Dołącz do czytelników
Brak wyników

Rehabilitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego metodą neoligaments – opis przypadku

Artykuły z czasopisma | 28 listopada 2017 | NR 60
416

Uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego (anterior cruciate ligament – ACL) występują często u osób młodych, prowadzących aktywny tryb życia, a szczególnie uprawiających wyczynowo lub rekreacyjnie różne dyscypliny sportowe. Są to najczęściej urazy z przeprostem i koślawieniem stawu oraz urazy powodujące rotację w stawie kolanowym [1, 2]. Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego zaburza stabilność stawu kolanowego, prowadzi do degeneracji chrząstki i uniemożliwia uprawianie sportu. Dlatego w wielu przypadkach, a zwłaszcza u aktywnych osób, zalecana jest rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego.

Metody operacyjnej rekonstrukcji są różne i stale ulepszane, aby jak najlepiej odtworzyć biomechanikę stawu kolanowego i umożliwić pacjentowi powrót do aktywnego życia [2, 3]. Jedną z najnowocześniejszych metod operacyjnej rekonstrukcji ACL jest metoda neoligaments, zwana też Jewel ACL. Polega na zastosowaniu implantu poliestrowego do przeszczepu przy rekonstrukcji ACL. Jest ona stworzona do całkowitej lub częściowej rekonstrukcji ACL. Rekonstrukcja częściowa polega na wykorzystaniu implantu poliestrowego oraz własnego ścięgna – mięśnia półścięgnistego (ST) lub smukłego (G). Wspomniane ścięgno autogenne wsuwa się do implantu poliestrowego, uzyskując podwójnie wzmocniony wszczep (tzw. więzadło hybrydowe). W rekonstrukcji całkowitej implant może być wszczepiony sam [4, 5].

Jewel ACL to wyspecjalizowany szkielet z włókien poliestrowych. Szkielet ten poddawany jest specjalnemu procesowi, dzięki któremu wzrasta jego energia powierzchniowa, która staje się hydrofilowa. Proces ten poprawia przyleganie komórek i przyspiesza proces przyjęcia się tkanki.

Metoda neoligaments ma szereg zalet. Jedną z nich jest redukcja lub eliminacja liczby autologicznych przeszczepów używanych w rekonstrukcji, co powoduje skrócenie czasu operacji, poprawia lub eliminuje powikłania po pobraniu przeszczepów autologicznych (zamiast fragmentów dwóch ścięgien w metodzie dwupęczkowej z wolnego przeszczepu mięśni półścięgnistego i smukłego – jeden lub wcale) i eliminuje osłabienie mięśni, z których pobrano ścięgno.

Metoda całkowitej rekonstrukcji eliminuje ryzyko infekcji, gdzie Jewel ACL zastępuje allograf (przeszczepy allogeniczne) lub ksenograf.

Metoda jest idealna w sytuacji uszkodzenia większej liczby więzadeł kolanowych jak PCL i MCL oraz gdy autogenna tkanka jest niewystarczająca do rekonstrukcji [4].

W rekonstrukcji częściowej tzw. więzadło hybrydowe przechodzi również okres przebudowy ok. 4.–5. miesiąca po zabiegu, tzn. dochodzi do wniknięcia naczyń i wrośnięcia ich w implant poliestrowy i przeszczep ST, co poprawia biomechanikę nowego więzadła.

Ważną zaletą jest możliwość wcześniejszej intensywniejszej rehabilitacji, a także większa wytrzymałość mechaniczna więzadła hybrydowego w porównaniu do rekonstrukcji metodą dwupęczkową [5]. Przeszczepy tkanką autologiczną przechodzą etap osłabienia po wszczepieniu, po czym tracą większość swojej siły, która jest powoli (ale nie w pełni) przywracana przez procesy rewaskularyzacji, rekolonizację kolagenu leżącego w tych komórkach i odtworzenie nowej tkanki. Podczas tego okresu (6.–12. tydzień po rekonstrukcji) przeszczep autologiczny jest słaby i nieodporny na rozciąganie [6, 7]. Dlatego w tradycyjnej metodzie zaleca się stosowanie powolnej i ostrożnej rehabilitacji, aby nie zaszkodzić rekonstrukcji. Programy rehabilitacji po rekonstrukcji ACL stosowane w różnych ośrodkach mogą się nieco różnić od siebie w zakresie stopnia ograniczenia zakresu ruchu, metodyki i intensywności ćwiczeń, czasu powrotu do aktywności sportowej. Jednak w większości z nich zalecane jest ograniczenie zakresu ruchu zgięcia stawu kolanowego w pierwszych tygodniach po rekonstrukcji oraz stosowanie ortezy [1, 8, 9]. Ze względu na to, że w rekonstrukcji metodą neoligaments nie dojdzie do rozciągnięcia przeszczepu, można stosować ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych w praktycznie nieograniczonym zakresie ruchu. Nie ma też potrzeby stosowania ortezy. Natomiast okres ograniczonej aktywności ruchowej w otwartych łańcuchach kinematycznych nie trwa do 4.–6. miesiąca po zabiegu, a tę aktywność można wprowadzać już w 2.–3. miesiącu.
Rekonstrukcja Jewel ACL, całkowita lub częściowa, zalecana jest sportowcom ze względu na możliwość szybszego powrotu do sportu oraz na większą wytrzymałość mechaniczną nowego więzadła.

Opis przypadku pacjentki po rekonstrukcji częściowej więzadła krzyżowego przedniego z wykorzystaniem ścięgna mięśnia półścięgnistego – neoligaments ST + Jewel ACL

Osiemnastoletnia pacjentka, trenująca piłkę nożną, doznała urazu lewego kolana podczas meczu piłkarskiego – została sfaulowana przez piłkarkę przeciwnej drużyny, która uderzyła ją w lewą kończynę dolną. W wyniku tego uderzenia zawodniczka upadła. Głównym objawem urazu był ból kolana oraz słabość i niepewność lewej kończyny dolnej. Następnie pojawiło się ograniczenie wyprostu w stawie kolanowym. Po ustąpieniu bólu i zmniejszeniu się przykurczu zgięciowego pacjentka kontynuowała grę w piłkę nożną. Jednak skarżyła się dalej na niepewność kolana i niekiedy na dolegliwości bólowe. W badaniu lekarskim stwierdzono dużą niestabilność przednią za pomocą testu Lachmana i testu szuflady przedniej oraz śladowy deficyt wyprostu. Badanie za pomocą rezonansu magnetycznego wykazało całkowite zerwanie przyczepu udowego więzadła krzyżowego przedniego. U pacjentki pięć miesięcy po urazie wykonano operacyjną rekonstrukcję ACL lewego stawu kolanowego metodą neoligaments ST + Jewel ACL, czyli metodą częściową wykorzystującą własne ścięgno mięśnia półścięgnistego oraz implant poliestrowy.

 

Stosowana fizjoterapia

Wczesny okres pooperacyjny
(1.–4. dzień po zabiegu) - podczas pobytu pacjentki w szpitalu

Fizjoterapia stosowana była codziennie. Zgodnie z zaleceniem lekarza pacjentka nie nosiła ortezy stabilizującej staw kolanowy (ani w dzień, ani w nocy). W tym okresie nastąpiło zmniejszenie obrzęku pooperacyjnego. Terapia:

  • ćwiczenia bierne stawu kolanowego na szynie CPM w zakresie od pełnego wyprostu do 60° zgięcia, kilka razy dziennie przez 15 minut,
  • ćwiczenia zgięcia stawu kolanowego w odciążeniu, również w zakresie ruchu do 60° zgięcia; odciążenie było uzyskane poprzez przesuwanie pięty po podłożu,
  • ćwiczenia czynne zgięcia stawu biodrowego z wyprostowanym stawem kolanowym (unoszenie wyprostowanej kończyny dolnej do kąta 80–90°, druga kończyna dolna zgięta i oparta o podłoże),
  • nauka chodu o kulach z pełnym obciążeniem po płaskim podłożu i po schodach, schładzanie stawu co dwie godziny.

4. dzień – 2. tydzień
W tym okresie pacjentka bez problemu osiągała wymagany zakres zgięcia stawu kolanowego 60–90°, natomiast nie osiągała pełnego wyprostu stawu. Przykurcz zgięciowy wynosił 8°. Różnica obwodów uda lewego w stosunku do prawego mierzonych w najszerszym miejscu wynosiła 4 cm, a na wysokości 6 cm powyżej rzepki 3 cm. Fizjoterapia:

  • schładzanie stawu co dwie godziny, kompresja i elewacja kończyny,
  • masaż i mobilizacja blizn pooperacyjnych,
  • mobilizacja rzepki,
  • ćwiczenia bierne z terapeutą w zakresie 0° – 0° – 90°/100°,
  • ćwiczenia samowspomagane zgięcia stawu kolanowego (przesuwanie piętą po podłożu, ślizgi po ścianie),
  • ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda w wyproście i w zgięciu z kokontraktacją mięśni kulszowo-goleniowych (zdj. 1–2),
  • ćwiczenia izometryczne przywodzicieli uda – z piłką (zdj. 3),
  • rozciąganie mięśni łydki i tylnej grupy mięśni uda w siadzie i leżeniu,
  • ćwiczenia czynne wolne zginaczy, prostowników, przywodzicieli i odwodzicieli stawu biodrowego,
  • ćwiczenia propriocepcji (z dużą i małą piłką, z dyskiem) w leżeniu tyłem i w siadzie oraz w staniu obunóż na stabilnym podłożu (zdj. 4–7),
  • chód o kulach z pełnym obciążeniem po podłożu płaskim i po schodach ze zwróceniem uwagi na prawidłowość poszczególnych faz chodu.

2.–4. tydzień
Pacjentka miała nadal niepełny wyprost stawu kolanowego (przykurcz zgięciowy 4°), natomiast zgięcie osiąga wymagany zakres 100°. Aby uzyskać pełny wyprost kolana, wprowadzono automobilizację do wyprostu z ciężarkiem 1 kg [10]. Kontrolowano poprawność wykonywania wszystkich ćwiczeń (bez koślawienia kolana), np. podczas półprzysiadów w pozycji stojącej podkładano na początku woreczki pod łuk stopy, aby uniknąć koślawienia stawów skokowych i kolanowych. Oprócz ćwiczeń z poprzedniego okresu wprowadzono:

  • ćwiczenia czynne stawu kolanowego – zginanie i prostowanie w zakresie 0° – 0° – 100°/120° w zamkniętych łańcuchach kinematycznych,
  • ćwiczenia z taśmą elastyczną stawu biodrowego w leżeniu i staniu (zdj. 8–11),
  • automobilizację do wyprostu,
  • półprzysiady na stabilnym podłożu,
  • jazdę na ergometrze rowerowym w zakresie ruchu 0° – 0° – 120°,
  • ćwiczenia propriocepcji obunóż i jednonóż w staniu na niestabilnym podłożu (zdj. 12–13),
  • ćwiczenia równoważne,
  • chód bez kul po różnym podłożu (materac, dyski rehabilitacyjne, piasek).

4.–6. tydzień
Pacjentka w piątym tygodniu osiągnęła pełny wyprost stawu kolanowego. Różnica obwodów uda lewego i prawego zmniejszyła się do 3 cm (w najszerszym miejscu) i 2 cm (6 cm powyżej rzepki). Pacjentka kontynuowała ćwiczenia z poprzedniego okresu (ćwiczenia z taśmą elastyczną stawu kolanowego i biodrowego, półprzysiady, jazda na ergometrze rowerowym, ćwiczenia propriocepcji obunóż i jednonóż, ćwiczenia równoważne, chód bez kul po różnym podłożu). Ponadto wprowadzono:

  • zabiegi fizykoterapeutyczne trzy razy w tygodniu: krioterapia na staw kolanowy, elektrostymulacja mięśnia czworogłowego uda oraz mięśni kulszowo-goleniowych, zabiegi ultradźwiękowe z żelem Reparil, pole magnetyczne niskiej częstotliwości,
  • ćwiczenia stawu biodrowego i obręczy stawu biodrowego z większym oporem,
  • półprzysiady na miękkim podłożu, wstawanie z siadu (zdj. 14–15),
  • rozciąganie mięśni łydki i tylnej grupy mięśni uda w klęku i w staniu (zdj. 16–17),
  • różne warianty chodu po równym i miękkim podłożu (chód w tył, z wysoko uniesionymi kolanami),
  • chód naprzemienny po schodach,
  • masaż mięśn...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy