Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

29 maja 2019

NR 105 (Maj 2019)

Rehabilitacja po złamaniu kości przedramienia

0 158

Złamania kości przedramienia są dość częste. Dochodzi do nich zazwyczaj podczas urazu bezpośredniego, np. w wyniku wypadku komunikacyjnego lub podczas upadku na wyciągniętą rękę. Ich efektem jest kilku-, kilkunastotygodniowe ograniczenie ruchomości kończyny górnej. Leczenie jest długie i skomplikowane. Jego istotnym elementem jest unieruchomienie kończyny. Bardzo ważne jest również jak najszybsze wprowadzenie rehabilitacji, jeszcze w trakcie unieruchomienia.

U dorosłego człowieka szkielet składa się z 206 kości. Ze względu na wiele punktów kostnienia u dzieci ich liczba jest większa i spada dopiero po połączeniu się np. trzonów z nasadami. U starszych ludzi kości może być mniej niż 206 ze względu na zrastanie się kości czaszki [1]. Średnia waga szkieletu to ok. 10 kg u kobiet i 11–12 kg u mężczyzn.

Układ kostny to bardzo solidna, a zarazem stabilna podpora dla ludzkiego ciała. Do niego przyczepiają się różnorodne mięśnie. Omawiana struktura odgrywa również bierną rolę w procesie poruszania się, przenosząc określone siły mięśni, co w perspektywie czasu pozwala na wykonywanie rozmaitych ruchów. Chroni ona także narządy wewnętrzne, np. serce, przed uszkodzeniami. Ponadto układ kostny jest magazynem licznych ważnych pierwiastków, np. mieści się w nim ok. 99% wapnia i 85% fosforu zawartych w organizmie człowieka.

Anatomia kończyny górnej

Pod względem budowy anatomicznej kończyny górne są bardzo skomplikowane. Są zbudowane z dużej liczby różnorodnych kości. W skład szkieletu każdej kończyny górnej wchodzą:

  • kości obręczy barkowej:
    obojczyk – łączy szkielet kończyny górnej (poprzez łopatkę) ze szkieletem osiowym (za pośrednictwem mostka),
    łopatka – stanowi doskonałe miejsce przyczepu dla rozmaitych mięśni kończyny górnej oraz grzbietu;
  • kości kończyny górnej wolnej:
    kość ramienna,
    dwie kości przedramienia – łokciowa i promieniowa;
  • kości ręki:
    nadgarstka (osiem kości ułożonych w dwóch szeregach),
    śródręcza (pięć kości),
    paliczki (dwa w kciuku oraz po trzy w pozostałych palcach).

Dla prawidłowej ruchomości kończyny górnej bardzo ważne są odpowiednie połączenia stawowe, takie jak:

  • staw ramienny (łączy kończynę górną z obręczą barkową), 
  • staw łokciowy (łączy ramię z przedramieniem), 
  • staw promieniowo-nadgarstkowy (łączy przedramię z nadgarstkiem),
  • stawy palców (łączą kości palców).

Anatomia kości przedramienia

Kościec przedramienia tworzą dwie smukłe, lekko łukowato od siebie odgięte długie kości: promieniowa, leżąca po stronie kciuka, i łokciowa, położona po stronie małego palca. Kości te łączą się ruchomo górnymi i dolnymi końcami i obejmują dość znaczną, wydłużoną, elipsoidalną przestrzeń, którą zamyka błona międzykostna przedramienia. W położeniu naturalnym obie kości nie leżą na tym samym poziomie – kość promieniowa swym dolnym końcem sięga niżej niż kość łokciowa, natomiast kość łokciowa sięga wyżej niż górny koniec kości promieniowej. Kość łokciowa jest dłuższa od kości promieniowej. 

Obie kości mogą być położone mniej więcej równolegle względem siebie – wtedy ręka powierzchnią dłoniową jest skierowana do przodu. Kość promieniowa może też krzyżować się skośnie z kością łokciową od przodu – wtedy ręka swą powierzchnią dłoniową jest skierowana do tyłu. W położeniu pośrednim, gdy kończyna jest opuszczona, powierzchnia dłoniowa jest zwrócona ku płaszczyźnie pośrodkowej. W tym położeniu obie kości są najbardziej oddalone od siebie, przestrzeń międzykostna jest największa [2].

Kość łokciowa

Kość łokciowa jest grubsza u swego bliższego końca. Jak każda kość długa ma trzon i dwa końce. 

