Dołącz do czytelników
Brak wyników

Rehabilitacja po zszyciu więzadła rzepki

Artykuły z czasopisma | 7 grudnia 2013 | NR 35
41

Rozerwania bilateralne oraz izolowane więzadła rzepki są bardzo rzadkie. Uszkodzenie dotyczy zazwyczaj populacji przed 40. rokiem życia [1–4] i występuje 8 razy częściej u mężczyzn [1].

  • WYSTĘPOWANIE I MECHANIZM URAZU

Jedną z grup podwyższonego ryzyka są osoby, u których stwierdza się osłabienie kolagenu (np. układowy toczeń rumieniowaty, reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekła niewydolność nerek, cukrzyca, przewlekłe stosowanie steroidów) oraz pacjenci po większych zabiegach na stawie kolanowym (np. artroplastyka stawu kolanowego czy rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego z przeszczepem środkowej 1/3 części więzadła właściwego rzepki) [4]. Odrębną grupą są natomiast osoby z wcześniej udokumentowanym „kolanem skoczka”, u których sumujące się mikrourazy aparatu wyprostnego stawu kolanowego oraz jego nadmierne przeciążenia mogą prowadzić do zwyrodnienia więzadła właściwego rzepki i w rezultacie do jego osłabienia. Dlatego też rozerwanie więzadła uważa się za ostatnie stadium tendinopatii [4, 5].

POLECAMY

Siły działające na więzadło właściwe rzepki są największe przy 60° zgięcia stawu kolanowego. Przy wchodzeniu po schodach siły te wynoszą około 3,2 razy więcej niż masa ciała, natomiast do rozerwania dochodzi przy obciążeniu około 17,5 razy większym. W czasie degeneracji więzadła właściwego rzepki potrzeba mniejszej siły, aby powstało uszkodzenie [4]. Do urazu dochodzi najczęściej przy zgiętym stawie kolanowym: podczas upadku czy lądowania, gdy zachodzi gwałtowny skurcz ekscentryczny mięśnia czworogłowego uda [1]. W wyniku urazu rzepka traci mocowanie i przemieszcza się ku górze.

ROZPOZNANIE

Natychmiast po zdarzeniu pacjent nie jest w stanie kontynuować aktywności i przenieść masy ciała na kończynę kontuzjowaną lub robi to z asekuracją. Wyprost w kolanie jest utrudniony lub całkowicie niemożliwy. Podczas jego wykonywania występuje ból, a także pojawia się duży krwiak. W badaniu palpacyjnym rzepka ma nadmierną ruchomość w kierunku górnym (proksymalnym), natomiast pomiędzy nią a guzowatością kości piszczelowej wyczuwalna jest wyraźna wolna przestrzeń i brak napięcia. Pomocne okazuje się również zdjęcie radiologiczne, na którym można zaobserwować przemieszczenie rzepki ku górze, której wysokość można zmierzyć: długość rzepki podzielić przez długość więzadła rzepki (Insall-Salvati ratio: norma 0,8–1,2; niskie ustawienie rzepki – patella baja < 0,8 – możliwe rozerwanie ścięgna czworogłowego; wysokie ustawienie rzepki – patella alta > 1,2 – możliwe rozerwanie więzadła rzepki) [1, 3, 4].

Zdj. 1. Projekcja boczna: staw kolanowy z nienaruszonym więzadłem rzepki [www.orthoinfo.aaos.org]

 

Zdj. 2. Projekcja boczna: staw kolanowy z zerwanym więzadłem rzepki [www.orthoinfo.aaos.org]

 

Przy częściowym rozerwaniu wyprost w stawie kolanowym może być zachowany. W tej sytuacji zalecane jest zrobienie rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging – MRI), który określi wielkość uszkodzenia. Takie przypadki można leczyć zachowawczo. Wtedy stosuje się unieruchomienie w ortezie na 3–6 tygodni oraz kule w celu odciążenia kończyny [1, 6].

POSTĘPOWANIE OPERACYJNE

Przy całkowitym zerwaniu więzadła rzepki operacja okazuje się konieczna i im szybciej zostaje wykonana, tym lepsze są jej rezultaty. Bardzo dobre wyniki otrzymuje się, jeśli do naprawy dojdzie w ciągu 2 tygodni od zdarzenia [7]. 

Technika zabiegu zależy od typu urazu, miejsca rozerwania, od jakości tkanki oraz od dojrzałości kośćca pacjenta. Przy nagłych rozerwaniach więzadło zostaje zszyte. Najczęściej dodatkowo wykorzystuje się augmentację, czyli wzmocnienie, np. poprzez odpowiednie obszycie rzepki i więzadła właściwego. Chroniczne urazy potrzebują rekonstrukcji. Zazwyczaj stosuje się przeszczep autogenny ze ścięgna mięśnia smukłego lub mięśnia półścięgnistego. Zabiegi te cechują się większą trudnością i dają gorsze rezultaty od operacji bezpośrednio po zerwaniu [8, 9].

Zdj. 3. Chirurgiczny obraz uszkodzonego więzadła rzepki [medicalphoto.com]

 

Zdj. 4. Jedna z metod rekonstrukcji więzadła rzepki [www.orthoinfo.aaos.org

 

Zdj. 5. Augmentacja więzadła pojedynczym szwem [10]

 

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE

Wcześniejsze protokoły postępowania pooperacyjnego mówiły nawet o 6-tygodniowym unieruchomieniu w opatrunku gipsowym, a następnie usztywnieniu kończyny w ortezie przez 12 tygodni. Takie długotrwałe unieruchomienie niesie za sobą szereg niekorzystnych skutków, które zostały dobrze udokumentowane w piśmiennictwie, wliczając m.in.:

  • trudności z odzyskaniem pełnego zakresu ruchomości,
  • uciążliwy i nieustający ból,
  • osłabienie siły mięśni,
  • utratę masy kośćca,
  • spowolnienie gojenia się tkanek,
  • zmniejszenie mobilności rzepki,
  • utrudnienie odżywiania chrząstki stawowej,
  • obniżenie położenia rzepki (patella baja) [10].

Dlatego też aktualnie odchodzi się od unieruchomienia opatrunkiem gipsowym na rzecz ortezy wyprostnej. Najważniejsza jest możliwie jak najszybsza, ale kontrolowana mobilizacja więzadła, która przyspiesza przebudowę włókien kolagenowych [11], oraz praca na strukturach okołostawowych w celu poprawy ustawienia rzepki.

PROTOKÓŁ REHABILITACYJNY [12–14] FAZA I 

(do 2. tygodnia po zabiegu)

Cele:

  • zmniejszenie obrzęku i bólu,
  • inicjacja ruchu w stawie kolanowym (w zakresie 0–30˚),
  • aktywacja mięśnia czworogłowego uda.

Działania:

  • chód i obciążenie: orteza zablokowana w wyproście, obciążenie kończyny kontuzjowanej w granicach tolerancji,
  • ROM: rozpoczęcie biernego ruchu w stawie kolanowym (ROM 0–30˚),
  • w pierwszy dzień po zabiegu chłodzenie stawu co 2–3 godziny po 10–15 minut; w kolejne dni 3–4 razy dziennie.

Sugerowane ćwiczenia:

  • ćwiczenie na szynie CPM (0–30˚; zdj. 6),
  • uruchamianie pompy mięśniowej (naprzemienne zginanie grzbietowe i podeszwowe stopy),
  • ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda i mięśni grupy tylnej uda (kokontrakcja – zdj. 7),
  • ćwiczenia mięśni pośladkowych,
  • wprowadzenie ćwiczeń rozciągających grupy tylnej mięśni uda oraz brzuchatego łydki (zdj. 8–9),
  • delikatna mobilizacja rzepki,
  • ergometr kończyn górnych.
Zdj. 6. Ćwiczenie na szynie CPM

 

Zdj. 7. Kokontrakcja

 

Zdj. 8. Rozciąganie grupy tylnej mięśni uda

 

Zdj. 9. Rozciąganie mięśnia brzuchatego łydki

FAZA II

(2.–6. tydzień po zabiegu)

Cele:

  • ochrona więzadła przed przeciążeniem (stosowanie ortezy wyprostnej),
  • uzyskanie ruchomości w stawie kolanowym 0–90˚,
  • rozpoczęcie wzmacniania siły mięśniowej.

Działania:

  • chód i obciążenie:
    • orteza zamknięta w wyproście,
    • normalizacja wzorca chodu i obciążania kończyny operowanej,
    • odstawienie kul jest uzależnione od tolerancji kończyny na obciążenie oraz kontroli mięśniowej,
    • ROM:  progresywne zwiększanie zakresu ruchomości bez aktywacji mięśnia czworogłowego w zakresie 0–90˚ (CKC),
    • kontynuacja biernego ruchu w stawie kolanowym z wykorzystaniem szyny CPM (0–90˚),
  • chłodzenie stawu kolanowego po każdych ćwiczeniach (najlepiej lodem 10–15 minut).

Sugerowane ćwiczenia:

  • ruchy zgięcia i wyprostu w stawie kolanowym piętą po podłożu (heel slides),
  • ćwiczenia 4 stron świata (zdj. 10–13) – z ortezą zamkniętą w wyproście,
  • zginanie i prostowanie stawu kolanowego w pozycji siedzącej z pomocą drugiej kończyny,
  • przenoszenie masy ciała na kończynę kontuzjowaną z założoną ortezą wyprostną,
  • ćwiczenia propriocepcji obunóż (trenery równowagi),
  • wspięcia na palce z założoną ortezą wyprostną,
  • kontynuacja ćwiczeń rozciągających,
  • delikatna mobilizacja rzepki, 
  • ergometr kończyn górnych

 

Zdj. 10. Aktywacja mięśnia czworogłowego uda

 

Zdj. 11. Ćwiczenie mięśnia pośladkowego średniego

 

Zdj. 12. Aktywacja mięśnia pośladkowego wielkiego

 

Zdj. 13. Ćwiczenia przywodzicieli uda

FAZA III

(6–12 tygodni)

Cele:

  • powrót do prawidłowego wzorca chodu bez ortezy i kul na płaskim podłożu,
  • kontynuowanie poprawy zakresu ruchomości w stawie kolanowym,
  • wzmacnianie siły mięśniowej kończyny dolnej.

Działania:

  • chód i obciążenie:
    • początkowo chód bez kul w ortezie do kąta 30–40˚,
    • zapoczątkowanie aktywności mięśnia czworogłowego w czasie obciążenia kończyny,
    • unikanie obciążenia kończyny poniżej 70˚ zgięcia wstawie kolanowym do 12. tygodnia,
  • ROM:
    • w 7.–8. tygodniu: 115˚ zgięcia w stawie kolanowym bez aktywności w otwartym łańcuchu kinematycznym,
    • w 9.–10. tygodniu: 130˚ zgięcia w stawie kolanowym z aktywnością w otwartym łańcuchu kinematycznym.

Sugerowane ćwiczenia:

  • ćwiczenia zgięcia i wyprostu w pełnym zakresie ruchu (OKC),
  • kontynuacja ćwiczeń 4 stron świata w podporach na przedramionach
  • kontynuacja ćwiczeń rozciągających,
  • ćwiczenia grupy tylnej mięśni uda (bridge – zdj. 14),
  • ćwiczenie wypychania na suwnicy (l...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy