znajdujących się w okolicy stawu kolanowego.

Problemy tkankowe, jakich można spodziewać się wokół stawu kolanowego, dzieli się na struktury kontraktylne (inaczej kurczliwe, mięśniowe) i strukturalne (wszystkie inne niż mięśniowe). Do tego dochodzą problemy funkcjonalne, które często są wynikiem współpracy ze sobą wszystkich bądź części składowych tkankowych.

Do struktur kontraktylnych, których praca jest zaburzona w zespole bocznego przyparcia rzepki, zalicza się:

  • niewydolność mięśnia VMO (vastus medialis oblique, głowa przyśrodkowa mięśnia czworogłowego) i nadmierne napięcie LMO (boczna głowa mięśnia czworogłowego uda),
  • brak rozciągnięcia grupy kulszowo-goleniowej.

Do struktur pasywnych, których praca jest zaburzona w zespole bocznego przyparcia rzepki, zalicza się:

  • przykurcz pasma biodrowo-piszczelowego,
  • przykurcz troczków bocznych,
  • zwiększona koślawość stawu kolanowego kąt Q powyżej 20°,
  • niestabilność kostna stawu rzepkowo-udowego (płytki rowek rzepkowy w kości udowej – kąt powierzchni stawowej większy niż 140° według skali Zacharzewskiego lub/i wyniosłość udowa rzepki zmniejszona według typu rzepek Wiberga).

Problemy funkcjonalne będące wynikiem dysfunkcji strukturalnych

Zaburzenie funkcjonalne należy rozpatrywać po rozwiązaniu problemów strukturalnych, opierając się na prawidłowych wzorcach i ich automatyzacji:

  • chodzenie na ugiętych kolanach,
  • koślawienie kolana w trakcie wykonywania przysiadu spowodowane przykurczem stawowym łańcucha kończyny dolnej lub słabym wytrenowaniem siły mięśniowej kończyny dolnej (zbyt duży ciężar).

Postępowanie w przypadku niewydolności głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego

Niewydolność VMO jest ściśle związana ze zwiększonym napięciem mięśnia LMO według zasady: „Organizm nie lubi luzu i zawsze dąży do napięcia”. Napięcie, jakie ma głowa boczna mięśnia czworogłowego, jest nieadekwatnie większe niż napięcie, jakie ma głowa przyśrodkowa mięśnia czworogłowego.

Powodem tego jest fakt, że obie te głowy nie są typowymi antagonistami w stosunku do siebie, co wynika z kąta, pod jakim odchodzą ich włókna mięśniowe względem przyczepu dystalnego do rzepki. Włókna VMO odchodzą pod kątem 70° względem osi długiej rzepki, co powoduje, że jest ona głównie stabilizatorem przyśrodkowym rzepki w niewielkiej tylko części, biorąc udział w prostowaniu stawu kolanowego. Przy czym włókna mięśniowe LMO odchodzą pod kątem 40° od osi długiej rzepki, wpływając na duży udział funkcji prostowania w stawie kolanowym na rzecz zmniejszenia funkcji stabilizującej do boku. Efektem jest więc prawie dwukrotny wzrost napięcia mięśniowego LMO w stosunku do spadku tegoż napięcia w VMO.

Powód spadku wydolności głowy przyśrodkowej jest nie do końca jasny i wynika z chemiczno-fizycznej reakcji łańcuchowej po wszelakiego typu urazach stawu kolanowego związanych z następowym wystąpieniem wysięku w zachyłku nadrzepkowym. Często też proces atrofii VMO jest nasilany przez zbyt wczesne i zbyt agresywne próby odbudowy mięśnia czworogłowego w okresie rekonwalescencji po uszkodzeniu stawu kolanowego.

Ćwiczenia

Ćwiczenie 1.

Elektrostymulacja VMO w pozycji „krzesełka przy ścianie” (zdj. 1) lub podczas wyprostu w łańcuchu otwartym (zdj. 2); wersja łatwa i początkująca

  • Seria: czas działania zabiegu elektrycznego – 15–30 minut (zalecane do domu).

Wariant pierwszy

  • Pozycja wyjściowa: elektrody od aparatu do elektrostymulacji obie przyczepione są do głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego. Pacjent przyjmuje pozycję krzesełka przy ścianie na czas działania stymulacji, podczas przerwy odpoczywa na stojąco. Kąt zgięcia w stawie kolanowym nie powinien być większy niż 90°. W początkowym okresie dopuszczalne jest zgięcie pomiędzy 70–90°. Zgięcie w stawie biodrowym nie przekracza 90° zgięcia.

Wariant drugi

  • Pozycja wyjściowa: elektrody od aparatu do elektrostymulacji obie przyczepione są do głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego. Pacjent siedzi na leżance w dużym pochyleniu do przodu. Nogi swobodnie zwieszone w dół. W trakcie działania impulsu elektrycznego pacjent mocno rotuje nogę w kolanie i wykonuje jej wyprost. W trakcie tego ruchu pozostaje cały czas w pochyleniu do przodu.

Dodatkowym elementem wariantu drugiego ćwiczenia może być zastosowanie oporu na wyprost stawu kolanowego za pomocą gumy przywiązanej do jednej z nóg leżanki (zdj. 2).

Ćwiczenie 2.

Zmodyfikowane „krzesełko przy ścianie”; wersja średniozaawansowana

  • Seria: 3 razy dziennie przez 1 minutę.
  • To ćwiczenie wykonuje się samodzielnie, bez użyciaelektrostymulacji, kiedy pacjent potrafi utrzymać pozycję krzesełka przez min. 30 sekund. Pozycja jak na zdjęciu 1. Dodatkowo pacjent „podwija ogon”, tzn. mocno dociska do ściany odcinek lędźwiowy kręgosłupa z jednoczesnym wypchnięciem miednicy do przodu. Pacjent czuje napinanie selektywne głowy przyśrodkowej czworogłowego mięśnia.

Ćwiczenie 3.

Odwodzenie nogi w pozycji stojącej z oporem gumy (zdj. 3); wersja zaawansowana

  • Seria: 3 sety, raz dziennie, 20 powtórzeń, codziennie.
  • Pozycja wyjściowa: pacjent stoi jednonóż na nodze ćwiczonej, stopą tej nogi przytrzymuje taśmę złożoną wpół tworzącą pętlę dla nogi przeciwnej. Nogę wolną wkłada się w tę pętlę stworzoną przez taśmę gumową, zahaczając jedynie za stopę. Noga podporowa ugięta w stawie kolanowym do 15°. Noga zaplątana w taśmę wykonuje na zgiętym kolanie odwiedzenie oporowe w stawie biodrowym. Utrzymuje w napięciu taśmę przez 5 sekund i następnie powoli rozluźnia.

Ćwiczenie polega na angażowaniu się VMO nogi podporowej na zasadzie odruchu stabilizacji.

W tej pozycji, utrzymując napięcie na taśmie, można wykonywać przysiad jako utrudnienie ćwiczenia.

Ćwiczenie 4.

Wypady w przód z ketlem nad głową (zdj. 4); wersja zaawansowana

  • Seria: 3 sety, raz dziennie, 20 powtórzeń na przemian prawą i lewą nogą (10 × ciężar w jednej ręce, 10 × ciężar w drugiej ręce).

Ciężar na tyle duży, aby nie dało się go utrzymać w momencie wychylenia się z poza środek ciężkości ciała. Dla kobiet sugerowane 12 kg, dla mężczyzn 16 kg i więcej.

  • Pozycja wyjściowa: pacjent stoi z ręką wyprostowaną nad głową i poszukuje miejsca, w którym utrzymanie ciężaru wymaga niewielkiego nakładu energii. Samo utrzymanie ciężaru w osi nad głową powoduje napięcie mięśni stabilizujących tułów.

Pacjent wykonuje wykrok naprzemiennie nogą, tak aby zachować kąty proste w obu kolanach i biodrze nogi wykrocznej. Wykrok akcentuje maksymalną rotacją wewnętrzną w stawie kolanowym nogi wykrocznej, co zwiększa zaangażowanie w pracę VMO.

Ćwiczenie 5.

Stymulacja igłą płytki motorycznej mięśnia VMO (zdj. 5) pod kontrolą lekarza i dla osób uprawnionych

  • Sprzęt: sprzęt do igłowania VMO 0,25 mm × 25 mm, rękawiczki, środek do dezynfekcji skóry.
  • Seria: maksymalnie dwa punkty, najczęściej jednak jeden wystarcza. Nie częściej niż raz na tydzień i maksymalnie 3 razy w ciągu półrocza.
  • Pozycja wyjściowa: pacjent siedzi płasko na leżance z podparciem tułowia o ścianę, pod kolano ma włożony półwałek w celu jego lekkiego zgięcia.
  • Technika kucia: odkaża się skórę i rękawiczki, otwiera paczkę z igłą. Poszukuje się miejsca wkłucia: jest to wrażliwy bólowo punkt na VMO o konsystencji niego twardszej niż cała okolica. Czasami, wykonując poprzeczny do włókien mięśnia ruch nad prawidłowo zlokalizowanym punktem, pacjent odczuwa przechodzący prąd.
  • Lokalizacja: ok. 1/3 (całej długości mięśnia VMO) odległości od rzepki.

Zabiera się fałd skórny nad miejscem wkłucia w palce wskazujący i serdeczny w opozycji do kciuka. Fałd ten utrzymuje się przez cały zabieg, odciągając go od mięśnia, aby podczas poruszania igłą w mięśniu nie wysunęła się ona na zewnątrz.

Aby zmniejszyć dyskomfort przebijanej skóry (najbardziej nieprzyjemna część zabiegu), można ścisnąć fałd skórny palcami poniżej wkłucia.

Kiedy przebije się skórę, należy poszukać igłą punktu docelowego (płytki motorycznej) poprzez wkłucie w mięsień igły i wyciągnięcie, a następne wkłucie pod innym kątem. Wkłuć wykonuje się 7–10 niezależnie, czy uda się zlokalizować płytkę motoryczną. Potwierdzeniem znalezienia płytki będzie informacja od pacjenta o prądzie, który przebiegł przez nogę, a terapeuta odczuje raptowne napięcie pod palcami.

Po zabiegu igłowania pacjent wykonuje 10 przysiadów, aby zaangażować cały mięsień czworogłowy pracą ekscentryczno-koncentryczną.

Pacjent zaraz po zabiegu, a także przez kolejne dwa dni może odczuwać zakwas igłowanego mięśnia VMO.

Uwagi:

  • Z rany po wkłuciu nie sączy się krew. W razie jednak, gdyby się sączyła, należy mieć w pogotowiu niewielki opatrunek.
  • Po wykonaniu tego zabiegu nie kontynuuje się żadnych zabiegów manualnych nad igłowaną okolicą. Nie ma jednak przeciwwskazania do ćwiczeń wzmacniających i stretchingu.
  • W trakcie zabiegu pacjent może poczuć się słabo, należy wtedy zaprzestać zabiegu i podać szklankę wody. Kiedy i to nie zadziała, należy położyć go na plecach z uniesionymi nogami. Jest to częsta reakcja niewynikająca z samego zabiegu.

Ćwiczenie 6.

Uwalnianie bruzdy przyśrodkowej udowej (zdj. 6)

  • Pozycja wyjściowa: pacjent jak w pozycji powyżej.
  • Terapeuta stoi po boku pacjenta, od strony nogi leczonej układa swoje dłonie obok siebie końcami palców stykającymi się ze sobą i tworzącymi jedną linię. Lokalizuje palce blisko przyśrodkowego brzegu VMO. Prosząc pacjenta o naprzemienne napinanie izometryczne do zgięcia i wyprostu w stawie kolanowym, zagłębia się coraz bardziej w bruzdę przyśrodkową uda.

Terapia polega na rozgarnianiu mięśni sąsiadujących w tej bruździe ze sobą, tak aby uzyskać jak największą i jednolitą przestrzeń w tym miejscu.

Miejsce jest bolesne i często zostawia u pacjenta krwiaki, jednakże w odstępie kilku dni pacjent nadal odczuwa luz w miejscu, gdzie pracował terapeuta i efektywniej zaczyna pracować VMO.

Mobilizacja mięśni grupy kulszowo-goleniowej

Niewydolność, tj. przykurcz, i słabość grupy kulszowo-goleniowej – będącej dla kolana zginaczem w łańcuchu otwartym i stabilizatorem wyprostu w łańcuch zamkniętym – wynika z przeciwbólowego ustawienia chorego kolana. Chory staw kolanowy ustawia się w zgięciu, jak wskazuje też na to jego wzorzec torebkowy i zmusza pacjenta do chodzenia na tak ustawionej nodze.

Ćwiczenia

Ćwiczenie 7.

Rolowanie grupy kulszowo-goleniowej (zdj. 7)

  • Sprzęt: roller.
  • Seria: czas trwania ok. 1 minutę raz dziennie, codziennie.
  • Pozycja wyjściowa: pacjent leży na plecach, podpierając się z jednej strony na łokciach lub dłoniach, z drugiej strony udami na rollerze.

Wykonując ruch w kierunku stóp, a następnie w kierunku głowy, przetacza się tylną częścią uda nad rollerem, dociskając się do niego ciężarem ciała. Ruch jest napędzany przez podpierające się ręce pacjenta.

Ćwiczenie 8.

Rozciąganie grupy kulszowo-goleniowej z uwzględnieniem przyczepów dystalnych (zdj. 8)

  • Seria: 5 × 20 sekund do 3 razy dziennie.
  • Pozycja wyjściowa: pacjent stoi jednonóż naprzeciwko leżanki z nogą leczoną partą piętą na leżance. Kolano nogi uniesionej jest ugięte do 60°, pacjent pochyla się, opierając klatkę piersiową o udo nogi uniesionej. Następnie bez zmiany ułożenia tułowia prostuje kolano do momentu odczucia dyskomfortu ze strony rozciąganej nogi. Tę pozycję utrzymuje przez kolejne sekundy, nie zmieniając ułożenia ani nóg, ani tułowia.

Przykurcz pasma biodrowo-piszczelowego

Wbrew wszechobecnie panującemu przekonaniu pasmo biodrowo-piszczelowe nie jest typowym (o ile w ogóle) ścięgnem dystalnym mięśni napinacza powięzi szerokiej. Nie mniej jednak napięcie tych dwóch struktur występuje równocześnie i jest ściśle związane z rozwojem zespołu bocznego przyparcia rzepki. Co jest szczególnie ważne, jeżeli chodzi o te dwie struktury, to fakt, że ból w ich obrębie może być prognostykiem rozwijającego się zespołu bocznego przyparcia rzepki.

Pasmo biodrowo-piszczelowe jest jednym z namacalnych dowodów istnienia i wpływu powięzi na różne funkcje człowieka. Problemy wynikające z tej struktury, objawiające się jej zwiększonym napięciem i bolesnością dotykową, mają ścisły związek z rozwojem dysproporcji siły w mięśniu czworogłowym, w obrębie jego głów, po zaistnieniu urazu stawu kolanowego. Inny mechanizm powstania dysproporcji w obrębie tejże struktury polega na cyklicznemu poddawaniu kończyny dolnej wibracjom i przeciążeniom kolana powstającym w trakcie biegania.

Pasmo biodrowo-piszczelowe ma bezpośredni wpływ na rozwój zespołu bocznego przyparcia rzepki ze względu na jeden z dystalnych jego przyczepów do bocznej krawędzi. Włókna pasma odchodzą od rzepki praktycznie prostopadle, co czyni tę strukturę najsilniejszym stabilizatorem bocznym rzepki (silniejszym niż LMO). Chcąc uzyskać luz na troczku bocznym, należy pomyśleć o rozluźnieniu pasma biodrowo-piszczelowego.

Ćwiczenia

Ćwiczenie 9.

Uwalnianie przedniej części pasma biodrowo-piszczelowego (zdj. 9)

  • Pozycja wyjściowa: pacjent leży na plecach z nogami wyprostowanymi. Terapeuta na wysokości i po stronnie leczonego uda. Lokalizuje pasmo za pomocą swoich palców w zagłębieniu będącym na LMO. Po zlokalizowaniu struktury pasma biodrowo-piszczelowego terapeuta swoimi paznokciami obu rąk ustawionymi tak, aby tworzyć linię prostą, poszukuje jego przedniej krawędzi. W celu lepszej lokalizacji, a następnie leczenia, pacjent napina nogę do wyprostu. Uwidacznia się wtedy lepiej krawędź pasma, dzięki czemu terapeuta może lepiej zagłębić się, wprowadzając paznokcie na tylną jego część. Następnie przesuwa się po krawędzi w górę i dół, oddzielając obie struktury mięśnia i powięzi od siebie.

Uwagi: działanie daje podobne efekty uboczne jak praca z bruzdą przyśrodkową uda.

Ćwiczenie 10.

Uwalnianie tylnej części pasma biodrowo-piszczelowego (zdj. 10)

  • Pozycja wyjściowa: pacjent w pozycji leżenia na brzuchu z lekko zgiętymi kolanami. Pozycja terapeuty jak w ćwiczeniu powyżej. Poszukuje się tylnej krawędzi pasma w identyczny co powyżej sposób. Terapia oddzielania powięzi od ocznej głowy mięśnia czworogłowego odbywa się po napięciu izometrycznym w wyproście kolana.

Uwagi: efekty uboczne w postaci bólu przez kilka dni i krwiaka, jak w powyższym ćwiczeniu.

Ćwiczenie 11.

Rolowanie piłeczką do mobility (zdj. 11)

Efekt rozluźnienia pasma biodrowo-lędźwiowego uzyskuje się poprzez częste powtarzanie zabiegów zmiękczających tę strukturę. Dlatego też daje się pacjentowi jako zadanie domowe rolowanie przynajmniej raz dziennie przez ok. minutę.

  • Pozycja wyjściowa: dla obu wariantów pacjent w podporze na dłoni skręcony w stronę leczoną układa piłkę do mobility na paśmie biodrowo-piszczelowym pomiędzy udem i podłogą. Prawidłowo zlokalizowane miejsce daje odczucie...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy

    Wojciech Dubaj

    Dr, osteopata, człowiek który poświęcił 20 lat poszukiwaniu prawdy w medycynie. Wiedzę swą rozpoczął na Akademii Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Kraków, gdzie do 2001 r. studiował na wydziale fizjoterapii. W międzyczasie wiedzę na temat ruchu człowieka w tańcu zdobył, studiując na dwuletnim kursie choreograficznym organizowanym przy Nowohuckim Centrum Kultury w Krakowie, gdzie równocześnie był członkiem zespołu ludowego Nowa Huta przez 18 lat. Kolejne etapy wtajemniczenia w medycynę rehabilitacyjną i osteopatyczną odbywał na szeregu szkoleniach i kursach, na których kształtował własne i nowoczesne podejście do człowieka cierpiącego. Kulminacją jego poszukiwań były studia 5-letnie osteopatyczne w Sutherland College of Osteopatic Medicine SCOM w Brukseli ukończone w 2013 r. Swoją wizję osteopatii i rehabilitacji we współczesnym świecie medycznym przedstawił w dysertacji doktorskiej obronionej w 2001 roku. Nadal poszukuje nowych rozwiązań w medycynie osteopatycznej i na nowo odkrywa zapomniane jej tajniki, poszukując jej w literaturze naukowej i specjalistycznych szkoleniach. Swoje doświadczanie zawodowe zdobywał kolejno: pracując ponad 5 lat w Szpitalu im. L. Rydygiera w Krakowie specjalizując się szczególnie w neuroligii; w Prywatnym Gabinecie rehabilitacyjno-osteopatycznym Osteolinika Wojciech Dubaj, którego był po części organizatorem i założycielem przez kolejne lata i do dziś. Na tym etapie rozwoju zawodowego poszerza wiedzę o rehabilitacji osteopatycznej, sportowej i ortopedycznej. W tym okresie nawiązał współpracę z krakowskimi klubami sportowymi, między innymi Akademickim Związkiem Sportowym Akademii Górniczo-Hutniczej w Krakowie, WTS Solna i wieloma innymi. Doświadczenie w medycynie sportowej zdobył w dyscyplinach takich jak koszykówka, siatkówka, narciarstwo zjazdowe, gimnastyka sportowa, sporty siłowe, tenis, piłka nożna i innych, dzięki indywidualnej i drużynowej współpracy ze sportowcami jego Przychodni rehabilitacyjnej Osteolinika. Wieloletni pracownik dydaktyczny z sukcesami zawodowymi Krakowskiej Wyższej Szkoły Promocji Zdrowia w Krakowie.