Prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej przez fizjoterapeutę

Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej

Z uwagi na fakt, że zawód fizjoterapeuty polega na osobistym wykonywaniu usług o wyjątkowym charakterze społecznym, wymaga to od osób go wykonujących szczególnych cech psychofizycznych i moralnych oraz zachowania w tajemnicy danych uzyskanych w toku jego wykonywania. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w formie podmiotu leczniczego skutkuje obowiązkiem prowadzenia dokumentacji medycznej zgodnie ze wskazanymi przepisami ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej w skrócie u.p.p.) i rozporządzeniami wykonawczymi. Każdy podmiot leczniczy jest więc ustawowo zobowiązany do prowadzenia dokumentacji medycznej osób korzystających z udzielanych przez niego świadczeń zdrowotnych. Obowiązek ten obejmuje w takim samym zakresie podmioty lecznicze niebędące przedsiębiorcami i podmioty lecznicze mające status przedsiębiorcy.

Fizjoterapeuta, udzielając świadczeń zdrowotnych, ma kontakt z tzw. danymi wrażliwymi zawartymi w dokumentacji medycznej pacjentów i w związku z tym pracuje na danych stanowiących informacje o stanie zdrowia pacjenta, podlegające szczególnej ochronie. Obowiązek prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej wynika z u.p.p. Może być ona prowadzona zarówno w postaci papierowej, jak i elektronicznej.

Czym jest dokumentacja medyczna?

W polskich przepisach prawnych nie ma obecnie definicji dokumentacji medycznej, która wyczerpująco ustaliłaby znaczenie tego terminu. Definicja dokumentacji medycznej została zawarta w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (dalej w skrócie u.dz.l.). Ustawa ta odwołuje się do definicji dokumentacji, o której mowa w przepisach u.p.p. Jednakże u.p.p. nie zawiera definicji dokumentacji medycznej. Definicje dokumentacji medycznej można znaleźć w nieobowiązującej już ustawie z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (w skrócie u.z.o.z. – utraciła moc dnia 1 lipca 2011 r.). W art. 18 ust. 1 pkt 5 u.z.o.z. ustawodawca określa dokumentację medyczną jako dane i informacje medyczne odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu w zakładzie opieki zdrowotnej świadczeń zdrowotnych, gromadzone i udostępniane na zasadach określonych w ustawie o prawach pacjenta. Dla przypomnienia, u.dz.l. nie posługuje się już pojęciem „zakładu opieki zdrowotnej” (wyjątek dotyczy samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej), nie będą...