Rehabilitacja po usunięciu stabilizacji gwoździem śródszpikowym
w złamaniu kości ramiennej

Złamania można podzielić na:

• zamknięte – bez przerwania ciągłości skóry przez odłam kostny,
• otwarte – tkanki miękkie zostają uszkodzone przez odłamy kostne, złamana kość zostaje narażona na kontakt ze środowiskiem zewnętrznym,
• osteoporotyczne – złamania niskoenergetyczne, powstają przez obniżoną gęstość kości,
• zmęczeniowe – powstaje w wyniki sumujących się mikrourazów (przeciążenie),
• patologiczne – złamania niskoenergetyczne w obrębie zmienionej chorobowo kości (np. nowotwory),
• okołoprotezowe – zwykle w wyniku upadku w obrębie implantu u pacjentów po endoprotezoplastyce,
• typu „zielonej gałązki” – występują u dzieci, bez przerwania ciągłości okostnej [1].

Wyróżnia się dwa szczyty występowania złamań:

• w drugiej dekadzie życia odnotowuje się 26,2 przypadków na 1000 osób w skali roku,
• po 60. roku życia częstość złamań znacząco wzrasta, w szczególności u kobiet, gdzie odnotowuje się średnio 65,7 przypadków na 1000 osób w skali roku.

Złamania kości ramiennej

Kość ramienna to najdłuższa i największa kość kończyny górnej. W jej budowie wyróżnia się trzon, koniec bliższy (górny) tworzący główkę dla stawu ramiennego oraz koniec dalszy (dolny) tworzący główkę dla stawu łokciowego. Górna granica trzonu kości ramiennej to szyjka chirurgiczna, a dolna to linia łącząca nadkłykcie boczny i przyśrodkowy. Trzon wewnętrznie zawiera jamę szpikową wypełnioną szpikiem kostnym o kształcie sopla lodu, zaś zewnętrznie najbardziej charakterystyczną strukturą jest bruzda nerwu promieniowego, w której leży nerw promieniowy oraz naczynia głębokie ramienia. Kości długie, takie jak m.in. kość ramienna, charakteryzują się dużą dysproporcją pomiędzy grubością a długością [3, 5, 9].

Złamania trzonu kości ramiennej statystycznie stanowią 2,2–5% wszystkich zdarzających się złamań. Ze względu na miejsce złamania mówi się o złamaniach nasady bliższej, stanowiących 40%, złamaniach trzonu – 20% oraz złamaniach nasady dalszej – 40%. Kość ramienna jest najbardziej ruchomą ze wszystkich kości długich w ciele człowieka i częściej niż inne kości ulega złamaniom z powodu urazów pośrednich. Pośrednie działanie urazu powoduje złamanie w innym miejscu niż przyłożenie siły. Izolowany mechanizm skrętny powoduje złamanie o charakterze spiralnym (spiralnie ukształtowana szczelina złamania). Zdarza się, że w tym rodzaju złamania powstają odłamy leżące powierzchniowo na kości.

Mechanizm izolowanego zgięcia powoduje powstanie złamania o skośnym przebiegu szczeliny złamania. Najczęściej w tym przypadku notuje się odłamy kostne w kształcie klina.

Złożony mechanizm złamania powoduje powstanie szczeliny złamania o innym kształcie niż w przypadku mechanizmów izolowanych.

W przypadku urazu bezpośredniego złamanie powstaje w miejscu przyłożenia siły. Szczelina złamania ma przebieg poprzeczny. Przy dużej sile urazu mogą powstać złamania wieloodłamowe.

Leczenie

Leczenie złamań kości ramiennej jest ściśle związane z lokalizacją złamania, liczbą odłamów i ich ułożenia, uszkodzeniem innych okolicznych tkanek oraz przebiegiem szczeliny złamania. W przypadku złamań nasady dalszej kości ramiennej często spotyka się powikłania zlokalizowane w stawie łokciowym [8, 11]. Najwięcej problemów sprawiają złamania nad- i przezkłykciowe, a w szczególności z występującym przemieszczeniem. Przy złamaniach w obrębie dystalnej części kości ramiennej ważne jest odpowiednie zabezpieczenie i odtworzenie struktur anatomicznych, co warunkuje odpowiednie funkcjonowanie stawu łokciowego [9, 12].

W przypadku złamań w obrębie główki kości ramiennej w zdecydowanej większości przypadków wymagane jest przeprowadzenie zabiegu operacyjnego mającego na celu stabilizację odłamów bez konieczności stosowania zewnętrznej stabilizacji.

W załamaniach trzonu kości ramiennej wskazaniem do leczenia operacyjnego są m.in.:

• złamania otwarte z uszkodzeniem nerwów i naczyń krwionośnych,
• zbyt duża szczelina złamania (przemieszczenie),
• objawy neurologiczne związane z nastawieniem przemieszczenia,
• złamania wielomiejscowe,
• złamania wielopoziomowe [1].

Złamania nasady bliższej kości ramiennej uważane są za jeden z najtrudniejszych problemów. Celem leczenia jest przywrócenie funkcji sprzed urazu, a w złamaniach zlokalizowanych w tym obszarze jest to szczególnie utrudnione ze względu na złożoną strukturę stawu barkowego i trudność w stabilizacji odłamów. Wskazania do leczenia operacyjnego są oparte na stopniu przemieszczenia odłamów. Leczenie zachowawcze przynosi najlepsze efekty ze względu na kwalifikowanie do takiego leczenia jedynie złamań nieprzemieszczonych. Należy pamiętać, że leczenie operacyjne złamania często prowadzi do zaburzenia zrostu kości [3, 5].

Opis przypadku

Pacjentka, lat 62, w wyniku upadku podczas schodzenia ze schodów złamała trzon kości ramiennej prawej. Po przeprowadzeniu badań obrazowych stwierdzono przemieszczenie odłamów kostnych i podjęto decyzję o zastosowaniu zespolenia gwoździem śródszpikowym typu UHN (unreamed humeral nail) (zdj. 1). Zabieg przeprowadzono w szpitalu w Kanadzie, gdzie pacjentka przebywała podczas zdarzenia. Po dwóch latach od zastosowania zespolenia podjęto decyzję o usunięciu gwoździa śródszpikowego ze względu na ograniczenie ruchomości stawu barkowego. Ograniczony był ruch wyprostu do 110° oraz ruch odwiedzenia do 60°. Usunięcie zespolenia przeprowadzono w Polsce. Pacjentka trafiła do gabinetu trzy tygodnie po usunięciu gwoździa śródszpikowego. W trakcie badania w gabinecie stwierdzono:

• ograniczenie wyprostu stawu barkowego do 110°,
• ograniczenie odwiedzenia stawu barkowego do 60°,
• ograniczenie rotacji zewnętrznej o 30°,
• ograniczenie rotacji wewnętrznej o 30°,
• bolesność końca ruchów,
• bolesny łuk w trakcie wyprostu ok. 70° zakresu,
• bolesność uciskową w okolicy głowy kości ramiennej.

Badanie

Podczas badania stwierdzono:

• aktywną elewację – pacjentka w pozycji stojącej wykonuje oburącz elewację odwiedzeniową, w trakcie badania może wystąpić objaw bolesnego łuku (zdj. 2),
• pasywną elewację – terapeuta wykonuje bierny ruch elewacji (zdj. 3),
• pasywne odwiedzenie – w pozycji stojącej terapeuta, stabilizując kąt dolny łopatki, wykonuje ruch odwiedzenia w stawie barkowym aż do momentu wyczuwalnego ograniczenia (zdj. 4),
• pasywną rotację zewnętrzną – terapeuta wykonuje ruch rotacji zewnętrznej, stabilizując ramię swoim ciałem, staw łokciowy zgięty do 90°, stabilizacja przeciwnego barku ręką terapeuty (zdj. 5), 
• pasywną rotację wewnętrzną – terapeuta wykonuje ruch rotacji wewnętrznej, dłoń pacjenta ułożona jest na kości krzyżowej, ręka terapeuty stabilizuje przeciwległy bark, przy dużym ograniczeniu rotacji wewnętrznej położenie dłoni na kości krzyżowej będzie bolesne lub całkowicie niemożliwe (zdj. 6),
• oporowe odwiedzenie – terapeuta stabilizuje ciało pacjenta na poziomie talerza biodrowego po stronie badanej, wykonuje ruch odwiedzenia, a pacjent próbuje oporować ruch (zdj. 7),
• oporowe przywiedzenie – terapeuta stabilizuje ciało, pacjent układa rękę na przeciwnym talerzu biodrowym, kończyna górna w lekkim odwiedzeniu, terapeuta wykonuje ruch do przywiedzenia, a pacjent oporuje (zdj. 8), 
• oporową rotację zewnętrzną – ręka terapeuty stabilizuje przeciwległy bark, ręka pacjenta przywiedziona do tułowia i zgięta w łokciu do 90°, terapeuta wykonuje ruch do rotacji wewnętrznej, a pacjent oporuje (zdj. 9),
• oporową rotację wewnętrzną – ręka terapeuty stabilizuje przeciwległy bark, ręka pacjenta przywiedziona do tułowia i zgięta w łokciu do 90°, terapeuta wykonuje ruch do rotacji zewnętrznej, a pacjent oporuje (zdj. 10),
• ślizg doogonowy – pacjent w pozycji siedzącej, staw ramienny w pozycji spoczynkowej, ręka terapeuty stabilizuje dłoń i przedramię pacjenta, terapeuta spycha głowę kości ramiennej doogonowo (zdj. 11),
• ślizg dobrzuszny – pacjent w pozycji siedzącej, staw ramienny w pozycji spoczynkowej, ręka terapeuty stabilizuje obręcz barkową od przodu, przedramię pacjenta spoczywa na przedramieniu terapeuty, terapeuta spycha głowę kości ramiennej w kierunku dobrzusznym i lekko przyśrodkowo (zdj. 12),
• ślizg dogrzbietowy – pacjent w pozycji siedzącej, staw ramienny w pozycji spoczynkowej, ręka terapeuty stabilizuje obręcz barkową przez ułożenie od tyłu na łopatce, przedramię pacjenta spoczywa na przedramieniu terapeuty, głowa kości ramiennej spychana jest w kierunku dogrzbietowym i lekko bocznie (w ślizgu dobrzusznym i dogrzbietowym należy pamiętać o ułożeniu powierzchni stawowej stawu ramienno-łopatkowego) (zdj. 13),
• trakcję – pacjent w pozycji siedzącej, staw ramienny w pozycji spoczynkowej, ręka terapeuty stabilizuje obręcz barkową przez ułożenie od góry, przedramię pacjenta spoczywa na przedramieniu terapeuty, ręka terapeuty ułożona pod pachą pacjenta pociągając kość ramienną do siebie (zdj. 14) [2, 4].

Postępowanie fizjoterapeutyczne (przebieg rehabilitacji)

W trakcie rehabilitacji zastosowano:

• magnetoterapię na okolicę kości ramiennej – 20 minut;
• laseroterapię – 6 J/cm2, 200 mW,...