POWIKŁANIA PO ZŁAMANIU W OBRĘBIE KOŚCI NADGARSTKA

Złamania kończyn górnych bardzo często dotykają kobiet w wieku menopauzalnym i pomenopauzalnym, co związane jest z osłabieniem właściwości mechanicznych tkanki kostnej poddanej procesowi osteoporozy. Wśród czynników powodujących występowanie dużej liczby złamań w grupie osób starszych wymienia się m.in.:

• zaburzenia propriocepcji,
• zaburzenia równowagi,
• schorzenia współistniejące,
• zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) różnego pochodzenia,
• zaburzenia psychomotoryczne.

Generalnie złamania leczy się w dwojaki sposób – chirurgicznie lub zachowawczo. Leczenie chirurgiczne polega na inwazyjnej repozycji odłamów kostnych i ustabilizowaniu ich odpowiednimi elementami stabilizującymi, np.: drutami, śrubami lub płytkami. Drugą metodą jest leczenie zachowawcze, najczęściej z zastosowaniem zewnętrznych elementów stabilizujących, np. opatrunku gipsowego, stabilizatorów, szyn. 

Podstawowe grupy powikłań po złamaniach

• pierwotne (natychmiastowe), które powstają równocześnie z zaistnieniem urazu i uszkodzenia kości (np. uszkodzenie nerwów, naczyń, urazy struktur i narządów wewnętrznych w obrębie tułowia i głowy),
• wtórne, wśród których wyróżnia się – powikłania wczesne – te, które zaistnieją podczas błędów w udzieleniu pierwszej pomocy, transporcie (np. wtórne przemieszczenie odłamów, wtórne uszkodzenie naczyń, nerwów lub innych struktur),
• powikłania późne – powstają w wyniku powikłań pierwotnych lub wczesnych, a także w dalszym procesie leczenia (np. zrost w nieprawidłowym ustawieniu odłamów kostnych, martwica kości spowodowana niedokrwieniem, zespół Sudecka).

Opis przypadku

Pacjentka, lat 59, zgłosiła się do gabinetu MARKMED z powikłaniami po leczeniu złamania w obrębie dwóch kości nadgarstka ręki lewej (kość haczykowata, kość czworoboczna większa). Do złamania doszło rok wcześniej. Zdjęcie RTG (zdj. 1) zrobione tuż po upadku wykazało pęknięcie w obrębie dwóch kości nadgarstka. Zastosowano leczenie opatrunkiem gipsowym przez 3 miesiące. Pacjentka w tym czasie skarżyła się na uczucie drętwienia, pieczenia, ból i sinienie palców zaopatrzonej kończyny górnej lewej. Nie zostały jednak podjęte medyczne kroki w celu sprawdzenia dolegliwości zgłaszanych przez pacjentkę. Po zdjęciu opatrunku gipsowego ujawniła się bardzo silna przeczulica w obrębie dłoni i nadgarstka lewego oraz przykurcz zgięciowy palców III–V ręki lewej. Przeprowadzone po 3 miesiącach badanie tomografii komputerowej (TK) nadgarstka lewego nie wykazało, oprócz znacznej osteoporozy, żadnych zmian patologicznych. 

Pomimo podejmowanych prób terapii w kilku ośrodkach fizjoterapeutycznych stan funkcjonalny ręki lewej systematycznie się pogarszał. Po 12 miesiącach, po kompleksowej konsultacji w specjalistycznym centrum terapii ręki, pacjentka trafiła do gabinetu MARKMED z zaleceniem stałej i specjalistycznej fizjoterapii. Z przeprowadzonego przed podjęciem działań fizjoterapeutycznych wywiadu wynikało:

• siłę bólu w wizualnej skali anlogowej (visual analogue scale – VAS: 0 – nie boli, 10 – ból maksymalny) pacjentka oceniła na 8,
• w stawie nadgarstkowym: zgięcie dłoniowe – 25°, zgięcie grzbietowe – 30°,
• zaburzenia trofiki skóry – skóra sinofioletowa, przezroczysta,
• zaburzenia czucia powierzchniowego w obrębie palców ręki lewej w stopniu znacznym,
• brak możliwości biernego wyprostu w stawach międzypaliczkowym bliższym i międzypaliczkowym dalszym palców III–V ręki lewej,
• przykurcz zgięciowy palców III–V; odległość opuszek palców III–V od dłoniowej powierzchni ręki wynosiła maksymalnie 1 cm.

Dodatkowo u pacjentki były widoczne ubytki masy mięśniowej w obrębie palców, dłoni i przedramienia. W trakcie badania zaobserwowano bolesność dotykową i napięcie w zasadzie na całym przebiegu mięśni zginających palce:

• mięsień zginacz powierzchniowy palców – przyczepia się do nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej, wyrostka dziobiastego kości łokciowej i na przedniej powierzchni kości promieniowej, przyczep końcowy to podstawy paliczków środkowych;
• mięsień zginacz głęboki palców – przyczepia się początkowo w obrębie trzonu kości łokciowej (2/3 bliższej części) oraz na błonie międzykostnej przedramienia, przyczep końcowy znajduje się na podstawie paliczków dalszych palców II–V – zarówno na ich brzuścach, jak i ścięgnistych przyczepach początkowych.

Z wywiadu przeprowadzonego z pacjentką wynikało również, że podejmowane wcześniej próby usprawniania ukierunkowane były na działania lokalne (głównie redresja palców), bez holistycznego spojrzenia na funkcjonalny problem pacjenta. Pacjentka pozostawała pod opieką centrum MARKMED przez 4 tygodnie.

 Zabiegi, którym została poddana, to:

• terapia ultradźwiękami prowadzona w środowisku wodnym – zabieg na okolicę palców i dłoni oraz przedramienia w obszarze napiętych mięśni; ultradźwięki na obszar przedramienia wykonywano również w formie klasycznej,
• kąpiel wirowa kończyny górnej,
• delikatna trakcja w stopniu I i II na okolicę kości nadgarstka i staw promieniowo-nadgarstkowy,
• masaż poprzeczny ścięgna mięśnia zginacza powierzchniowego palców w okolicy nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej,
• masaż funkcyjny brzuśców mięśni zginacza powierzchniowego i zginacza głębokiego palców w okolicy przedramienia
• stopniowo wprowadzany stretching mięśni zginaczy powierzchniowego i głębokiego palców,
• delikatna mobilizacja w obrębie głowy kości śródręcza III–IV,
• każdego dnia po zabiegach fizjoterapeutycznych pacjentce aplikowano plastrowanie dynamiczne (kinesiology taping – KT) aplikowanych na kilka sposobów w celu utrwalenia efektów terapii,
...