Trzon kości łokciowej
Trzon kości łokciowej ma kształt trójgraniasty, jest nieco wypukły w stronę palca małego. Ma trzy powierzchnie i trzy brzegi, jak przeważnie trzon każdej kości długiej.

Brzegi trzonu kości łokciowej:

  • brzeg przedni – jest wyraźnie zaznaczony w górnych trzech czwartych części, u dołu jest zaostrzony; oddziela powierzchnię przyśrodkową od przedniej;
  • brzeg tylny – jest nieco wygięty, w kształcie litery S, w swej górnej części występuje masywniej u dołu jest gładki i zaokrąglony; oddziela powierzchnię przyśrodkową od tylnej; 
  • brzeg międzykostny, czyli brzeg boczny – cienki i ostry, oddziela powierzchnię przednią i tylną; wzdłuż niego przyczepia się błona międzykostna, u samej góry rozdwaja się, obejmując trójkątne, chropowate pole leżące poniżej wcięcia promieniowego końca górnego kości, do którego przyczepia się część odwracacza przedramienia. 

Powierzchnie trzonu kości łokciowej:

  • powierzchnia przednia – znacznie szersza u góry niż u dołu, w swych górnych trzech czwartych części jest wklęsła; tutaj przyczepia się zginacz głęboki palców; jej spłaszczona dolna czwarta część jest miejscem przyczepu mięśnia nawrotnego czworobocznego; na tej powierzchni powyżej połowy długości kości znajduje się otwór odżywczy, który prowadzi do kanału odżywczego skierowanego skośnie ku górze; 
  • powierzchnia tylna – jest skierowana do tyłu oraz bocznie; jest szeroka i wklęsła u góry, ku dołowi stopniowo zwęża się, wygładza i zaokrągla; u samej góry jest trójkątne, chropowate pole dla przyczepu mięśnia łokciowego, które do przodu i bocznie graniczy z polem przyczepu odwracacza przedramienia; poniżej powierzchnia tylna jest podzielona słabą, podłużną kresą na dwie części: przyśrodkową i boczną; część przyśrodkowa jest gładka i pokryta prostownikiem łokciowym nadgarstka; do części bocznej, szerszej i chropowatej, od góry ku dołowi przyczepiają się mięśnie: odwodziciel długi kciuka, prostownik długi kciuka i prostownik wskaziciela; 
  • powierzchnia przyśrodkowa – jest szeroka i wklęsła u góry, wąska i wypukła u dołu; do jej górnych trzech czwartych części przyczepia się zginacz głęboki palców. 

Koniec bliższy kości łokciowej

Koniec bliższy kości łokciowej składa się z dwóch silnych wyrostków – wyrostka łokciowego i wyrostka dziobiastego oraz dwóch wklęsłych powierzchni stawowych – wcięcia bloczkowego i wcięcia promieniowego. 

Wyrostki kości łokciowej:

  • wyrostek łokciowy – duża, gruba, zakrzywiona wyniosłość położona na górnej i tylnej części kości łokciowej; jej wierzchołek jest zagięty do przodu; gdy przedramię jest wyprostowane, wierzchołek styka się z dołem wyrostka łokciowego kości ramiennej; powierzchnia tylna wyrostka ma kształt trójkątny i jest gładka; leży podskórnie i jest pokryta kaletką maziową; powierzchnia ta jest wyraźnie wyczuwalna, zwłaszcza gdy przedramię jest zgięte; powierzchnia górna jest mniej więcej czworokątna, chropowata; jest miejscem przyczepu ścięgna mięśnia trójgłowego ramienia; powierzchnia przednia jest gładka, wklęsła i tworzy część górną wcięcia bloczkowego; podstawa wyrostka jest zwężona i łączy się z częścią górną trzonu; 
  • wyrostek dziobiasty – widziany od przodu ma kształt trójkątny; jest skierowany do przodu od górnej i przedniej części kości łokciowej; masywna podstawa wyrostka łączy się z trzonem kości; wierzchołek jest zaostrzony, skierowany nieco ku górze; gdy przedramię jest zgięte, wierzchołek wchodzi do dołu dziobiastego kości ramiennej; 
  • powierzchnia górna wyrostka jest gładka i wklęsła, tworzy część dolną wcięcia bloczkowego; powierzchnia przednio-dolna jest wklęsła, nierówna, na dole łączy się z wyraźną guzowatością (guzowatością kości łokciowej); na powierzchni bocznej wyrostka dziobiastego znajduje się wklęsła powierzchnia stawowa – wcięcie promieniowe do powierzchni, przyśrodkowej przyczepiają się częściowo: zginacz powierzchniowy palców, poniżej mięsień nawrotny obły i jeszcze niżej zginacz głęboki palców. 

Koniec dalszy kości łokciowej

Koniec dalszy kości łokciowej jest znacznie mniejszy i węższy od końca bliższego. Tworzy on dwie wyniosłości: 

  • wyniosłość przednią – jest znacznie większa i zaokrąglona, stanowi głowę kości łokciowej; 
  • tzw. wyrostek rylcowaty – jest znacznie mniejszy od wyniosłości przedniej, znajduje się od tyłu i nieco przyśrodkowo od niej. 

Głowa kości łokciowej ma dwie zaokrąglone powierzchnie stawowe pokryte chrząstką włóknistą. Powierzchnia dolna łączy się z trójkątnym krążkiem stawowym oddzielającym kość łokciową od kości nadgarstka. Druga powierzchnia, położona na obwodzie głowy, to tzw. obwód stawowy. Służy do połączenia stawowego z wcięciem łokciowym kości promieniowej. Wyrostek rylcowaty jest mały, cylindryczny, tępo zakończony. Jest skierowany ku dołowi i sięga niżej niż głowa. Po stronie tylno-bocznej jest oddzielony od głowy wyraźnym wgłębieniem [2]. 

Kość promieniowa

Kość promieniowa jest kością długą, położoną po stronie kciuka. Jej górny koniec jest znacznie cieńszy od końca dolnego. Bierze on mały udział w tworzeniu stawu łokciowego. Dolny koniec kości promieniowej stanowi główną część stawu promieniowo-nadgarstkowego. Oba końce są ruchome w stosunku do kości łokciowej. 

Trzon kości promieniowej
W kości promieniowej wyróżnia się część środkową, czyli trzon, i dwa końce. Trzon ma kształt trójgraniasty, jest nieco wygięty w kierunku bocznym. W części górnej jest węższy, u dołu znacznie się poszerza. Ma trzy brzegi i trzy powierzchnie. 

Brzegi trzonu kości promieniowej:

  • brzeg przedni – oddziela powierzchnię przednią od bocznej; u dołu, powyżej wyrostka rylcowatego, kończy się małym guzkiem, do którego przyczepia się ścięgno mięśnia ramienno-promieniowego; 
  • brzeg tylny – oddziela powierzchnię tylną od bocznej; u góry i u dołu jest słabo zaznaczony, wyraźnie natomiast w części środkowej; 
  • brzeg międzykostny, czyli brzeg przyśrodkowy – jest zaokrąglony i niezbyt wyraźny w górnej części; zstępując, staje się ostry i wystający, wreszcie w części dolnej rozdwaja się i kończy u przedniego oraz tylnego brzegu wcięcia łokciowego; do tylnego rozgałęzienia przyczepia się dolna część błony międzykostnej, natomiast trójkątne pole położone między obu odgałęzieniami jest miejscem częściowego przyczepu mięśnia nawrotnego czworobocznego; brzeg międzykostny oddziela powierzchnię przednią od tylnej, przyczepia się do niego błona międzykostna. 

Powierzchnie kości promieniowej:

  • powierzchnia przednia – jest wklęsła w górnych trzech czwartych części; tam przyczepia się zginacz długi kciuka; w dolnej czwartej części jest szeroka i płaska; tutaj przyczepia się mięsień nawrotny czworoboczny; otwór odżywczy zwykle jest widoczny na powierzchni przedniej, nieco powyżej połowy długości kości, jest więc położony podobnie jak na kości łokciowej; kanał odżywczy jest skierowany skośnie ku górze; 
  • powierzchnia tylna albo grzbietowa – jest wypukła i gładka w górnej trzeciej części, gdzie pokrywa ją odwracacz przedramienia; środkowa trzecia część jest wklęsła; tam u góry ma swój przyczep odwodziciel długi kciuka, u dołu – 
  • prostownik krótki kciuka; dolna trzecia część jest wypukła, szeroka i pokryta ścięgnami mięśni, które następnie biegną we własnych rowkach na końcu dalszym kości; 
  • powierzchnia boczna – jest wypukła na całej swej długości; do jej górnej połowy przyczepia się odwracacz przedramienia; mniej więcej pośrodku znajduje się niewielkie guzowate pole, do którego przyczepia się mięsień nawrotny obły; część dolna jest węższa i pokryta ścięgnami odwodziciela długiego kciuka oraz prostownika krótkiego kciuka. 

Koniec bliższy kości promieniowej
Koniec bliższy kości promieniowej dzieli się na głowę, szyjkę i guzowatość. Głowa kości promieniowej w większej części jest pokryta chrząstką szklistą. Ma kształt walcowaty. Na powierzchni górnej znajduje się płytkie wgłębienie – dołek głowy dla połączenia z główką kości ramiennej. Obwód stawowy głowy jest szerszy po stronie łokciowej i tutaj w położeniu odwróconym ręki przylega do wcięcia promieniowego kości łokciowej. Pozostała węższa część obwodu jest objęta więzadłem obrączkowym kości promieniowej. 

Głowa jest osadzona na zwężonej, gładkiej, równej, walcowatej części kości zwanej szyjką kości promieniowej. Poniżej szyjki po stronie łokciowej znajduje się wybitna guzowatość kości promieniowej. Do tylnej, chropowatej części guzowatości przyczepia się ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia. Na przedniej, gładkiej części leży kaletka maziowa. 

Koniec dalszy kości promieniowej i powierzchnie stawowe
Koniec dalszy kości promieniowej jest szeroki, czworoboczny. Ma dwie powierzchnie stawowe: jedna jest skierowana ku dołowi dla połączenia z nadgarstkiem, druga jest położona po stronie łokciowej i łączy się z kością łokciową. Powierzchnia stawowa nadgarstkowa jest pokryta chrząstką szklistą. Jest lekko wklęsła i dzieli się na dwie części: 

  • część boczną – trójkątną, łączącą się z kością łódeczkowatą nadgarstka, 
  • część przyśrodkową – czworokątną, łączącą się z kością księżycowatą. 

Powierzchnia stawowa dla kości łokciowej, również pokryta chrząstką szklistą, nosi nazwę wcięcia łokciowego. Jest wąska, wklęsła i łączy się z głową kości łokciowej. 

Powierzchnie stawowe są przedzielone wyraźną krawędzią, do której przyczepia się podstawa krążka stawowego. 

Oprócz wymienionych powierzchni stawowych na końcu dalszym kości wyróżnia się trzy powierzchnie niewchodzące w skład stawów. Są to: 

  • powierzchnia przednia – chropowata, nieregularna; do jej dolnego brzegu przyczepia się więzadło promieniowo-nadgarstkowe dłoniowe; 
  • powierzchnia boczna – wydłuża się skośnie ku dołowi w krótki, tępy, stożkowaty wyrostek rylcowaty; do jego wierzchołka przyczepia się więzadło poboczne promieniowe nadgarstka, na powierzchni bocznej wyrostka biegnie płytki rowek, nieraz podwójny, dla ścięgien odwodziciela długiego kciuka i prostownika krótkiego kciuka; 
  • powierzchnia tylna – jest wypukła, do niej wzdłuż brzegu dolnego przyczepia się więzadło promieniowo-nadgarstkowe grzbietowe, a powyżej biegną trzy podłużne rowki; licząc od strony promieniowej, pierwszy rowek, szeroki i płaski, jest podzielony niezbyt silną kresą na dwie części: w części bocznej biegnie ścięgno prostownika promieniowego długiego nadgarstka, w części przyśrodkowej – prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka; rowek drugi jest wąski, lecz głęboki, skierowany od góry ku dołowi i bocznie; biegnie w nim ścięgno prostownika długiego kciuka; kresa oddzielająca rowek pierwszy od drugiego wyciąga się często w namacalny przez skórę guzek grzbietowy; rowek trzeci jest szeroki i służy do przejścia ścięgien prostownika wskaziciela oraz prostownika palców [2].

Mięśnie przedramienia

Mięśnie przedramienia dzielą się na trzy grupy:

  • grupę przednią:
    mięsień nawrotny obły,
    mięsień zginacz promieniowy nadgarstka,
    mięsień dłoniowy długi,
    mięsień zginacz łokciowy nadgarstka,
    mięsień zginacz powierzchowny palców,
    mięsień zginacz głęboki palców,
    mięsień zginacz długi kciuka,
    mięsień nawrotny czworoboczny;
  • grupę boczną:
    mięsień ramienno-promieniowy,
    mięsień prostownik promieniowy nadgarstka długi,
    mięsień prostownik promieniowy nadgarstka krótki,
    mięsień odwracacz;
  • grupę tylną:
    mięsień prostownik palców,
    mięsień prostownik palca małego,
    mięsień prostownik łokciowy nadgarstka,
    mięsień odwodziciel długi kciuka,
    mięsień prostownik długi kciuka,
    mięsień prostownik krótki kciuka,
    mięsień prostownik wskaziciela.

Złamanie – rodzaje i objawy

Do złamania kości dochodzi zazwyczaj podczas nagłego urazu powstałego np. w wyniku upadku lub silnego uderzenia. Złamanie jest to przerwanie ciągłości tkanki kostnej. Może mu towarzyszyć uszkodzenie poszczególnych naczyń krwionośnych oraz nerwów.

Złamania kości w zależności od rodzaju mechanizmu urazu dzieli się na:

  • złamania na skutek nadmiernego zgięcia, 
  • złamania na skutek silnego skręcenia,
  • złamania na skutek przesunięcia,
  • złamania na skutek gwałtownego oderwania.

Złamania kości ze względu na przebieg szczeliny złamania dzieli się na:

  • złamania skośne,
  • złamania poprzeczne,
  • złamania spiralne,
  • złamania wieloodłamowe.

W zależności od stopnia uszkodzenia kości złamania można podzielić na:

  • zamknięte – złamaniu ulega tylko kość, nie powodując innych uszkodzeń,
  • otwarte – złamaniu ulega kość, oprócz tego zostają uszkodzone inne tkanki leżące w jej bezpośrednim sąsiedztwie, np. skóra; złamana kość ma wówczas bezpośredni kontakt ze środowiskiem zewnętrznym, na skutek czego może dojść do licznych zakażeń bakteryjnych lub wirusowych.

Najczęstsze objawy złamania kości to:

  • ból – zazwyczaj bardzo silny, występujący w miejscu urazu; ból może również promieniować,
  • obrzęk – powstały na skutek niekontrolowanego przemieszczenia się określonych odłamów kostnych,
  • krwiak – powstały na skutek przerwania ciągłości naczyń krwionośnych,
  • zasinienie – powstałe na skutek ucisku na określone naczynia krwionośne,
  • deformacja okolicy złamania – powstała na skutek niewłaściwego oraz patologicznego ułożenia struktur kostnych,
  • upośledzenie ruchomości – dotyczy wyłącznie miejsca urazu; przerwanie struktury kostnej całkowicie upośledza wykonywanie określonej czynności ruchowej,
  • trzeszczenie – spowodowane w dużej mierze nadmiernym ocieraniem się o siebie uszkodzonych odłamów kostnych,
  • nadmierna tkliwość – wywołana stanem patologicznym spowodowanym złamaniem. 

W niektórych przypadkach silny uraz może uszkodzić układ nerwowy. Skutkuje to w dużej mierze różnego rodzaju zmiennością odczuwania dolegliwości bólowych. Zazwyczaj podwyższa się poziom odczuwania nieprzyjemnych bodźców, zwłaszcza bólowych. 

Złamanie kości przedramienia

Złamanie kości przedramienia może obejmować kość łokciową, kość promieniową oraz obie kości jednocześnie (zdj. 1).
 

1. Złamanie kości przedramienia


Zazwyczaj dochodzi do niego podczas urazu bezpośredniego, np. w wyniku wypadku komunikacyjnego lub podczas upadku na wyciągniętą rękę. Często dochodzi wówczas do uszkodzenia stawu łokciowego, nadgarstka, tkanek miękkich oraz nerwów i naczyń krwionośnych.
Złamanie poszczególnych kości przedramienia w dużej mierze obejmuje m.in.:

  • złamanie wyrostka łokciowego kości łokciowej, 
  • złamanie wyrostka dziobiastego kości łokciowej, 
  • złamanie głowy i szyjki kości promieniowej, 
  • złamanie trzonów kości przedramienia, 
  • izolowane złamanie trzonu kości łokciowej,
  • złamanie trzonu kości promieniowej,
  • złamanie dalszego końca kości promieniowej.

Charakterystyczne objawy złamania kości przedramienia to m.in.:

  • bezwładne zwisanie przedramienia,
  • znaczna (patologiczna) ruchomość przede wszystkim stawu promieniowo-łokciowego dalszego,
  • kątowe ustawienie kości łokciowej lub promieniowej,
  • duża bolesność podczas wykonywania ruchów dłonią.

Diagnostyka

W nowoczesnej medycynie bardzo ważną rolę odgrywa specjalistyczna diagnostyka, zwłaszcza obrazowa. Prawidłowe wykrycie określonego schorzenia w dużej mierze przyspiesza proces leczenia i późniejszej rehabilitacji. 

W pierwszym etapie diagnostycznym pacjent ze złamaniem kości przedramienia przechodzi dokładną konsulta...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy