Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

12 stycznia 2018

NR 62 (Czerwiec 2015)

Prowadzenie dokumentacji medycznej w formie elektronicznej przez fizjoterapeutę

0 330

Obecnie dominującą formą prowadzenia dokumentacji medycznej przez fizjoterapeutów jest forma papierowa. Jednakże coraz więcej osób wykonujących ten zawód medyczny decyduje się na jej prowadzenie w formie elektronicznej. Wynika to z faktu, że e-dokumentacja umożliwia szybszy dostęp do informacji dotyczących stanu zdrowia i udzielonych pacjentom świadczeń zdrowotnych. Dodatkowo e-dokumentacja wyklucza problemy praktyczne związane z brakiem czytelności wpisów dokonanych w dokumentacji papierowej. Przedstawione poniżej uregulowania prawne dotyczące prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej stanowią małe kompendium wiedzy z nadzieją, że przyczyni się ono do wybrania tej formy prowadzenia dokumentacji przez fizjoterapeutów, która w 2017 r. ma stać się formą obowiązkową i wyłączną.

Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej

Z uwagi na fakt, że zawód fizjoterapeuty polega na osobistym wykonywaniu usług o wyjątkowym charakterze społecznym, wymaga to od osób go wykonujących szczególnych cech psychofizycznych i moralnych oraz zachowania w tajemnicy danych uzyskanych w toku jego wykonywania. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w formie podmiotu leczniczego skutkuje obowiązkiem prowadzenia dokumentacji medycznej zgodnie ze wskazanymi przepisami ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej w skrócie u.p.p.) i rozporządzeniami wykonawczymi. Każdy podmiot leczniczy jest więc ustawowo zobowiązany do prowadzenia dokumentacji medycznej osób korzystających z udzielanych przez niego świadczeń zdrowotnych. Obowiązek ten obejmuje w takim samym zakresie podmioty lecznicze niebędące przedsiębiorcami i podmioty lecznicze mające status przedsiębiorcy.

Fizjoterapeuta, udzielając świadczeń zdrowotnych, ma kontakt z tzw. danymi wrażliwymi zawartymi w dokumentacji medycznej pacjentów i w związku z tym pracuje na danych stanowiących informacje o stanie zdrowia pacjenta, podlegające szczególnej ochronie. Obowiązek prowadzenia, przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej wynika z u.p.p. Może być ona prowadzona zarówno w postaci papierowej, jak i elektronicznej.

Czym jest dokumentacja medyczna?

W polskich przepisach prawnych nie ma obecnie definicji dokumentacji medycznej, która wyczerpująco ustaliłaby znaczenie tego terminu. Definicja dokumentacji medycznej została zawarta w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (dalej w skrócie u.dz.l.). Ustawa ta odwołuje się do definicji dokumentacji, o której mowa w przepisach u.p.p. Jednakże u.p.p. nie zawiera definicji dokumentacji medycznej. Definicje dokumentacji medycznej można znaleźć w nieobowiązującej już ustawie z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (w skrócie u.z.o.z. – utraciła moc dnia 1 lipca 2011 r.). W art. 18 ust. 1 pkt 5 u.z.o.z. ustawodawca określa dokumentację medyczną jako dane i informacje medyczne odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu w zakładzie opieki zdrowotnej świadczeń zdrowotnych, gromadzone i udostępniane na zasadach określonych w ustawie o prawach pacjenta. Dla przypomnienia, u.dz.l. nie posługuje się już pojęciem „zakładu opieki zdrowotnej” (wyjątek dotyczy samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej), nie będą funkcjonowały już niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej. Natomiast zgodnie z u.dz.l. działalność leczniczą mogą prowadzić podmioty wykonujące działalność leczniczą, tj. podmioty lecznicze oraz praktyki zawodowe lekarzy, lekarzy dentystów, pielęgniarek i położnych. Podmiotem leczniczym może być m.in. przedsiębiorca w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej we wszelkich formach przewidzianych dla wykonywania działalności gospodarczej, o ile wykonuje on działalność leczniczą (art. 4 ust. 1 pkt 1 u.dz.l.). Podmiotem leczniczym może być więc zarówno osoba fizyczna jednoosobowo wykonująca działalność gospodarczą, np. fizjoterapeuta, jak i różnego rodzaju spółki.

Czym jest elektroniczna dokumentacja medyczna?

Termin „elektroniczna dokumentacja medyczna” zawarty został w ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (dalej w skrócie u.s.o.z.). Zgodnie z art. 2 pkt 6 u.s.o.z. przez pojęcie „elektronicznej dokumentacji medycznej” rozumie się dokumentację medyczną wytworzoną w postaci elektronicznej, zawierającą dane o udzielonych, udzielanych i planowanych świadczeniach opieki zdrowotnej, w tym dokument elektroniczny umożliwiający usługobiorcy uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej określonego rodzaju.

Elektroniczna dokumentacja medyczna to dokumentacja medyczna wytworzona w postaci elektronicznej, zawierająca dane o udzielonych, udzielanych i planowanych świadczeniach opieki zdrowotnej, w tym dokument elektroniczny umożliwiający usługobiorcy uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej określonego rodzaju.

Elektroniczna dokumentacja medyczna to dokumentacja medyczna wytworzona w postaci elektronicznej, zawierająca dane o udzielonych, udzielanych i planowanych świadczeniach opieki zdrowotnej, w tym dokument elektroniczny umożliwiający usługobiorcy uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej określonego rodzaju.

Obecnie fizjoterapeuci działający w ramach podmiotów leczniczych mają możliwość prowadzenia dokumentacji medycznej w formie papierowej i elektronicznej. Z dniem 1 sierpnia 2017 r. prowadzenie dokumentacji medycznej w formie papierowej zostanie zastąpione obowiązkiem prowadzenia dokumentacji tylko w wersji elektronicznej.

W związku z powyższym ustawodawca nałożył na podmioty lecznicze konieczność dostosowania systemu do prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej. Oczywiście na etapie wdrażania elektronicznej dokumentacji medycznej w konkretnej placówce medycznej czy u fizjoterapeuty prowadzącego gabinet może pojawić się szereg wątpliwości dotyczących zarówno przedziału czasowego, jej wdrażania, jak i organizacji. Warto tutaj wskazać, że z analiz przeprowadzonych przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia wynika, że czas na wdrożenie elektronicznej dokumentacji medycznej w placówce medycznej może znacznie przekroczyć jeden rok. Ponadto wskazuje się, że mimo wdrażania elektronicznej dokumentacji medycznej konieczne będzie jeszcze przez dłuższy czas posługiwanie się zarówno dokumentacją papierową, jak i elektroniczną. Podane dane to jednak dane statystyczne i nie uwzględniają specyfiki konkretnych podmiotów. Te podmioty lecznicze, które jeszcze nie zaczęły wdrażania e-dokumentacji, będą musiały rozpocząć jej stosowanie z odpowiednim wyprzedzeniem.

Wymagania dla elektronicznej dokumentacji medycznej

Do elektronicznej dokumentacji medycznej mają zastosowanie wszelkie przepisy ogólne dotyczące dokumentacji medycznej, tj. regulujące zakres danych objętych dokumentacją, przetwarzanie, udostępnianie, zabezpieczanie oraz przepisy szczególne dotyczące dokumentacji elektronicznej zawartej w rozdziale 8 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (dalej w skrócie r.d.m.), a także dodatkowe przewidziane wyłącznie dla dokumentacji w formie elektronicznej. Elektroniczna dokumentacja medyczna jako jedna z form prowadzenia dokumentacji medycznej, powinna spełniać wymagania ogólne, jakie są przewidziane dla dokumentacji medycznej. Zgodnie art. 25 u.p.p., każdy dokument medyczny, bez względu na to, czy jest sporządzony w formie pisemnej, czy w postaci zapisu komputerowego, czy cyfrowego, powinien zawierać co najmniej następujące elementy:

1) oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:

a) nazwisko i imię (imiona),

b) datę urodzenia,

c) oznaczenie płci,

d) adres miejsca zamieszkania,

e) numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

f) nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania – w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody,

2) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych,

3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych,

4) datę sporządzenia.

Powyższe wymagania obowiązują bez względu na wielkość podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych.

Dodatkowe wymagania dla dokumentacji elektronicznej

Poza powyższymi wymaganiami prawo przewiduje dodatkowe wymogi dotyczące wyłącznie elektronicznej dokumentacji medycznej. Jej prowadzenie przez podmiot leczniczy jest możliwe pod warunkiem, że system teleinformatyczny, rozumiany zgodnie z art. 2 pkt 3 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną jako zespół współpracujących ze sobą urządzeń informatycznych i oprogramowania, zapewniający przetwarzanie i przechowywanie, a także wysyłanie i odbieranie danych poprzez sieci telekomunikacyjne za pomocą właściwego dla danego rodzaju sieci telekomunikacyjnego urządzenia końcowego, stworzony na jej potrzeby zapewni, zgodnie z § 80 r.d.m.:

1) zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą,

2) zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji,

3) stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych,

4) identyfikację osoby dokonującej wpisu oraz osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i dokonywanych przez te osoby zmian, w szczególności dla odpowiednich rodzajów dokumentacji przyporządkowanie cech informacyjnych, zgodnie z § 10 ust. 2 r.d.m.,

5) udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej, dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu w formatach XML i PDF,

6) eksport całości danych w formacie XML w sposób zapewniający możliwość odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym,

7) wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu.

Warto wspomnieć, że ustawodawca całkowicie odstąpił w przepisach zawartych w r.d.m. od wymogu stosowania w elektronicznej dokumentacji medycznej podpisu elektronicznego. Oznacza to, że może być on stosowany, ale nie musi. Odstępując od wymogu podpisu elektronicznego, ustawodawca określił wymagania dla systemu informatycznego jak wyżej.

System teleinformatyczny, w którym prowadzona jest elektroniczna dokumentacja medyczna, musi posiadać zabezpieczenia przed nieuprawnionym dostępem do danych pochodzących również z sieci publicznej, np. środki kryptograficznej ochrony wobec danych wykorzystywanych do uwierzytelnienia, które są przesyłane w sieci publicznej, oraz bariery antywirusowe.

Zabezpieczenie elektronicznej dokumentacji medycznej

Ważną rzeczą przy prowadzeniu dokumentacji w formie elektronicznej jest stosowanie odpowiednich zabezpieczeń przed nieuprawnionym dostępem do danych w niej zawartych. Elektroniczna dokumentacja medyczna jest szczególnym rodzajem dokumentacji, ponieważ zawiera dane osobowe wrażliwe, o jakich mowa w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (dalej w skrócie u.o.d.o.). Stąd konieczne, aby fizjoterapeuta zagwarantował zapewnienie jej odpowiedniego bezpieczeństwa. Zgodnie z art. 27 u.o.d.o. dane stanowiące informacje o stanie zdrowia pacjenta, czyli dane medyczne, zalicza się do tzw. wrażliwych danych osobowych, podlegających szczególnej ochronie i co do zasady objętych zakazem przetwarzania. Wyjątek stanowi przetwarzanie danych w celu ochrony stanu zdrowia, świadczenia usług medycznych lub leczenia pacjentów przez osoby trudniące się zawodowo leczeniem lub świadczeniem innych usług medycznych.

Poziomy bezpieczeństwa danych osobowych

Ustawa o ochronie danych osobowych wyraźnie określa, że przetwarzanie jest dopuszczalne jedynie pod warunkiem stworzenia pełnych gwarancji dla ochrony danych osobowych. Podmiot leczniczy jest administratorem danych osobowych. W związku z powyższym, prowadząc e-dokumentację medyczną pacjenta i przetwarzając w jej ramach dane medyczne, zobowiązany jest do jej należytej ochrony i zabezpieczenia. Szczegółowe wymagania w zakresie w...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy