Rehabilitacja kardiologiczna na przykładzie postępowania w przewlekłej niewydolności serca

Chcesz lepiej poznać ten temat? Zapraszamy na III EDYCJĘ PHYSIO EXPERT SUMMIT 2024. KONFERENCJI PREKURSORÓW REHABILITACJI!

Znaczenie rehabilitacji kardiologicznej i profilaktyki wtórnej

Podłożem efektywności rehabilitacji kardiologicznej jest nie tylko poprawa wydolności fizycznej, pozytywna korekta czynników ryzyka chorób oraz poprawa parametrów jakości życia, lecz także zmniejszenie śmiertelności z powodu przyczyn sercowych w stopniu porównywalnym do innych nowoczesnych metod terapii. Duża skuteczność rehabilitacji została potwierdzona także u chorych podwyższonego ryzyka z niewydolnością serca oraz depresją. Obecnie rehabilitacja kardiologiczna jest dziedziną z dorobkiem naukowym pozwalającym na zredagowanie zasad postępowania, które mogą stać się powszechnie przyjęte i stosowane w programach leczniczych i usprawniających [1, 2].

Tempo życia, niezdrowa dieta, wysoki poziom stresu – to tylko kilka z czynników zwiększających ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia. Coraz powszechniejsze choroby cywilizacyjne (m.in. nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa) przyczyniają się do rosnącego nacisku na profilaktykę wtórną oraz rehabilitację. Obecnie w największym stopniu dąży się do zmniejszenia śmiertelności, jednak celem profilaktyki wtórnej jest także zapobieganie nawrotom choroby oraz powtórnym epizodom kardiologicznym.

Rehabilitacja natomiast, wg definicji Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO): „jest kompleksowym i skoordynowanym stosowaniem środków medycznych, socjalnych, wychowawczych i zawodowych w celu przystosowania chorego do nowego życia i umożliwienia mu uzyskania jak największej sprawności” [3, 4].

W przypadku osób cierpiących na choroby układu sercowo-naczyniowego najistotniejsza w programie rehabilitacyjnym jest jego kompleksowość. Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna (KRK) opiera się na holistycznej opiece nad chorym prowadzonej przez interdyscyplinarny zespół, w którego skład wchodzą: lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta, psycholog, dietetyk oraz socjolog. Wśród podstawowych zasad KRK należy wyróżnić:

• jak najszybsze rozpoczęcie rehabilitacji,
• ciągłą kontynuację usprawniania,
• rehabilitację prowadzoną wieloetapowo,
• indywidualne dostosowanie programu terapeutycznego do pacjenta i stosowanie metod rehabilitacji w pełni akceptowanych przez pacjenta i otoczenie [1, 5, 6].

Rehabilitacja kardiologiczna powinna być wprowadzona możliwie jak najszybciej. Możliwy jest podział KRK na okres wczesnej rehabilitacji (w jego skład wchodzi etap I i etap II) oraz okres późnej rehabilitacji (etap III; tab. 2).

Programy usprawniania w rehabilitacji kardiologicznej

Do najczęściej stosowanych programów usprawniania w II i III etapie zalicza się trening wytrzymałościowy oraz ćwiczenia oporowe. W celu uzupełnienia kinezyterapii zaleca się stosowanie ćwiczeń ogólnousprawniających z uwzględnieniem ćwiczeń rozciągających, zręcznościowych, równoważnych oraz rozluźniających [4, 7].

Istotą treningu wytrzymałościowego stosowanego w rehabilitacji kardiologicznej jest wydłużone w czasie wykonywanie wysiłków dynamicznych o indywidualnie dobranej intensywności. Trening prowadzony jest w formie ciągłej lub z zastosowaniem interwałów:

• forma interwałowa – pacjenci z niską tolerancją wysiłku ograniczonego dławicą piersiową, chorobami naczyń obwodowych, niewydolnością oddechową oraz osłabioną siłą mięśniową,
• forma ciągła – pacjenci z dobrą tolerancją wysiłku.

Trening wytrzymałościowy można wykonywać na sali gimnastycznej lub rehabilitacyjnej wyposażonej w niezbędne sprzęty, np. cykloergometr, bieżnię. Możliwe jest także prowadzenie ćwiczeń w terenie, stosując m.in. marsz, pływanie i jazdę na rowerze [4, 7]. Trening oporowy stosowany w rehabilitacji kardiologicznej umożliwia poprawę siły mięśniowej, która uległa zmniejszeniu na skutek długotrwałej hipokinezji (unieruchomienie, siedzący tryb życia) lub naturalnego procesu starzenia się. Ćwiczenia oporowe stosowane są od II etapu, pod warunkiem dobrej tolerancji ćwiczeń wytrzymałościowych (co najmniej przez tydzień). Aby osiągnąć jak najwyższą efektywność treningu oporowego, powinien on spełniać następujące warunki:

• intensywność ćwiczeń powinna być odczuwana przez pacjenta na poziomie 11–13 pkt wg skali Borga,
• trening powinien być prowadzony 2–3 razy w tygodniu,
• zalecana liczba ćwiczeń to 8–10 (ćwiczenia angażujące grupy mięśniowe),
• początkowe obciążenie powinno być dobrane w taki sposób, by pacjent mógł wykonać 12–15 powtórzeń każdego ćwiczenia, z zaangażowaniem 20–50% maksymalnej siły mięśniowej,
• przerwy między seriami powinny wynosić 30–60 sekund,
• każdą serię należy powtórzyć 1–3 razy,
• należy zwrócić uwagę na synchronizację ruchów z oddechem (wydech w fazie oporu),
• ćwiczenia należy wykonywać w pełnym zakresie ruchu [4, 7].

Bezpieczeństwo i zasady kwalifikacji do rehabilitacji kardiologicznej

Bardzo ważne, by zlecając pacjentowi wysiłek fizyczny, mieć na uwadze jego bezpieczeństwo, typ i częstotliwość oraz poziom obciążenia wysiłkiem. Przed zakwalifikowaniem chorego do programu usprawniania bezwzględnie należy wykonać próbę wysiłkową, określić ciśnienie tętnicze oraz wydolność fizyczną. Podczas próby na ergometrze rowerowym przy obciążeniu 100 W maksymalna wartość ciśnienia skurczowego powinna wynosić 200 mm Hg. W sytuacji, gdy ciśnienie jest wyższe, konieczna jest jego normalizacja poprzez farmakoterapię.

Według wskazań WHO, ćwiczenia wykorzystywane w KRK powinny mieć charakter głównie aerobowy i należy je wykonywać przez 20–45 minut, z wcześniej przeprowadzoną 3–5-minutową rozgrzewką oraz kończyć 2–5-minutowymi ćwiczeniami rozluźniająco-wyciszającymi. Natężenie wysiłku fizycznego powinno być regulowane i dostosowane w sposób indywidualny do pacjenta w zależności od jego wieku, aktualnego stanu zdrowia (np. w przypadku występowania niewydolności serca lub niskiej tolerancji wysiłku) oraz wyników badań i testów wysiłkowych. Maksymalne tętno, którego nie należy przekraczać w trakcie aktywności fizycznej u chorych z zaburzeniami kardiologicznymi, można obliczyć na podstawie testu wysiłkowego z wzoru Karvonena:

T = (n%) (tmax – tspocz) 100-1 + tspocz,

gdzie:

T – limit tętna,

n% – przyrost tętna, jakie chce się uzyskać podczas treningu,

tmax – wartości tętna uzyskane w szczcie dobrze tolerowanego wysiłku,

tspocz – wartość tętna spoczynkowego [4, 7].

Dbając o bezpieczeństwo pacjenta, należy bezwzględnie przestrzegać zasad kwalifikacji do rehabilitacji (tab. 3), przeciwwskazań (tab. 5) oraz prowadzić stały monitoring aktualnego stanu pacjenta, co pozwala na przerwanie treningu w przypadku wystąpienia niepokojących objawów (tab. 4). Nie bez znaczenia jest także edukacja pacjenta i jego rodziny z zakresu pomiarów ciśnienia i tętna, znajomości niepokojących objawów oraz podstawowych zasad udzielania pierwszej pomocy. Należy wyczulić pacjenta, by w razie jakichkolwiek wątpliwości w zakresie metodyki wykonywania lub intensywności ćwiczeń zgłaszał je prowadzącemu rehabilitację oraz nigdy nie ukrywał jakichkolwiek zmian w samopoczuciu czy bardziej niepokojących objawów, np. bólu w klatce piersiowej, duszności czy zawrotów głowy [4, 7].

Badania diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej

1. Ciśnienie tętnicze Pomiar ciśnienia tętniczego krwi należy wykonać u wszystkich pacjentów. Można do tego celu również użyć coraz częściej stosowanych aparatów automatycznych. Należy jednak pamiętać, że aby wynik był wiarygodny, sprzęt musi mieć rekomendację odpowiednich towarzystw naukowych. Ramię, na którym dokonuje się pomiaru, powinno znajdować się na wysokości serca, a ręka – być podparta. Prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego wynoszą < 140/90 mm Hg. Różnica ciśnień pomiędzy lewym a prawym ramieniem nie powinna przekraczać 20 mm Hg ciśnienia skurczowego i 10 mm Hg ciśnienia rozkurczowego. Stosunkowo często spotyka się tzw. nadciśnienie białego fartucha. Polega ono na występowaniu wysokiego ciśnienia tętniczego krwi, gdy pomiaru dokonują pracownicy opieki zdrowotnej, przy prawidłowych wartościach badanych w domu pacjenta. Dobrym rozwiązaniem w takim przypadku jest zastosowanie całodobowego automatycznego monitorowania ciśnienia tętniczego (ambulatory blood pressure monitoring – ABPM; tab. 6) [8, 9].

2. Elektrokardiografia Jest badaniem ukazującym aktywność elektryczną serca rejestrowanym z powierzchni ciała za pomocą elektrod. Standardowe badanie EKG obejmuje 12 odprowadzeń:

• 3-kończynowe dwubiegunowe (I, II, III),
• 3-kończynowe jednobiegunowe (aVL, aVR, aVF),
• 6-przedsercowych jednobiegunowych (V1–V6).

Zaleca się wykonanie EKG u wszystkich chorych przed każdym etapem rehabilitacji i po każdym z nich, a także w trakcie, jeśli dochodzi do pogorszenia stanu pacjenta [10, 11].

3. Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa. Praca mięśni zwiększa ich zapotrzebowanie na tlen, co w rezultacie prowadzi m.in. do przyspieszenia rytmu serca. U osób zdrowych możliwości organizmu są ograniczone przez perfuzję mięśni szkieletowych, u osób z chorobą wieńcową wcześniej pojawiają się dolegliwości związane z niedokrwieniem mięśnia sercowego. Badanie wykonuje się przy użyciu bieżni ruchomej lub ergometru rowerowego. Wielkość wykonanego wysiłku określa się w jednostkach MET (bieżnia) lub wat (rower). Jeden MET (jednostka metaboliczna, metabolic equivalent) odpowiada zużyciu tlenu równemu 3,5 ml/kg m.c./minutę. Podczas wysiłku stale monitoruje się stan pacjenta, przeprowadza EKG oraz dokonuje pomiarów ciśnienia tętniczego. Najczęściej do próby wysiłkowej na bieżni ruchomej wykorzystuje się protokół Bruce’a (tab. 7), a w przypadku osób z niską tolerancją wysiłku zmodyfikowany protokół Bruce’a lub Naughtona.

Protokół stosowany przy obciążeniu na ergometrze rowerowym obejmuje początkowe obciążenie 25–50 W i jego zwiększanie o 25 W co 3 minuty. U pacjentów z niską tolerancją wysiłku zaleca się rozpoczęcie i zakończenie testu 1–3-minutowym wysiłkiem bez obciążenia. Takie postępowanie ogranicza wystąpienie odczynów wazowagalnych. Badanie prowadzi się do uzyskania odpowiedniej częstotliwości rytmu serca (220 – wiek pacjenta w latach) lub wystąpienia objawów zmuszających do przerwania testu (tab. 8). Uzyskanie 85–90% maksymalnej częstotliwości rytmu nazywane jest submaksymalną próbą wysiłkową.

Badanie może być wykorzystane w celu kwalifikacji pacjenta do odpowiedniego modelu treningu rehabilitacyjnego, oceny efektów terapii i możliwości chorego do wdrożenia aktywności w życiu codziennym [10, 11].

4. Ergospirometria. Badanie polega na dodatkowym zastosowaniu, przy opisanej powyżej próbie wysiłkowej, oceny spirometrii i analizie stężenia tlenu i dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu. Dzięki temu uzyskuje się możliwość analizy przemian metabolicznych zachodzących w przebiegu wysiłku [11].

5. Sześciominutowy test marszu. Sześciominutowy test marszu jest miarodajną i tanią metodą oceny wydolności fizycznej organizmu. Pacjent nie wymaga specjalnego przygotowania, a za przeciwwskazania do testu uznaje się niestabilną dławicę piersiową, zawał serca w ciągu ostatniego miesiąca, a także wyjściowy rytm serca powyżej 120 uderzeń/minutę i ciśnienie tętnicze > 180/100 mm Hg (przeciwwskazania względne). Badanie polega na pomiarze dystansu, jaki pacjent jest w stanie przejść w trakcie 6 minut swobodnego marszu. Na wynik testu składają się ponadto samopoczucie badanego i stopień jego zmęczenia wg skali Borga (tab. 10) [8, 11].

6. Echokardiografia Badanie powinno być wykonane u wszystkich chorych podczas I etapu rehabilitacji kardiologicznej, powtórzone po 6 miesiącach, a następnie wykonywane co 1–2 lata. Częściej u pacjentów z pogarszającym się przebiegiem choroby [11].

7. Rentgenogram (RTG) klatki piersiowej Badanie m.in. udziela takich informacji, jak wielkość serca czy obecność płynu w jamie opłucnej [11].

Niewydolność serca

Choroby układu krążenia oraz choroby nowotworowe są najczęstszymi przyczynami zgonu w Polsce w ostatnich latach. Stanowią 70% przyczyn wszystkich zgonów w kraju (dane GUS). Dlatego tak istotne jest przybliżenie tematyki z zakresu kardiologii, omówienie metod zapobiegania oraz terapii tego typu schorzeń. Niniejszy artykuł pozwoli na szczegółową charakterystykę profilaktyki oraz leczenia niewydolności serca, której występowanie jest coraz bardziej powszechne i – jak niektórzy uważają – zaczyna osiągać rozmiary epidemii. Istnieją dwa główne powody takiej sytuacji. Po pierwsze, starzenie się społeczeństwa, a po drugie – ciągła niedoskonałość leczenia odległych powikłań zawału serca i nadciśnienia tętniczego. O ile te dwie jednostki chorobowe obecnie są bardzo dobrze leczone doraźnie, o tyle odległe konsekwencje nadal są ogromnym wyzwaniem medycyny [8, 10].

Przewlekła niewydolność serca występuje w społeczeństwie z częstością 3–20/1000 osób i aż > 100/1000 osób powyżej 65. roku życia. Im grupa wiekowa wyższa, tym większy odsetek chorych [10]. Aby rozpoznać przewlekłą niewydolność serca, pacjent musi spełnić określone kryteria. Z pomocą w diagnostyce przychodzą europejskie wytyczne dotyczące rozpoznania i leczenia ostrej oraz przewlekłej niewydolności serca.

Niewydolność serca to zespół kliniczny rozpoznawany, gdy spełnione są wszystkie trzy poniższe warunki:

1. Typowe objawy w badaniu podmiotowym, np. duszność w spoczynku lub w trakcie wysiłku, zmęczenie, obrzęki kończyn dolnych (wokół kostek);
2. Typowe objawy w badaniu fizykalnym, np. tachykardia, tachypnoe, płyn w opłucnej, rzężenia nad polami płucnymi, podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych (poszerzenie żył szyjnych), obrzęki obwodowe, powiększenie wątroby;
3. Obiektywne dane wskazujące na istnienie morfologicznych i czynnościowych nieprawidłowości w sercu w spoczynku, np. powiększenie serca w badaniach obrazowych, trzeci ton podczas osłuchiwania, nieprawidłowości w badaniu echokardiograficznym, szmery w sercu, zwiększone stężenie peptydu natriuretycznego [13].

Podziałów przewlekłej niewydolności serca jest wiele. Tradycyjnie dzieli się ją na:

• lewokomorową lub prawokomorową,
• z małym lub dużym rzutem serca,
• skurczową lub z zachowaną czynnością skurczową lewej komory [10].

Przewlekła niewydolność serca jest schorzeniem postępującym. W celu oceny ciężkości objawów niewydolności serca i monitorowania przebiegu choroby została stworzona, używana obecnie na całym świecie, skala NYHA (New York Heart Association), która w sposób prosty klasyfikuje pacjentów z niewydolnością serca (tab. 11).

Czynniki pogarszające stan pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca

Pogarszanie się stanu chorego z przewlekłą niewydolnością serca jest związane głównie z nieleczoną lub nieskuteczną terapią choroby podstawowej – najczęściej choroby niedokrwiennej serca i nadciśnienia tętniczego, ale również takich schorzeń, jak [8, 14]:

• ostry zespół wieńcowy,
• tachyarytmie lub bradyarytmie,
• zatorowość płucna,
• zapalenie wsierdzia lub mięśnia sercowego,
• pogorszenie wydolności nerek,
• nadmierna podaż sodu i płynów,
• nadużywanie alkoholu,
• używanie kokainy.

Pacjenci z niewydolnością serca muszą koniecznie przestrzegać zaleceń dotyczących przyjmowania soli i płynów. Zaostrzenia może również spowodować nadmierny wysiłek fizyczny (nie można mylić z ćwiczeniami ustalanymi przez wykwalifikowanych fizjoterapeutów i lekarzy, które zawsze dostosowane są do możliwości pacjenta i nie stanowią zagrożenia zaostrzenia choroby), jak i nieprawidłowe przyjmowanie leków.

Bardzo istotnym elementem terapii pacjenta z niewydolnością serca jest komunikacja z lekarzem. Około 43% chorych nie jest świadomych swojej choroby. Kolejnym problemem są interakcje lekowe. Przyjmowanie przez pacjenta samowolnie niesteroidowych leków przeciwzapalnych może mieć bardzo poważne konsekwencje, w związku z tym należy pouczyć pacjenta o możliwości stosowania leków z tej grupy [14]

Metody leczenia przewlekłej niewydolności serca

Leczenie niefarmakologiczne:

• ograniczenie podaży sodu,
• regularna kontrola masy ciała (przybranie na wadze 2 kg w 3 dni może wskazywać na zatrzymanie wody w ustroju; spadek masy ciała u osób otyłych),
• ograniczenie alkoholu,
• zaprzestanie palenia tytoniu,
• unikanie niektórych leków (niesteroidowe leki przeciwzapalne, metformina, koksyby, antracykliny, glikokortykosteroidy itp.),
• szczepienie przeciwko grypie (co roku!) i przeciwko pneumokokom,
• regularna i zrównoważona aktywność fizyczna,
• unikanie wysokości > 1500 m n.p.m.,
• unikanie miejsc wilgotnych i gorących [8].

Leczenie farmakologiczne przewlekłej niewydolności serca jest bardzo skomplikowane i wymaga doświadczenia, a niekiedy postępowania interdyscyplinarnego. Zaczynając leczenie, należy rozpocząć od małej dawki minimalnej i dążyć stopniowo do dawki, która ma działanie udokumentowane w badaniach naukowych lub do maksymalnej dawki tolerowanej przez pacjenta. U chorych hospitalizowanych leczenie beta-blokerami, inhibitorami aldosteronu, inhibitorami receptora angiotensyny i inhibitorami konwertazy angiotensyny należy rozpocząć przed wypisem ze szpitala [8, 10]. Głównymi grupami leków stosowanymi w przewlekłej niewydolności serca są:

1. Inhibitory konwertazy angiotensyny – jeśli frakcja wyrzutowa jest ≤ 40%; są to leki zwiększające przeżywalność i wydolność czynnościową pacjentów oraz zmniejszające objawy choroby;
2. Inhibitory receptora angiotensyny —stosuje się je, gdy chorzy nie tolerują inhibitorów konwertazy angiotensyny z powodu uporczywego kaszlu, obrzęku lub uczulenia;
3. Beta-blokery – zmniejszają częstość hospitalizacji, hamują postęp dysfunkcji mięśnia sercowego, zmniejszają ryzyko nagłej śmierci sercowej i ryzyko zgonu z powodu przewlekłej niewydolności serca;
4. Blokery receptora aldosteronu (antagoniści aldosteronu) – zmniejszają chorobowość i śmiertelność u tych chorych;
5. Iwabradyna – lek o działaniu zmniejszającym częstotliwość rytmu serca – zwiększona częstość rytmu serca jest czynnikiem ryzyka zgonu i powikłań u chorych z zachowanym rytmem zatokowym;
6. Diuretyki, czyli tzw. leki moczopędne – stosuje się je, gdy występują objawy przewodnienia, następnie w najmniejszej dawce, aby zapobiec zatrzymywaniu wody w organizmie.

Są to główne grupy leków stosowane w przewlekłej niewydolności serca. W zależności od choroby podstawowej stosuje się również inne, jak np. glikozydy naparstnicy czy leki przeciwzakrzepowe [8, 10, 15].

Leczenie inwazyjne w zależności od choroby podstawowej:

• terapia resynchronizacyjna – wszczepienie do serca elektrod do jego stymulacji,
• wszczepienie kardiowertera-defibrylatora,
• rewaskularyzacja wieńcowa – wprowadzenie stentu lub poszerzenie naczynia balonem,
• przeszczep serca – w przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego i inwazyjnego [8].

Powikłania przewlekłej niewydolności serca:

• nagła śmierć sercowa – 30–50% zgonów,
• migotanie przedsionków,
• zatorowość obwodowa [8].

REHABILITACJA U PACJENTÓW CHORYCH NA PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

Niewydolność serca jest współcześnie jedną z najpoważniejszych chorób, a jednocześnie przyczyną wystąpienia niepełnosprawności. W związku z tym niezwykle ważna dla osób zmagających się z tym schorzeniem jest rehabilitacja. Podstawową zasadą umożliwiającą osiągnięcie zamierzonych rezultatów jest stosowanie kompleksowej terapii na poszczególnych etapach usprawniania pacjenta [10, 16].

Pierwszą czynnością, jaką bezwzględnie należy wykonać przed przystąpieniem do właściwego treningu fizycznego, jest ocena czynnościowa pacjenta. W tym celu terapeuta wykonuje 6-minutowy test marszu bądź też badanie ergospirometryczne. Kryteria, jakie winien spełnić chory z niewydolnością serca, aby mógł zostać zakwalifikowany do konkretnego modelu terapii, uwzględniają analizę tych samych parametrów co w innych jednostkach chorobowych. To, co wyróżnia tę grupę chorych, to konieczność wykonywania oceny stanu klinicznego przed każdym przeprowadzanym treningiem. Jest to niezbędne ze względu na możliwość wystąpienia nagłego pogorszenia stanu zdrowia pacjenta, w tym szczególnie objawów niewydolności lewokomorowej, tj. obrzęku płuc. Obciążenie organizmu, jakie pokonywane jest w sposób kontrolowany w trakcie trwania próby wysiłkowej, pokazuje, jak pacjent toleruje wysiłek fizyczny i tym samym umożliwia określenie bezpiecznego poziomu wysiłku fizycznego indywidualnie dla każdego chorego [17, 18].

Terapeuta przed przystąpieniem do rehabilitacji powinien także posiadać pełną wiedzę na temat następujących dolegliwości pacjenta:

• duszności – czy jest ona stała, w jakich sytuacjach występuje oraz w jakich pozycjach dochodzi do jej nasilenia,
• zawrotów głowy,
• zasłabnięcia, utraty przytomności,
• stopnia osłabienia siły mięśniowej.

Niewydolność serca powoduje liczne zmiany w obrębie układu mięśniowego. Początkowo dochodzi do upośledzenia funkcji mięśni obwodowych oraz oddechowych. W późniejszym etapie dochodzi do ubytków masy mięśniowej. Stopień uszkodzenia omawianych struktur ma duże znaczenie w procesie rehabilitacyjnym [10].

Zalecenia dotyczące rehabilitacji ruchowej w niewydolności serca

Każdorazowo przed rozpoczęciem terapii należy się także upewnić, że u chorego nie występują takie objawy, jak: sinica, obrzęki, przebarwienia pozakrzepowe, nadmierne ocieplenie i bolesność kończyny. W przypadku wystąpienia powyższych dolegliwości należy upewnić się, czy pacjent może kontynuować rehabilitację [17].

Intensywność, czas trwania wysiłku oraz jego częstotliwość zależą od wydolności aerobowej chorych z niewydolnością serca ocenianą podczas próby wysiłkowej. U chorych, u których występuje znaczna nietolerancja wysiłku fizycznego, zaleca się małą intensywność i krótki czas trwania wysiłku fizycznego, natomiast jego częstość powinna być większa. U chorych z większą wydolnością fizyczną należy wydłużyć czas trwania wysiłku i zwiększyć jego intensywność, jednocześnie zmniejszając częstotliwość sesji treningowych. Istotne jest, aby każdy trening fizyczny był przeprowadzany w warunkach aerobowych [10, 16, 17].

U chorych z niewydolnością serca maksymalna intensywność wysiłku fizycznego w początkowym okresie powinna być mniejsza. Obciążenie, jakie uzyskuje się w przeciągu kilku tygodni od rozpoczęcia terapii, osiąga wartość odpowiadającą 40– 60% szczytowego zużycia tlenu, 40–60% rezerwy tętna podczas trwania próby wysiłkowej oraz nasilenia objawów zmęczenia bądź duszności na poziomie 12–14 pkt w skali Borga. Intensywność wysiłku powinna być tak dobrana, aby nie został przekroczony próg anaerobowy. Niższe wartości obciążeń dotyczą chorych z zaawansowaną niewydolnością serca, a także osób w starszym wieku. Cykl ćwiczeń obejmuje sesje terapeutyczne powtarzane 3–5 razy w ciągu tygodnia, trwające początkowo 10–20 minut, a następnie 30–40 minut. Ćwiczenia odbywają się w formie treningu interwałowego lub ciągłego. Korzystniejszy dla pacjenta jest trening interwałowy. Zmienne obciążenie umożliwia uzyskanie większego wpływu na mięśnie przy relatywnie małym obciążeniu układu krążenia [10, 16, 18].

Chorzy z niewydolnością serca mają wskazania do bezpośrednio nadzorowanej rehabilitacji w trybie stacjonarnym. Niemniej jednak, po jej zakończeniu powinni realizować program tzw. rehabilitacji domowej. W przypadku tej jednostki chorobowej ćwiczenia należy kontynuować bezterminowo jako stały element kompleksowego leczenia. Oczywiście w sytuacji gdy nie ma żadnych przeciwwskazań uniemożliwiających dalszą terapię [17].

Trening oporowy i wytrzymałościowy w rehabilitacji pacjentów z niewydolnością serca

Rehabilitacja pacjentów z niewydolnością serca w dużej mierze ukierunkowana jest na poprawę czynności oraz struktury mięśni szkieletowych. Z tego powodu coraz częściej wprowadza się do terapii ćwiczenia oporowe powodujące przyrost siły i masy mięśniowej. Ten rodzaj ćwiczeń stosuje się w formie ćwiczeń izotonicznych polegających na generowaniu siły podczas zmiany długości mięśnia. Mają one także charakter dynamiczny i opierają się na zasadach treningu interwałowego, w którym po okresie 30–60 sekund wykonywania ćwiczeń z obciążeniem następuje odpoczynek.

Stosunek treningu z obciążeniem do okresu odpoczynku najczęściej wynosi 1:2. Taka zależność umożliwia wykonanie pracy o większym obciążeniu bez wywołania niekorzystnej odpowiedzi hemodynamicznej, a także nadmiernego obciążenia lewej komory. Stosowane obciążenia początkowo wynoszą 30–40% maksymalnej zmierzonej siły mięśniowej dla górnej połowy ciała oraz 50–60% dla dolnej partii ciała. Pojedyncza seria zawiera 10–15 powtórzeń, przy czym pacjent wykonuje 1–2 serii przypadających na konkretną grupę mięśniową. Terapię należy powtarzać 2–3 razy w tygodniu [10, 16, 17].

Trening chorych z niewydolnością serca obejmuje także ćwiczenia wytrzymałościowe. Preferowaną formą jest trening na cykloergometrze z zastosowaniem metody interwałowej z okresami pracy wahającymi się od 30 sekund do 4 minut przedzielonymi okresami tzw. powrotu. Jest to czas, w którym pacjent pedałuje na cykloergometrze bez obciążenia w celu uniknięcia niekorzystnych hemodynamicznie efektów związanych z nagłym przerwaniem wysiłku.

Kolejną stosowaną i zalecaną formą jest trening marszowy na bieżni ruchomej, stepperach lub też marsze w warunkach kontrolowanych, w których dystans jest stopniowo zwiększany. Czas trwania, częstotliwość, a także intensywność wysiłku podczas treningu wytrzymałościowego są uwarunkowane stanem klinicznym i wydolnością fizyczną pacjenta. W przypadku nagłego wystąpienia objawów niewydolności serca należy ograniczyć aktywność ruchową do momentu uzyskania stabilizacji choroby [16, 18].

Odpowiednio dostosowana rehabilitacja umożliwia uzyskanie zamierzonych rezultatów, gdy jest połączona z właściwą edukacją pacjenta. Osobom chorym na niewydolność serca należy zwrócić uwagę na maksymalną ekonomizację wysiłków fizycznych, które są niezbędne w codziennym życiu, tak, aby podczas ich wykonywania w jak najmniejszym stopniu obciążać uszkodzone serce.

Edukacja dotyczy również właściwego oddychania, przyjmowania prawidłowej pozycji podczas pracy oraz wypoczynku, poprawnego wstawania z łóżka, a także wykonywania podstawowych zabiegów higienicznych. Każdy z chorych powinien zostać zapoznany z tymi formami wysiłku, które są niewskazane, lub z tymi, które trzeba wykonywać z dużą ostrożnością. Należą do nich m.in.:

• wysiłki w pozycji leżącej, tj. jednoczesne unoszenie obu kończyn górnych ponad głowę,
• wysiłki statyczne typu parcie,
• dźwiganie dużych ciężarów,
• długie wysiłki o typie ciągłym,
• wysiłki wykonywane w złych warunkach klimatycznych, a także w porze nocnej

Pacjent musi pamiętać, aby podczas odpoczynku przyjmować pozycję siedzącą. W sytuacjach, gdy konieczne jest unieruchomienie w łóżku, zaleca się uniesienie górnej połowy ciała aż do pozycji półsiedzącej. W przypadku wystąpienia obrzęków kończyn dolnych należy unikać pozycji siedzącej z opuszczonymi nogami [16, 17].

PODSUMOWANIE

Rehabilitacja pacjentów z niewydolnością serca jest istotnym elementem kompleksowego leczenia. Należy jednak pamiętać, że w tym przypadku prawidłowe dostosowanie parametrów treningu jest kluczowym elementem niezbędnym do uzyskania pożądanych efektów. Zarówno etap szpitalny, ambulatoryjny, jak i codzienna aktywność w warunkach domowych połączona z właściwą edukacją pacjenta są w równym stopniu odpowiedzialne za sukces terapeutyczny.

mgr DOROTA STECZKO Terapeuta PNF

mgr EWELINA BIJAK

lek. med. PIOTR BIJAK

lek. med. MATEUSZ ANDRZEJ KÓZKA

BIBLIOGRAFIA:

1. Definicja, zadania, etapy i efekty rehabilitacji kardiologicznej. Folia Cardiol 2004; 11 (A), s. A1–3.
2. Dylewicz P., Borowicz-Bieńkowska S. Doest the cardiac rehabilitation is essentials in the age of modern invasive cariology and cardiac surgery? Kardiologia i Traumatologia Polska 2006; 3 (1), s. 92–65.
3. World Health Organization. Rehabilitation of patients with cardiovascular Odiseas. Raport of a WHO Expert Committee. WHO Technical Raport Series 1964; s. 270.
4. Żebrowski M.R., Brożałek M.A., Żebrowska A. Cardiac rehabilitation. Forum Kardiologów 2003; 8 (1), s. 19–22.
5. Kadra i wyposażenie ośrodków rehabilitacji kardiologicznej. Folia Cardiol 2004; 11 (A), s. A4–7.
6. Piotrowicz R. Cardiological rehabilitation – a chance of returning to work. Medycyna Pracy 2005; 56 (4), s. 325–7.
7. Metody terapeutyczne w rehabilitacji kariologicznej. Folia Cardiol 2004; 8 (A), s. A20–31.
8. Gajewski P. Choroby wewnętrzne – Interna Szczeklika. Medycyna Praktyczna, Kraków 2013.
9. Mancia G. et al. 2013 ESH/ECS Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2013.
10. Szczeklik A., Tendera M. Kardiologia – podręcznik oparty na zasadach EBM. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010.
11. Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej. Folia Cardiol 2004; 11 (A), s. A8–19.
12. Borg G.A. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982; 14, s. 377−81.
13. Europejskie wytyczne dotyczące rozpoznania i leczenia ostrej oraz przewlekłej niewydolności serca. Warszawa 2008 (ESC 2008).
14. Gryglewska B., Fedyk-Łukasik M., Grodzicki T. Zaostrzenie niewydolności serca – najczęstsze przyczyny i możliwości zapobiegania. Przew Lek 2003; 6 (7/8), s. 56–67.
15. http://bazalekow.mp.pl.
16. Specyficzne problemy rehabilitacji kardiologicznej w różnych sytuacjach klinicznych. Folia Cardiol 2004; 11 (A), s. A32–41.
17. Bromboszcz J., Dylewicz P. Rehabilitacja kardiologiczna –stosowanie ćwiczeń fizycznych. Kraków 2005.
18. Smart N., Fang Z., Marwick T. A Practical Guide to Exercise Training for Heart Failure Patients. Journal of Cardiac Failure 2003; 9 (1).