Rehabilitacja kardiologiczna na przykładzie postępowania w przewlekłej niewydolności serca

Podłożem efektywności rehabilitacji kardiologicznej jest nie tylko poprawa wydolności fizycznej, pozytywna korekta czynników ryzyka chorób oraz poprawa parametrów jakości życia, lecz również zmniejszenie śmiertelności z powodu przyczyn sercowych w stopniu porównywalnym do innych nowoczesnych metod terapii. Duża skuteczność rehabilitacji została potwierdzona także u chorych podwyższonego ryzyka z niewydolnością serca oraz depresją. Obecnie rehabilitacja kardiologiczna jest dziedziną z dorobkiem naukowym pozwalającym na zredagowanie zasad postępowania, które mogą stać się powszechnie przyjęte i stosowane w programach leczniczych i usprawniających [1, 2].

Tempo życia, niezdrowa dieta, wysoki poziom stresu – to tylko kilka z czynników zwiększających ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia. Coraz powszechniejsze choroby cywilizacyjne (m.in. nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa) przyczyniają się do rosnącego nacisku na profilaktykę wtórną oraz rehabilitację. Obecnie w największym stopniu dąży się do zmniejszenia śmiertelności, jednak celem profilaktyki wtórnej jest także zapobieganie nawrotom choroby oraz powtórnym epizodom kardiologicznym. Rehabilitacja natomiast, wg definicji Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO): „jest kompleksowym i skoordynowanym stosowaniem środków medycznych, socjalnych, wychowawczych i zawodowych w celu przystosowania chorego do nowego życia i umożliwienia mu uzyskania jak największej sprawności” [3, 4].

W przypadku osób cierpiących na choroby układu sercowo-naczyniowego najistotniejsza w programie rehabilitacyjnym jest jego kompleksowość. Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna (KRK) opiera się na holistycznej opiece nad chorym prowadzonej przez interdyscyplinarny zespół, w którego skład wchodzą: lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta, psycholog, dietetyk oraz socjolog. Wśród podstawowych zasad KRK należy wyróżnić:

• jak najszybsze rozpoczęcie rehabilitacji,
• ciągłą kontynuację usprawniania,
• rehabilitację prowadzoną wieloetapowo,
• indywidualne dostosowanie programu terapeutycznego do pacjenta i stosowanie metod rehabilitacji w pełni akceptowanych przez pacjenta i otoczenie [1, 5, 6].

Rehabilitacja kardiologiczna powinna być wprowadzona możliwie jak najszybciej. Możliwy jest podział KRK na okres wczesnej rehabilitacji (w jego skład wchodzi etap I i etap II) oraz okres późnej rehabilitacji (etap III; tab. 2).

Do najczęściej stosowanych programów usprawniania w II i III etapie zalicza się trening wytrzymałościowy oraz ćwiczenia oporowe. W celu uzupełnienia kinezyterapii zaleca się stosowanie ćwiczeń ogólnousprawniających z uwzględnieniem ćwiczeń rozciągających, zręcznościowych, równoważnych oraz rozluźniających [4, 7].

Istotą treningu wytrzymałościowego stosowanego w rehabilitacji kardiologicznej jest wydłużone w czasie wykonywanie wysiłków dynamicznych o indywidualnie dobranej intensywności. Trening prowadzony jest w formie ciągłej lub z zastosowaniem interwałów:

• forma interwałowa – pacjenci z niską tolerancją wysiłku ograniczonego dławicą piersiową, chorobami naczyń obwodowych, niewydolnością oddechową oraz osłabioną siłą mięśniową,
• forma ciągła – pacjenci z dobrą tolerancją wysiłku.

Trening wytrzymałościowy można wykonywać na sali gimnastycznej lub rehabilitacyjnej wyposażonej w niezbędne sprzęty, np. cykloergometr, bieżnię. Możliwe jest także prowadzenie ćwiczeń w terenie, stosując m.in. marsz, pływanie i jazdę na rowerze [4, 7]. Trening oporowy stosowany w rehabilitacji kardiologicznej umożliwia poprawę siły mięśniowej, która uległa zmniejszeniu na skutek długotrwałej hipokinezji (unieruchomienie, siedzący tryb życia) lub naturalnego procesu starzenia się. Ćwiczenia oporowe stosowane są od II etapu, pod warunkiem dobrej tolerancji ćwiczeń wytrzymałościowych (co najmniej przez tydzień). By osiągnąć jak najwyższą efektywność treningu oporowego, powinien on spełniać następujące warunki:

• intensywność ćwiczeń powinna być odczuwana przez pacjenta na poziomie 11–13 pkt wg skali Borga,
• trening powinien być prowadzony 2–3 razy w tygodniu,
• zalecana liczba ćwiczeń to 8–10 (ćwiczenia angażujące grupy mięśniowe),
• początkowe obciążenie powinno być dobrane w taki sposób, by pacjent mógł wykonać 12–15 powtórzeń każdego ćwiczenia, z zaangażowaniem 20–50% maksymalnej siły mięśniowej,
• przerwy między seriami powinny wynosić 30–60 sekund,
• każdą serię należy powtórzyć 1–3 razy,
• należy zwrócić uwagę na synchronizację ruchów z oddechem (wydech w fazie oporu),
• ćwiczenia należy wykonywać w pełnym zakresie ruchu [4, 7].

Bardzo ważne, by zlecając pacjentowi wysiłek fizyczny, mieć na uwadze jego bezpieczeństwo, typ i częstotliwość oraz poziom obciążenia wysiłkiem. Przed zakwalifikowaniem chorego do programu usprawniania bezwzględnie należy wykonać próbę wysiłkową, określić ciśnienie tętnicze oraz wydolność fizyczną. Podczas próby na ergometrze rowerowym przy obciążeniu 100 W maksymalna wartość ciśnienia skurczowego powinna wynosić 200 mm Hg. W sytuacji, gdy ciśnienie jest wyższe, konieczna jest jego normalizacja poprzez farmakoterapię. Według wskazań WHO, ćwiczenia wykorzystywane w KRK powinny mieć charakter głównie aerobowy i należy je wykonywać przez 20–45 minut, z wcześniej przeprowadzoną 3–5-minutową rozgrzewką oraz kończyć 2–5-minutowymi ćwiczeniami rozluźniająco-wyciszającymi. Natężenie wysiłku fizycznego powinno być regulowane i dostosowane w sposób indywidualny do pacjenta w zależności od jego wieku, aktualnego stanu zdrowia (np. w przypadku występowania niewydolności serca lub niskiej tolerancji wysiłku) oraz wyników badań i testów wysiłkowych. Maksymalne tętno, którego nie należy przekraczać w trakcie aktywności fizycznej u chorych z zaburzeniami kardiologicznymi, można obliczyć na podstawie testu wysiłkowego z wzoru Karvonena:

T = (n%) (tmax – tspocz) 100-1 + tspocz,

gdzie:

T – limit tętna,

n% – przyrost tętna, jakie chce się uzyskać podczas treningu,

tmax – wartości tętna uzyskane w szczcie dobrze tolerowanego wysiłku,

tspocz – wartość tętna spoczynkowego [4, 7].

Dbając o bezpieczeństwo pacjenta, należy bezwzględnie przestrzegać zasad kwalifikacji do rehabilitacji (tab. 3), przeciwwskazań (tab. 5) oraz prowadzić stały monitoring aktualnego stanu pacjenta, co pozwala na przerwanie treningu w przypadku wystąpienia niepokojących objawów (tab. 4). Nie bez znaczenia jest także edukacja pacjenta i jego rodziny z zakresu pomiarów ciśnienia i tętna, znajomości niepokojących objawów oraz podstawowych zasad udzielania pierwszej pomocy. Należy wyczulić pacjenta, by w razie jakichkolwiek wątpliwości w zakresie metodyki wykonywania lub intensywności ćwiczeń zgłaszał je prowadzącemu rehabilitację oraz nigdy nie ukrywał jakichkolwiek zmian w samopoczuciu czy bardziej niepokojących objawów, np. bólu w klatce piersiowej, duszności czy zawrotów głowy [4, 7].

Badania diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej

1. Ciśnienie tętnicze Pomiar ciśnienia tętniczego krwi naeży wykonać u wszystkich pacjentów. Można do tego celu również użyć coraz częściej stosowanych aparatów automatycznych. Należy jednak pamiętać, że aby wynik był wiarygodny, sprzęt musi mieć rekomendację odpowiednich towarzystw naukowych. Ramię, na którym dokonuje się pomiaru, powinno znajdować się na wysokości serca, a ręka – być podparta. Prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego wynoszą < 140/90 mm Hg. Różnica ciśnień pomiędzy lewym a prawym ramieniem nie powinna przekraczać 20 mm Hg ciśnienia skurczowego i 10 mm Hg ciśnienia rozkurczowego. Stosunkowo często spotyka się tzw. nadciśnienie białego fartucha. Polega ono na występowaniu wysokiego ciśnienia tętniczego krwi, gdy pomiaru dokonują pracownicy opieki zdrowotnej, przy prawidłowych wartościach badanych w domu pacjenta. Dobrym rozwiązaniem w takim przypadku jest zastosowanie całodobowego automatycznego monitorowania ciśnienia tętniczego (ambulatory blood pressure monitoring – ABPM; tab. 6) [8, 9].

2. Elektrokardiografia Jest badaniem ukazującym aktywność elektryczną serca rejestrowanym z powierzchni ciała za pomocą elektrod. Standardowe badanie EKG obejmuje 12 odprowadzeń:

• 3-kończynowe dwubiegunowe (I, II, III),
• 3-kończynowe jednobiegunowe (aVL, aVR, aVF),
• 6-przedsercowych jednobiegunowych (V1–V6).

Zaleca się wykonanie EKG u wszystkich chorych przed każdym etapem rehabilitacji i po każdym z nich, a także w trakcie, jeśli dochodzi do pogorszenia stanu pacjenta [10, 11].

3. Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa Praca mięśni zwiększa ich zapotrzebowanie na tlen, co w rezultacie prowadzi m.in. do przyspieszenia rytmu serca. U osób zdrowych możliwości organizmu są ograniczone przez perfuzję mięśni szkieletowych, u osób z chorobą wieńcową wcześniej pojawiają się dolegliwości związane z niedokrwieniem mięśnia sercowego. Badanie wykonuje się przy użyciu bieżni ruchomej lub ergometru rowerowego. Wielkość wykonanego wysiłku określa się w jednostkach MET (bieżnia) lub wat (rower). Jeden MET (jednostka metaboliczna, metabolic equivalent) odpowiada zużyciu tlenu równemu 3,5 ml/kg m.c./minutę. Podczas wysiłku stale monitoruje się stan pacjenta, przeprowadza EKG oraz dokonuje pomiarów ciśnienia tętniczego. Najczęściej do próby wysiłkowej na bieżni ruchomej wykorzystuje się protokół Bruce’a (tab. 7), a w przypadku osób z niską tolerancją wysiłku zmodyfikowany protokół Bruce’a lub Naughtona.

Protokół stosowany przy obciążeniu na ergometrze rowerowym obejmuje początkowe obciążenie 25–50 W i jego zwiększanie o 25 W co 3 minuty. U pacjentów z niską tolerancją wysiłku zaleca się rozpoczęcie i zakończenie testu 1–3-minutowym wysiłkiem bez obciążenia. Takie postępowanie ogranicza wystąpienie odczynów wazowagalnych. Badanie prowadzi się do uzyskania odpowiedniej częstotliwości rytmu serca (220 – wiek pacjenta w latach) lub wystąpienia objawów zmuszających do przerwania testu (tab. 8). Uzyskanie 85–90% maksymalnej częstotliwości rytmu nazywane jest submaksymalną próbą wysiłkową.

Badanie może być wykorzystane w celu kwalifikacji pacjenta do odpowiedniego modelu treningu rehabilitacyjnego, oceny efektów terapii i możliwości chorego do wdrożenia aktywności w życiu codziennym [10, 11].

4. Ergospirometria Badanie polega na dodatkowym zastosowaniu, przy opisanej powyżej próbie wysiłkowej, oceny spirometrii i analizie stężenia tlenu i dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu. Dzięki temu uzyskuje się możliwość analizy przemian metabolicznych zachodzących w przebiegu wysiłku [11].

5. Sześciominutowy test marszu Sześciominutowy test marszu jest miarodajną i tanią metodą oceny wydolności fizycznej organizmu. Pacjent nie wymaga specjalnego przygotowania, a za przeciwwskazania do testu uznaje się niestabilną dławicę piersiową, zawał serca w ciągu ostatniego miesiąca, a także wyjściowy rytm serca powyżej 120 uderzeń/minutę i ciśnienie tętnicze > 180/100 mm Hg (przeciwwskazania względne). Badanie polega na pomiarze dystansu, jaki pacjent jest w stanie przejść w trakcie 6 minut swobodnego marszu. Na wynik testu składają się ponadto samopoczucie badanego i stopień jego zmęczenia wg skali Borga (tab. 10) [8, 11].

6. Echokardiografia Badanie powinno być wykonane u wszystkich chorych podczas I etapu rehabilitacji kardiologicznej, powtórzone po 6 miesiącach, a następnie wykonywane co 1–2 lata. Częściej u pacjentów z pogarszającym się przebiegiem choroby [11].

7. Rentgenogram (RTG) klatki piersiowej Badanie m.in. udziela takich informacji, jak wielkość serca czy obecność płynu w jamie opłucnej [11].

Niewydolność serca

Choroby układu krążenia oraz choroby nowotworowe są najczęstszymi przyczynami zgonu w Polsce w ostatnich latach. Stanowią 70% przyczyn wszystkich zgonów w kraju (dane GUS). Dlatego tak istotne jest przybliżenie tematyki z zakresu kardiologii, omówienie metod zapobiegania oraz terapii tego typu schorzeń. Niniejszy artykuł pozwoli na szczegółową charakterystykę profilaktyki oraz leczenia niewydolności serca, której występowanie jest coraz bardziej powszechne i – jak niektórzy uważają – zaczyna osiągać rozmiary epidemii. Istnieją dwa główne powody takiej sytuacji. Po pierwsze, starzenie się społeczeństwa, a po drugie – ciągła niedoskonałość leczenia odległych powikłań zawału serca i nadciśnienia tętniczego. O ile te dwie jednostki chorobowe obecnie są bardzo dobrze leczone doraźnie, o tyle odległe konsekwencje nadal są ogromnym wyzwaniem medycyny [8, 10].

Przewlekła niewydolność serca występuje w społeczeństwie z częstością 3–20/1000 osób i aż > 100/1000 osób powyżej 65. roku życia. Im grupa wiekowa wyższa, tym większy odsetek chorych [10]. Aby rozpoznać przewlekłą niewydolność serca, pacjent musi spełnić określone kryteria. Z pomocą w diagnostyce przychodzą europejskie wytyczne dotyczące rozpoznania i leczenia ostrej oraz przewlekłej niewydolności serca.

Niewydolność serca to zespół kliniczny rozpoznawany, gdy spełnione są wszystkie trzy poniższe warunki:

1. Typowe objawy w badaniu podmiotowym, np. duszność w spoczynku lub w trakcie wysiłku, zmęczenie, obrzęki kończyn dolnych (wokół kostek);
2. Typowe objawy w badaniu fizykalnym, np. tachykardia, tachypnoe, płyn w opłucnej, rzężenia nad polami płucnymi, podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych (poszerzenie żył szyjnych), obrzęki obwodowe, powiększenie wątroby;
3. Obiektywne dane wskazujące na istnienie morfologicznych i czynnościowych nieprawidłowości w sercu w spoczynku, np. powiększenie serca w badaniach obrazowych, trzeci ton podczas osłuchiwania, nieprawidłowości w badaniu echokardiograficznym, szmery w sercu, zwiększone stężenie peptydu natriuretycznego [13].

Podziałów przewlekłej niewydolności serca jest wiele. Tradycyjnie dzieli się ją na:

• lewokomorową lub prawokomorową,
• z małym lub dużym rzutem serca,
• skurczową lub z zachowaną czynnością skurczową lewej komory [10].

Przewlekła niewydolność serca jest schorzeniem postępującym. W celu oceny ciężkości objawów niewydolności serca i monitorowania przebiegu choroby została stworzona, używana obecnie na całym świecie, skala NYHA (New York Heart Association), która w sposób prosty klasyfikuje pacjentów z niewydolnością serca (tab. 11).

Pogarszanie się stanu chorego z przewlekłą niewydolnością serca jest związane głównie z nieleczoną lub nieskuteczną terapią choroby podstawowej – najczęściej choroby niedokrwiennej serca i nadciśnienia tętniczego, ale również takich schorzeń, jak [8, 14]:

• ostry zespół wieńcowy,
• tachyarytmie lub bradyarytmie,
• zatorowość płucna,
• zapalenie wsierdzia lub mięśnia sercowego,
• pogorszenie wydolności nerek,
• nadmierna podaż sodu i płynów,
• nadużywanie alkoholu,
• używanie kokainy.

Pacjenci z niewydolnością serca muszą koniecznie przestrzegać zal...