Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat miesiąca

8 sierpnia 2018

NR 93 (Kwiecień 2018)

Rak jajników - zaburzenia pozabiegowe w praktyce fizjoterapeuty

0 352

Rocznie ponad 3 tys. kobiet w Polsce słyszy od lekarza słowa: „ma pani raka jajnika”. W ostatnich latach obserwuje się tendencję wzrostową zachorowalności na ten nowotwór w naszym kraju i umiejscawia go na piątym miejscu wśród raków u kobiet, który atakuje stosunkowo młode kobiety. Wzrost zachorowania następuje już od 40. roku życia, ale można zaobserwować chore już ok. 20. roku życia [1, 2].

›Odpowiednio dobrana i prowadzona fizjoterapia może w znacznym stopniu przyspieszyć powrót pacjentki do formy po leczeniu onkologicznym (szczególnie operacyjnym) i pomóc chorej w odzyskaniu poczucia pełnej sprawności. W artykule dokonano przeglądu istotnych z punktu widzenia usprawniania dysfunkcji narządów ciała, które mogą wystąpić po leczeniu raka jajnika. Dokonano przedstawienia możliwości zastosowania wybranych technik fizjoterapeutycznych, które mogą być praktycznie zastosowane w tej grupie chorych.

Nowotwory jajnika stanowią morfologicznie zróżnicowaną grupę: 90% z nich to guzy pochodzenia nabłonkowego, a pozostałe 10% stanowią nowotwory wywodzące się z komórek rozrodczych lub sznurów płciowych [3]. Jajnik jest miejscem, w którym często lokalizują się również guzy przerzutowe nowotworów narządu rodnego, przewodu pokarmowego lub raka piersi. Nowotwory jajnika pochodzenia nabłonkowego podzielono na dwa typy [1, 3]: typ I (dojrzały) – ok. 25% wszystkich przypadków, ich wzrost jest powolny, wykrywane są w niskich stopniach zaawansowania (I lub II według skali FIGO) oraz typ II (nisko dojrzały) – guzy charakteryzuje szybki wzrost, zwykle wykrywane są w wysokich stopniach zaawansowania (III i IV według FIGO). W 70% przypadków guz jest wykrywany, gdy choroba jest już rozsiana w jamie brzusznej, co znacząco utrudnia skuteczne leczenie raka jajnika [2, 3].

Leczenie operacyjne

Pierwotne leczenie chirurgiczne raka jajnika ma na celu potwierdzenie rozpoznania oraz określenie stopnia zaawansowania choroby, a także maksymalne usunięcie zmian nowotworowych. Zakres operacji różni się od stopnia zaawansowania choroby. W stopniach I–IIA zaawansowania stosuje się leczenie chirurgiczne, które obejmuje usunięcie macicy wraz z przydatkami, sieć, węzły chłonne miedniczne i okołoaortalne, pobranie płynu, popłuczyn, wymazów i wycinków z otrzewnej. Z kolei w stopniach IIB–IV stosowana jest cytoredukcja, aby uzyskać efekt braku makroskopowych resztek (całkowita cytoredukcja) lub redukcja zmian do wielkości do 1 cm (optymalna cytoredukcja). Zabieg chirurgiczny zaawansowanej postaci guza jajnika może być rozszerzony o resekcje także innych narządów, np. resekcja odcinkowa jelita cienkiego lub grubego, otrzewnej pokrywającej przeponę lub zmian na powierzchni wątroby czy śledziony [3]. 

Dopuszczalna jest również sytuacja pozostawienia macicy i drugiego jajnika, szczególnie u młodych kobiet, w stopniu zaawansowania IA, gdy zależy im na zachowaniu płodności [1, 3].

Inne formy leczenia onkologicznego

Kolejną istotną metodą leczenia raka jajnika jest chemioterapia. Polega ona na podaniu (zwykle dożylnie) silnie działającego leku niszczącego komórki nowotworowe. Działaniami ubocznymi są nudności, osłabienie szpiku kostnego, wypadanie włosów oraz inne objawy niepożądane, takie jak neuropatia, uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego czy zaburzenia funkcji poznawczych. Najczęściej podaje się sześć cykli chemioterapii w odstępach 3–4 tygodni. Stosowanie tego leczenia uzasadnione jest zwłaszcza w przypadkach, gdy zabieg chirurgiczny nie zagwarantował całkowitego usunięcia całości zmiany nowotworowej. Zwykle stosowane są schematy leczenia wykorzystujące tzw. pochodne platyn: cisplatynę i karboplatynę – leki o największej aktywności w stosunku do raka jajnika. Drugim głównym lekiem jest paklitaksel. To właśnie połączenie karboplatyny i paklitakselu nazywane jest obecnie „złotym standardem” leczenia raka jajnika. Znane są również inne metody leczenia cytostatycznego [1−3]. Mimo dużej wrażliwości na leczenie chemiczne rak jajnika często, bo w ok. 75% przypadków, nawraca. Do nawrotu choroby dochodzi zazwyczaj ponownie w jamie brzusznej i często ma charakter wieloogniskowy. Nawrót raka jajnika uważa się obecnie za oznakę nieuleczalnej już choroby, która może się jednak cofać wielokrotnie pod wpływem właściwego leczenia onkologicznego, pozwalając na wieloletnie przeżycie. W tych przypadkach raka jajnika stosowana jest chemioterapia z wykorzystaniem wielu różnych rodzajach leków cytostatycznych, rzadziej stosuje się ponowne leczenie operacyjne [2, 3].

Radioterapia ma natomiast obecnie ograniczone znaczenie w leczeniu raka jajnika. Ten rodzaj leczenia onkologicznego stosuje się zazwyczaj jako leczenie paliatywne, czyli zmniejszające ból lub inne objawy wynikające z rozrostu nowotworu. Ze względu na rozsiany zazwyczaj charakter choroby radioterapia nie pozawala skutecznie niszczyć wszystkich jej ognisk [3].

Usprawnianie kobiet z nowotworem jajnika

Usprawnianie chorej z rakiem jajnika uzależnione jest od stanu ogólnego pacjentki, rozległości przeprowadzonego leczenia chirurgicznego, zastosowania chemioterapii i jej wpływu na stan funkcjonalny chorej, jak również występowania chorób współistniejących. Chirurgiczne leczenie chorób nowotworowych w obrębie układu rozrodczego wiąże się z ryzykiem wystąpienia tzw. syndromu pustej kobiety [1, 4]. Zabieg usunięcia narządów rodnych sprawia, że pacjentki przestają czuć się pełnowartościowymi kobietami, dlatego w rehabilitacji tej grupy chorych ważnym elementem jest także pomoc psychologiczna. Należy podkreślić również, że dla tej grupy pacjentek aspekt rehabilitacji społecznej, zawodowej i seksualny jest bardzo istotny z uwagi na często młody wiek pacjentek [4, 5]. 

A zatem usprawnianie chorych z rakiem jajnika prowadzone być powinno na wielu płaszczyznach. Mówiąc jednak o rehabilitacji pacjentów z rakiem jajnika, nie sposób pominąć podstawowego jej elementu, czyli fizjoterapii [6]. 

Fizjoterapeutyczne aspekty usprawniania chorych z rakiem jajnika

Od wielu lat fizjoterapia odgrywa istotną rolę w zmniejszaniu niekorzystnych skutków terapii nowotworów i poprawia jakość życia w tej grupie pacjentów. Jej zastosowanie zależy przede wszystkim od zakresu leczenia operacyjnego i ubytków, które powstały w wyniku terapii, jak również ogólnej sprawności fizycznej pacjentki. Każda z form usprawniania powinna być rozpoczęta już w pierwszych dniach po zabiegu chirurgicznym od prowadzenia ćwiczeń oddechowych (zdj. 1A–B) [6, 7]. 

Wyuczenie odpowiedniego sposobu oddychania jest warunkiem niezbędnym do wyeliminowania działania tłoczni brzusznej podczas ćwiczeń. Sprawność narządów miednicy mniejszej, dolnych dróg moczowych, końcowego odcinka przewodu pokarmowego i narządu rodnego u kobiet jest w dużej mierze uwarunkowana kondycją aparatu więzadłowego, czyli zespołu więzadeł, mięśni i powięzi utrzymujących te narządy w prawidłowym położeniu. Właściwa struktura zespołów mięśni, a przede wszystkim tkanki łącznej więzadeł i powięzi zapewnia odpowiednie funkcjonowanie wymienionych narządów [7, 8]. Dlatego mając na uwadze osłabienie lub częściowe usunięcie wyżej wymienionych elementów w ramach niezbędnego leczenia onkochirurgicznego, ćwiczenia fizyczne powinno się prowadzić w sposób progresywny ze stałą obserwacją samopoczucia pacjentki [8]. Należy stosować zestaw ćwiczeń poprawiających stabilizację tułowia, obręczy biodrowej i kończyn dolnych, jak również tłoczni brzusznej. Utrata ruchomości w stawach i tkankach miękkich może wiązać się z utratą naturalnej możliwości fizjologicznej amplitudy ruchu i zmianą wektora ruchu tkanki, a w dalszej konsekwencji zaburzeniu jej prawidłowego napięcia, ukrwienia i kontroli neurologicznej [8, 9]. Mobilizacja blizny pooperacyjnej poprawia jej ruchomość względem sąsiednich tkanek i powoduje, że staje się ona miękka (zdj. 2). Umożliwia to uzyskanie lepszego zakresu ruchu w stawach kończyn i tułowia. Wielkość blizny i zwłóknienia tkanek miękkich mogą być przyczyną deformacji i zaburzeń czynności układu powięziowego, który ma istotny wpływ na ruchomość stawów, tkanek jamy brzusznej i okolicy lędźwiowej [9−11]. Techniki powięziowe polegające na rozciąganiu skóry, tkanki łącznej podskórnej oraz powięzi głębokiej pozwalają na przywrócenie prawidłowej przesuwalności poszczególnych warstw tkanek miękkich [10−12]. Zastosowane mięśniowo-powięziowe rozluźnianie wpływa na ogólną homeostazę dzięki rozluźnieniu napiętych tkanek miękkich i pozwala zmniejszyć ból oraz poprawić krążenie w okolicy jamy brzusznej, a tym samym zwiększyć utlenowanie tkanek oraz drenaż żylny i limfatyczny, zmniejsza też miejscowe zastoje i obrzęki w tkankach [11]. Zastosowanie technik trzewnych ma natomiast na celu poprawę funkcji przepony poprzez techniki aktywizujące i rozluźniające ten mięsień bezpośrednio i pośrednio. Z kolei manipulacje wisceralne (trzewne) stosowane są w celu likwidacji dysfunkcji w obrębie organów wewnętrznych [13] poprzez odzyskanie prawidłowej ruchomości, elastyczności i napięcia tkanek wokół danego narządu, a tym samym spowodowanie lepszego jego ukrwienia. Techniki wisceralne wykonuje się również celem poprawy perystaltyki jelit poprzez mobilizacje trzewi (poprawa ukrwienia i funkcjonowania narządów), co za tym idzie − wpływają na układ limfatyczny i żylny (zdj. 3) [13]. Istnieją powiązania między organami wewnętrznymi oraz układem mięśniowo-szkieletowym, naczyniowym i nerwowym [11, 13].

Zdarza się także, że u pacjentek po leczeniu raka jajnika występują dolegliwości bólowe ze strony kręgosłupa, szczególnie w odcinku lędźwiowo-krzyżowym. Ich pochodzenie może wynikać ze zmniejszonej aktywności pacjentek, które obarczone mogą być również zmianami dyskopatyczno-zwyrodnieniowymi w stawach kręgosłupa. Inna przyczyna dolegliwości bólowych okolicy lędźwiowej kręgosłupa może wynikać z faktu, że układ mięśniowy miednicy małej nie utrzymuje pozostawionej pochwy (po leczeniu chirurgiczno-ginekologicznym) i przeprowadzono zabieg chirurgiczny, podczas którego specjalnymi siatkami (z użyciem siatek polipropylenowych, monofilamentowych) podtrzymano ją i przyszyto do więzadeł w okolicach kości krzyżowej [3]. Terapia dolegliwości bólowych kręgosłupa w tych przypadkach może być prowadzona powszechnie znanymi metodami fizjoterapeutycznymi z uwzględnieniem terapii manualnej lub osteopatii [6, 8, 10, 12]. 

W przypadku pacjentek, u których w trakcie zabiegu usunięto węzły chłonne (np. pachwinowo-biodrowe), należy zastosować profilaktykę obrzęków limfatycznych kończyn dolnych (zdj. 4–5). Wówczas wskazane jest leżenie chorych z nogami uniesionymi na wysokość kilkunastu centymetrów i unikanie obcisłych ubrań utrudniających odpływ limfy. W przypadku stwierdzenia w badaniu klinicznym obrzęków chłonnych kończyn dolnych należy zastosować kompleksową terapię obrzęku limfatycznego kończyn dolnych, która obejmuje: manualny drenaż limfatyczny, terapię uciskową za pomocą bandaży lub pończoch, gimnastykę (ćwiczenia udrażniające wraz z terapią oddechową), właściwą pielęgnację skóry oraz edukację pacjenta [14−16].

W żadnym wypadku nie należy bagatelizować nasilających się obrzęków na nogach. W przypadku ich wystąpienia i nasilania się konieczna jest konsultacja z lekarzem. 

U niektórych pacjentek po leczeniu chirurgicznym raka jajnika obserwowane jest również nietrzymanie moczu [17, 18]. Ćwiczenia mięśni dna miednicy mniejszej powinny być stosowane przez pacjentki z zachowanym czuciem w okolicy dna miednicy. Wykonywane mogą być w różnych formach, np. poprzez ćwiczenia wolne, czynne wspomagane, biofeedback (biologiczne sprzężenie zwrotne), ćwiczenia z przyborami. W praktyce należy pamiętać o aspektach metodycznych kinezyterapii, tj. o nauczeniu pacjentki percepcji odpowiednich grup mięśniowych, co ma szczególnie znaczenie, jeżeli chce się zwrócić uwagę na wzmocnienie mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki i mięśni przepony moczowo-płciowej lub np. uzyskać rozbudowę i wzmocnienie mięśni dźwigaczy odbytu. W tym przypadku stosuje się odpowiednie ćwiczenia połączone z biofeedbackiem [19]...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy