Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

24 lipca 2018

NR 73 (Czerwiec 2016)

Powięź, somatyka propriocepcja i doskonalenie precyzji ruchu

0 352

Tkanka łączna jest podstawową strukturą architektury ciała człowieka. 
Swoim zasięgiem pokrywa absolutnie każdy jego zakątek aż do pojedynczych komórek. Sieć włókienek odpowiedzialna jest za przejmowanie i rozkładanie naprężeń mechanicznych w ciele. Od dłuższego już czasu w dziedzinach terapeutycznych, takich jak integracja strukturalna i osteopatia, wysnuwane były hipotezy stawiające powięź w centralnym miejscu mechanizmu terapeutycznego. Terapeuci z innych dziedzin zazwyczaj nie są świadomi naukowych podstaw tak rozwiniętej hipotezy. Wielu terapeutów nie jest zaznajomionych z nowoczesnymi metodami i urządzeniami wykorzystywanymi do badań. Badacze laboratoryjni z kolei nie są zaznajomieni ze zjawiskami klinicznymi, które mogą być podpowiedzią dotyczącą kierunku przyszłych badań. 

Trzydzieści lat temu wiedza z dziedziny rehabilitacji i medycyny fizycznej obejmowała anatomię, fizjologię wysiłku, ćwiczenia i wzmacnianie mięśni oraz inne modele terapeutyczne. Wyraźnie mniejszy nacisk kładziono na rozumienie oraz leczenie urazów i dysfunkcji powięzi i tkanek łącznych. Jednak po 2005 r. odkryto wiele noych zjawisk. Autorzy atlasów anatomicznych prześcigają się w staraniach o pokazanie anatomii narządu ruchu w najczystszy i najbardziej przejrzysty sposób, mistrzowsko wycinając tę przezroczystą tkankę łączną. Tak uproszczone ilustracje nie oddają w pełni ani prawdziwej budowy ciała, ani tego, jak się ono zachowuje i jak je czuć w trakcie zabiegu chirurgicznego czy terapeutycznej palpacji. W pewien sposób narzucają jedyną słuszną interpretację czysto mechanicznych zależności tkanek mięśni i kości i wizerunek architektury ciała jako konstrukcji kompresyjnej.

Obecnie jednak wiadomo już, że tak nie jest. Dużo bardziej prawdopodobny jest tensegracyjny model organizacji tkanek człowieka. W ciele mięśnie rzadko przekazują swoją pełną siłę bezpośrednio poprzez ścięgna na szkielet. Rozdzielają dużą część przekazywanej siły skurczu i napięć na warstwy i płachty powięzi. One z kolei przekazują te napięcia na synergistyczne i agonistyczne mięśnie. Przez to usztywniają nie tylko dany staw, ale również mogą wpływać na odlegle rejony kilkanaście stawów dalej, co zostało przedstawione w modelu Anatomy Trains. Zatem proste podręcznikowe pytanie, które z mięśni uczestniczą w danym ruchu, jest już nieaktualne. 

Kolejnym obalonym już mitem jest przeświadczenie, że mięśnie są wyizolowanymi i niezależnymi funkcjonalnie ośrodkami. Większość ruchów mięśniowych generowanych jest przez wiele ośrodków motorycznych, pewna ich część przekazywana jest do jednego mięśnia, a pozostała część energii przekazana jest do innych mięśni. Siły napięć z tych ośrodków motorycznych przekazane są następnie na kompleksową sieć powięziowych płacht, worków, kieszonek i strun, które przekształcają je w końcowy ruch ciała.

Jeśli więc architektura sieci powięzi jest tak znaczącym czynnikiem w zachowaniu mięśniowo-szkieletowym, można zapytać, dlaczego ta tkanka tak długo była uznawana za nieważną. Jest na to pytanie kilka odpowiedzi. 

Rozwój nowych technik obrazowania i narzędzi badawczych pozwala obecnie na badania tkanki in vivo. Najświeższym dowodem przebiegu tych eksploracji jest wkrótce dostępna w Polsce książka doktora Guimberteau pt. Architecture of Human Living Fascia. Przedstawia ona piękne zdjęcia i wideo przestrzeni pozakomórkowej matrycy uchwycone w skali mezoskopowej dzięki technologii endoskopowej. 

Rys. 1. Podział na kategorie i rodzaje tkanki powięzi

 

Kolejnym powodem niech będzie fakt, że tkanka łączna „broni się” przed klasycznymi metodami badań anatomicznych. Można śmiało określić przybliżoną liczbę
kości i mięśni, jednak jakakolwiek próba policzenia fasciae w ciele skazana jest na niepowodzenie. Powięziowe ciało jest jednym wielkim organem o sieciowej architekturze, złożonym z wielu worków, mikrowakuoli, setek podobnych do lin lokalnych zgrubień i tysięcy kieszonek w kieszonkach. Wszystko to połączone przez przegrody międzymięśniowe i luźniejsze warstwy tkanki łącznej. 

Powięź – jakie to struktury?

W literaturze istnieje wielka różnorodność poglądów dotyczących tego, co zalicza się do grupy tkanek wspólnie zwanych powięzią. 

Według przyjętej na pierwszym Fascia Reaserch Congress definicji powięź to wszystkie kolagenowe tkanki łączne, których morfologia jest ukształtowana głównie przez działające na nie naprężenia i które można uważać za wzajemnie powiązaną sieć1.

Różnice morfologiczne pomiędzy rozcięgnem a powięzią o regularnej czy nieregularnej budowie mogą być również odpowiednio ujęte w tej terminologii. Definicja ta pozwala na rozróżnienie na specyficzne tkanki, np. przegrody międzymięśniowe, kapsuły czy więzadła, i postrzeganie ich jako lokalnych, bazujących na indywidualnym przeznaczeniu, adaptacji wszechobecnej sieci tkanek łącznych. Obejmuje więc „miękkie tkanki, składowe systemu tkanek łącznych przenikających całe ciało”. 

Można by również opisać powięź jako „wszechobecny w ciele sieciowy system przenoszenia sił napięć”. Ta definicja inspirowana jest konceptem tensegracji (ang. tension integrity – spójność przez naprężenie). Sieć powięzi zawiera w sobie nie tylko gęste, płaskie płachty tkanek, takie jak przegrody międzymięśniowe, rozcięgno, torebki stawowe, troczki czy tkanki okalające organy, które można nazwać powięzią właściwą, ale również składa się z lokalnych zgrubień tej sieci w postaci ścięgien i więzadeł. Dodatkowo zawiera bardziej miękkie, kolagenowe tkanki łączne, takie jak powięź powierzchowna czy najbardziej wewnętrzne warstwy endomisium. Skóra jako pochodna ektodermy oraz chrząstki i kości nie są częścią systemu powięziowej transmisji napięć. Obecnie termin „powięź” zawiera w sobie również opony mózgowe, okostną, onerwie, włókniste warstwy kapsuł dysków międzykręgowych, kapsuły organów wewnętrznych i tkanki łączne oskrzeli oraz krezę jamy brzusznej.

Ta szersza definicja oferuje wiele korzyści. Zamiast tworzyć nowe, sztucznie narzucone podziały pomiędzy torebkami stawowymi a najbliższymi im więzadłami i ścięgnami (jak również wzajemnie połączonymi rozcięgnami, troczkami, międzymięśniowymi fasciae), tkanki łączne postrzegane są jako wzajemnie połączona sieć, która w zależności od potrzeb zmienia ułożenie i gęstość swoich włókien, tak aby zaadaptować się do nowych napięć. Ta terminologia przybliżona jest do łacińskiego źródła słowa fascia, oznaczającego wiązkę, pas, bandaż, połączenie razem. Jest również równoznaczna z powszechnym rozumieniem terminu „tkanki łączne”.

Tkanki powięzi różnią się od siebie gęstością i kierunkiem ułożenia włókien kolagenowych. Na przykład powięź powierzchowna scharakteryzowana jest jako luźna i większości wypadków o wielokierunkowym i nieregularnym ułożeniu włókien, gdy w gęstszych ścięgnach i więzadłach włókna są przeważnie jednokierunkowe. Warto zaznaczyć, że powięzi międzymięśniowe – przegrody, omięsna i śródmięsna – mogą przejawiać różnego rodzaju stopnie gęstości i ukierunkowania włókien. To samo i w jeszcze większym stopniu dotyczy powięzi organów wewnętrznych (miękkie tkanki, takie jak sieć większa, i twardsze płachty, takie jak osierdzie). W zależności od miejscowych układów napięć powięź właściwa może przejawiać dwu- lub wielokierunkowe ułożenie. Nie uwzględniono tu troczków i torebek stawowych, których lokalne właściwości mogą rozpinać się od tych podobnych do ścięgien, rozcięgien aż do powięzi właściwej

Pozakomórkowa matryca – podstawowy składnik architektury ciała 

Sieć włókienkowej matrycy tkanki łącznej bierze udział w przekazywaniu informacji w ciele. Według Jamesa Oschmana2 pozakomórkowa matryca jest wyrafinowanym systemem komunikacji w ciele zdolnym do przetwarzania informacji ze znacznie większą prędkością i finezją niż układ nerwowy. W książce zatytułowanej Medycyna energii w terapiach i życiu człowieka Oschman dokładnie tłumaczy zawiłe relacje i właściwości pierwotnego układu nerwowego.

Z perspektywy ewolucji widać sens w tym, że zwierzęta posiadają zarówno system powolnego dostosowania się tkanek w celu przyswojenia i tworzenia długotrwałych wzorców ruchowych, jak również systemy prędkiej adaptacji architektury i miejscowej gęstości tkanek reagujące na krótkotrwałe zmiany i wymagania otoczenia. Tego typu szybki system adaptacyjny prawdopodobnie odgrywa kluczową rolę w wyczuwalnej przez terapeutów trwałej zmianie tkanek. 

Uwzględnienie układu nerwowego w próbie zrozumienia tej właściwej powięziom reaktywności na bodźce nie jest jednak zupełnie nowym konceptem. Ponad wiek temu twórca osteopatii Andrew Taylor Still napisał: „Dusza człowieka wraz ze wszystkimi strumieniami żywych płynów wydaje się gromadzić w powięziach jego ciała. Kiedy masz do czynienia z powięziami, to masz do czynienia i prowadzisz biznes z przedstawicielami mózgu, więc uwzględniając ogólne zasady, to tak jakbyś miał do czynienia bezpośrednio z mózgiem, więc czemu nie traktować powięzi z takim samym należnym szacunkiem”3

Mimo że nadszedł XXI w., wiele osób nadal postrzega organizację układu nerwowego jako centralę telefoniczną z lat 50. ubiegłego wieku. W tak zorganizowanym systemie połączeń niemożliwe są bardziej precyzyjne i bardziej kompleksowe zjawiska, takie jak energia życiowa, intuicja, sprzężenie zwrotne podczas szybkich ruchów czy ludzka empatia. Obecnie panujące w neurobiologii koncepcje traktują mózg jako „płynny system”, w którym dynamika wielorakich płynów, a nawet gazowych neuroprzekaźników gra główną rolę.

W środowisku naukowym przyjmuje się, że powięzi muszą zawierać w sobie inne i o wiele szybsze systemy komunikacji niż układ nerwowy. Ci, którzy przyjmują ten punkt widzenia, często uważają, że układ nerwowy nie jest w stanie reagować wystarczająco szybko, aby być odpowiedzialnym za często błyskawiczne wręcz reakcje w ludzkim zachowaniu. Dlatego powięź musi mieć oddzielny, szybszy system adaptacji. Jednakowoż transmisja impulsów w systemie nerwowym następuje często za pośrednictwem substancji przekaźnikowych, które podróżują wzdłuż ścieżek nerwowych i za pośrednictwem krwi, płynu limfatycznego, płynu mózgowo-rdzeniowego lub substancji podstawowych. Ten globalny system szybkiej regulacji ciała jest nierozłącznie połączony z systemem wewnętrznego wydzielania i odporności oraz z dynamicznym kompleksem sprzężenia zwrotnego.

Zamiast myśleć o układzie nerwowym jak o systemie sztywno połączonych kabli (który nie byłby zdolny do bardziej wysublimowanych energetycznych zjawisk), należałoby skłonić się ku postrzeganiu go jako „wilgotnej tropikalnej dżungli”. Dżungla ta jest samoregulującym się, grającym na sprzężeniach zwrotnych obszarem – zadziwiająco kompleksowym, plastycznym i ciągle reorganizującym się. Tak kompleksowe pole połączeń nerwowych może z łatwością być odpowiedzialne za błyskawiczne reakcje powięzi w trakcie wykonywania terapii manualnych czy ruchowych. Siatka powięzi oprócz swoich czysto mechanicznych właściwości odgrywa również rolę systemu zbierania, przekazywania i przetwarzania informacji. 

Powięź jest mocno unerwiona przez melinowane zakończenia nerwowe pełniące funkcję proprioceptywną. Są to m.in. ciałka blaszkowate Paciniego (oraz paciniform), narządy ścięgnowe Golgiego oraz receptory Ruffiniego4. Dodatkowo tkanki te unerwione są również przez wolne zakończenia nerwowe. Jeśli włączyć do wszechobecnej w ciele wzajemnie połączonej sieci tkanki, takie jak okostna, śródmięsna i omięsna, to powięź jest największym organem czucia. Do informacji, jakie mogą być przekazywane za pośrednictwem receptorów znajdujących się w tkance łącznej, można zaliczyć nocycepcję, interocepcję i prioprocepcję.

Nocycepcja

Wyniki ostatnich badań wskazują, że powięź nie jest strukturą pasywną i może się kurczyć. Kurczliwość ta możliwa jest dzięki obecnym w powięziach miofibroblastom. W tkankach stymulowanych chemicznie in vitro tworzą one trwające wiele minut „skurcze”. Zakłada się również, że powięź odgrywa ważną rolę w mechanizmie efektu akupunktury. Płaszczyzny tkanki łącznej są w bliskich relacjach z punktami używanymi w akupunkturze i łatwo reagują na rotacje używanych igieł5.

Dyskutuje się nad możliwą rolą powięzi piersiowo-lędźwiowej w generowaniu bólu wśród pacjentów cierpiących na niespecyficzne bóle dolnego odcinka kręgosłupa6.

Ten typ bólu kręgosłupa nie ma źródeł w elementach kostnych, kręgach, powierzchniach stawowych, ale w tkankach miękkich dolnego odcinka (mięśnie, więzadła, powięzi). Niespecyficzny ból lędźwi jest bardzo powszechną dolegliwością w krajach rozwiniętych, dlatego wyjaśnienie możliwego związku receptorów powięzi z tym bólem miałoby znaczenie nie tylko dla zrozumienia samego mechanizmu, ale również w leczeniu tego schorzenia.

Kolejnym problemem w ocenie roli powięzi piersiowo-lędźwiowej w generowaniu odczuć bólowych dolnego odcinka kręgosłupa jest fakt, że wnioski wyciągnięte przez autorów niewielkiej liczby przeprowadzonych do tej pory badań są częściowo ze sobą sprzeczne. Na przykład7 stwierdzili, że powięź piersiowo-lędźwiowa u pacjentowi z tym schorzeniem jest niedostatecznie unerwiona. Autorzy wyciągnęli ten wniosek po nieudanych próbach odnalezienia receptorów czuciowych w badanych tkankach. Jednak rezultaty badań przeprowadzonych przez Yahia i wsp. (1992) wykazały unerwienie tkanki wolnymi i otoczonymi kapsułami zakończeniami nerwowymi8. Te otoczone kapsułami zakończenia najprawdopodobniej są mechanoreceptorami. Wolne zakończenia nerwowe są bardziej interesujące, ponieważ wiele z nich ma funkcję nocyceptywną i służy odczuciom bólu. W badaniach na ludziach odkryto, że przednia powięź piszczeli odgrywa rolę w generowaniu opóźnionego bólu mięśni9.

Interocepcja

Wcześniejsze definicje interocepcji opierały się głównie na odczuciach trzewnych. Obecnie termin ten określa poczucie fizjologicznej kondycji ciała i zawiera szerszą gamę fizjologicznych sensacji, takich jak: wysiłek mięśniowy, łaskotanie czy odczucia naczynioruchowe.

Sensacje te wyzwalane są poprzez stymulacje niemielinowych czuciowych zakończeń nerwowych (wolnych zakończeń nerwowych). Odczucia tych sensacji mają nie tylko sensoryczny, ale również afektywny, motywujący aspekt i zawsze dotyczą homeostatycznych potrzeb ciała. Powiązane są z motywacją zachowań kluczowych dla podtrzymania fizjologicznej integralności ciała.

Ponowne odkrycie ważnej roli interocepcji w samoregulacji organizmu człowieka i unikalna architektura nerwów regulujących przetwarzanie tych wewnętrznych odczuć z ciała ludzkiego dały początek wielu badaniom rozpatrującym korelacje pomiędzy interocepcją a szczególnymi aspektami ludzkiego zdrowia. 

Wiele badań opublikowanych do tej pory wykazuje związek takich patologii z przetwarzaniem interoceptywnym. Obecnie jest to nowa i ekscytująca dziedzina badań medycyny psychobiologicznej. Najwyraźniej wiele kompleksowych zaburzeń z elementami somatoemocjonalnymi jest połączonych z interocepcją. Jednak szczegółowa dynamika systemu tych zależności (włączając w to rozróżnienie pomiędzy pierwotną przyczyną a wtórnym efektem) w dalszym ciągu wymaga wyjaśnienia w przypadku większości zaburzeń interocepcji. 

Lęk oraz depresja są łączone ze znaczną zmianą w przetwarzaniu interoceptywnym. Wydaje się, że zaburzenia somatyczno-emocjonalne nie są zaburzeniami wstępującej sygnalizacji interoceptywnej. Również podejrzewa się, że to niewłaściwa regulacja interocepcji może stanowić podstawę zmiany na skutek stresu czy negatywnych emocji trzewnych pacjentów cierpiących na syndrom podrażnionego jelita. W nadciśnieniu tętniczym, nawet we wczesnych jego stadiach, zaobserwowano wzrost świadomości interocepcji. Dyskutuje się nad wpływem, jaki ten wzrost wywiera w rozwoju tego powszechnego syndromu sercowo-naczyniowego. Starzenie, jak również syndrom stresu pourazowego, są również powiązane z znacznym spadkiem świadomości interocepcji. 

Interocepcja

  • Zmysłowy dotyk 
  • Potrzeba powietrza
  • Rytm bicia serca
  • Napełnienie pęcherza
  • Ciepło, chłód
  • Czynności mięśniowe
  • Ból, łaskotki, swędzenie
  • Głód, pragnienie
  • Podniecenie
  • Smak wina (u testerów)
  • Aktywność naczyniowo-ruchowa
  • Wzdęcie żołądka, odbytu czy przełyku

Powięź jako organ interocepcji 

W tkankach mięśniowo-szkieletowych tylko mniejsza część czuciowych wolnych zakończeń nerwowych to mielinowane mechanoreceptory kontrolujące propriocepcję. Są to wrzeciona mięśniowe, receptory Golgiego, ciałka Paciniego lub zakończenia Ruffiniego. Większa cześć – 80% wstępujących nerwów – kończy się wolnymi zakończeniami. Receptory zwane międzymięśniowymi zlokalizowane są w tkankach powięzi, takich jak śródmięsna i omięsna. Około 90% tych wolnych zakończeń nerwowych przynależy do pierwszej grupy wolno przewodzących neuronów włókien. Badania z użyciem funkcjonalnego rezonansu magnetycznego przeprowadzone przez Olaussona w 2008 r. wykazały, że stymulacja neuronów włókien C powoduje aktywację kory wyspy (co wskazuje wyraźnie na interoceptywną rolę tych receptorów), a nie główną korę somatosensoryczną, która zwykle aktywowana jest przez sygnały propriocepcji10.

Rys. 2. Ilościowa reprezentacja proporcji mechanoreceptorów w ciele. Oprócz naczyniowo-ruchowych i ruchowych mechanoreceptorów 
prawie połowa receptorów ciała to receptory czuciowe. W tej grupie większa część to wolne zakończenia nerwowe w tkankach śródmiąższowych

 

Warty odnotowania jest fakt, że liczba interoceptywnych receptorów w tkankach mięśniowych wielokrotnie przewyższa liczbę receptorów propriocepcji. Wyrażając to w cyfrach, można założyć, że na każde proprioceptywne zakończenie nerwowe przypada ponad siedem zakończeń, które można zakwalifikować jako receptory interoceptywne. Gdy cześć tych wolnych zakończeń nerwowych to termoreceptory, chemoreceptory lub takie, które łączą kilka funkcji, większość z nich spełnia jednak funkcję mechanoreceptorów, czyli reagują na napięcia mechaniczne, nacisk lub zniekształcające naprężenia. Część z tych receptorów ma wysoki próg reagowania, jednak zostało wykazane, że znaczna ich liczba (ok. 40%) może być zaklasyfikowana jako receptory o niskim progu reakcji. Reagują one na delikatny dotyk, nawet tak lekki jak dotknięcie pędzelkiem. Dlatego bardzo prawdopodobne jest, że odpowiadają one również na manipulację tkanek mięśniowo-powięziowych wykonywanych przez terapeutę medycyny manualnej. Stwierdzono, że ludzka skóra zawiera szczególne receptory dotyku, które mogą być podłożem stanów emocjonalnych, hormonalnych i odruchów związanych z kontaktem skóra do skóry pomiędzy osobami. Od dawna sugerowano ogromne znaczenie dotyku dla zdrowia i dobrego samopoczucia.

Terapie manualne

Pracując na tkankach mięśni, terapeuta mięśniowo-powięziowy zwykle skup...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy