Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

10 lipca 2019

NR 107 (Lipiec 2019)

Rehabilitacja po zwichnięciu stawu barkowego

0 169

Człowiek nieustannie jest narażony na różnego rodzaju zagrożenia. Może do nich dochodzić zarówno w pracy, w domu, jak i na ulicy. Często podczas wykonywania codziennych czynności dochodzi do złamań kostnych, stłuczeń mięśni czy zwichnięć stawów. Właściwe i szybkie postępowanie medyczne w dużym stopniu może zapobiec powikłaniom, które w perspektywie czasu mogą doprowadzić nawet do kalectwa.

Człowiek w ciągu dnia wykonuje bardzo dużo czynności, zwłaszcza kończynami górnymi. Ich właściwe funkcjonowanie odgrywa wiodącą rolę w życiu zarówno prywatnym, jak i zawodowym.

Anatomia stawu barkowego

Obręcz barkowa ma największy zakres ruchu ze wszystkich stawów [1]. Staw barkowy łączy kończynę górną z tułowiem. Opisywana struktura składa się z wielu elementów, które biorą udział w ruchu barku. Do składowych anatomicznych stawu barkowego zalicza się m.in. stawy: mostkowo-obojczykowy, barkowo-obojczykowy i ramienny.

Staw mostkowo-obojczykowy

Staw ten łączy obojczyk z klatką piersiową. Powierzchnie stawowe stawu mostkowo-obojczykowego są utworzone przez koniec mostkowy obojczyka i wcięcie obojczykowe mostka wraz z przylegającą doń częścią chrząstki pierwszego żebra. Ukształtowanie powierzchni stawowych jest osobniczo ogromnie zmienne; również obustronnie jest ono różne, przy czym u osób praworęcznych po stronie prawej jest zwykle silniej wymodelowane. Obie powierzchnie są zazwyczaj siodełkowate: główka stawowa obojczyka jest bardzo wypukła w płaszczyźnie czołowej i niezbyt silnie wklęsła w płaszczyźnie strzałkowej. Budowa siodełkowata na obojczyku często w ogóle nie jest zaznaczona lub jest zaznaczona bardzo słabo. 

Panewka stawowa na mostku częściej i wyraźniej wykazuje budowę siodełkowatą. Tutaj wypukłość leży w płaszczyźnie strzałkowej, zaś wklęsłość w płaszczyźnie czołowej. Obie powierzchnie nie są więc do siebie dokładnie dostosowane. Są one pokryte chrząstką włóknistą, w różnych miejscach o bardzo różnej grubości (0,5–3 mm). 

Główka stawowa jest znacznie większa niż panewka i przekracza ją nie tylko ku tyłowi, zwężając tym samym górny otwór klatki piersiowej, ale również do przodu i ku górze, dlatego pod wpływem ciśnienia powietrza skóra zostaje wpuklona między oba końce mostkowe obojczyków powyżej wcięcia szyjnego mostka i wytwarza dół szyjny. 

Między obiema powierzchniami stawowymi znajduje się krążek stawowy, który jest pozostałością episternum niższych zwierząt. Poprzez torebkę stawową przyczepia się on u góry do obojczyka, a u dołu do mostka i chrząstki pierwszego żebra. Krążek ten tak samo jak chrząstka powierzchni stawowych jest zbudowany z chrząstki włóknistej, w różnych miejscach o różnej grubości (3–6 mm). Między obiema kostnymi powierzchniami stawowymi, panewką mostka i główką obojczyka jest więc włączona masa chrzęstna mniej więcej centymetrowej grubości. Z wiekiem często chrząstka w większym lub mniejszym stopniu zanika. Krążek stawowy dzieli jamę stawową na dwie odrębne komory, część górno-boczną i dolno-przyśrodkową. Jego zadanie polega na dostosowaniu do siebie obu powierzchni stawowych; poza tym dzięki swej sprężystości bardzo łagodzi on siłę uderzenia w okolicy stawu ramiennego. 

Torebka stawowa jest luźna, ale bardzo gruba i odporna na rozerwanie. Jest ona dokoła silnie wzmocniona przez więzadła z wyjątkiem kąta przednio-dolnego. Torebka przyczepia się do kości wzdłuż granic powierzchni stawowych. Błona maziowa torebki, przedzielona krążkiem stawowym, tak samo jak jama stawowa występuje w dwóch odcinkach: część górno-boczna worka maziowego jest większa niż część dolno-przyśrodkowa. 

Więzadła stawu mostkowo-obojczykowego są tak silne, że wywichnięcia mostkowego końca obojczyka są bardzo rzadkie w stosunku do częstych złamań tej kości [2]. 

Wyróżnia się następujące więzadła:

  • Więzadło mostkowo-obojczykowe przednie i tylnie – biegnie w postaci silnych pasm nieco rozbieżnie na przedniej i tylnej powierzchni torebki stawowej od końca mostkowego obojczyka ku dołowi i przyśrodkowo do górnej części rękojeści mostka. Więzadło mostkowo-obojczykowe przednie jest przykryte częścią mostkową mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, więzadło tylne – mięśniem mostkowo-gnykowym i mostkowo-tarczowym. Więzadła te wzmacniają torebkę stawową i hamują nadmierne ruchy obojczyka do przodu i do tyłu.
  • Więzadło międzyobojczykowe – wraz z kośćmi nadrostkowymi odpowiada części episternum. Jest to więzadło nieparzyste, od góry wklęsłe, rozpięte między przyśrodkowymi końcami obu obojczyków. Biegnie poprzecznie przez wcięcie szyjne, łącząc się luźną tkanką łączną z jego brzegiem; jego włókna częściowo przyczepiają się również do krążka stawowego. Więzadło to leży bliżej powierzchni tylnej mostka; od przodu jest pokryte skórą i mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym, od tyłu – mięśniem mostkowo-tarczowym. Hamuje ono ruchy obojczyka ku dołowi i w tym położeniu jest szczególnie wyczuwalne.
  • Więzadło żebrowo-obojczykowe – jest kształtu równoległobocznego, biegnie jako bardzo silne pasmo składające się z dwóch warstw od górnego brzegu pierwszej chrząstki żebrowej skośnie ku górze i bocznie do wycisku więzadła żebrowo-obojczykowego na powierzchni dolnej obojczyka. Pomiędzy obiema warstwami znajduje się kaletka maziowa. Więzadło to od przodu pokrywa ścięgno mięśnia podobojczykowego, od tyłu graniczy ono z żyłą podobojczykową. Wzmacnia ścianę boczną torebki stawowej i hamuje ruchy obojczyka ku górze, do przodu i do tyłu. Wraz z podnoszeniem obręczy kończyny górnej więzadło żebrowo-obojczykowe powoduje równoczesny ruch ku górze pierwszego pierścienia żebrowego, a tym samym całej klatki piersiowej [2].

Ruchy w stawie mostkowo-obojczykowym
Ruchy w stawie mostkowo-obojczykowym są podobne do ruchów stawu kulistego. Wyrostek barkowy opisuje ruch kolisty na powierzchni stożka, którego wierzchołek leży przy mostku, zaś średnica podstawy wynosi 10–12 cm. W tych ruchach – oprócz ruchów do przodu i do tyłu, ku dołowi i ku górze – odbywa się równocześnie obrót obojczyka dokoła jego długiej osi. Obojczyk porusza się dokoła trzech prostopadle do siebie ustawionych osi. Z położenia spoczynku, gdy ramię swobodnie zwisa, obojczyk w stawie mostkowo-obojczykowym może tylko nieznacznie poruszać się ku dołowi (5°), silniej do przodu (26°) i bardzo wydatnie ku tyłowi (35°) oraz ku górze (50°). Ruch ku dołowi zostaje zahamowany przez pierwsze żebro i przez pasma przyśrodkowe więzadła mostkowo-obojczykowego. Podczas pociągnięcia ramienia silnie ku dołowi i do tyłu obojczyk zbliża się ku pierwszemu żebru i uciska tętnicę podobojczykową między obojczykiem a pierwszym żebrem, wskutek czego zanika tętno w tętnicy promieniowej. W tym samym ruchu może być uciśnięty splot ramienny [2].

Staw barkowo-obojczykowy

Staw ten łączy obojczyk z łopatką. Jest on łatwo dostępny w badaniu, a ruchy stawu można dobrze prześledzić zarówno gołym okiem, jak i przez wyczucie. Powierzchnie stawowe są położone na końcu barkowym obojczyka i na brzegu przyśrodkowym wyrostka barkowego łopatki. 

Główkę stawową tworzy mała, jajowata, wypukła powierzchnia stawowa obojczyka, pokryta chrząstką włóknistą. Łączy się ona z panewką stawową wyrostka barkowego, podobnie ukształtowaną, nieco wklęsłą, również pokrytą chrząstką włóknistą. Powierzchnie stawowe są ustawione nie pionowo, lecz pochyło; powierzchnia obojczyka jest skierowana nieco ku dołowi, powierzchnia wyrostka barkowego – ku górze. Koniec barkowy obojczyka spoczywa na wyrostku barkowym. 

W stawie barkowo-obojczykowym często występuje krążek stawowy. Jest on zbudowany z chrząstki włóknistej. Nieraz go brakuje, często jest niezupełny, a wtedy niecałkowicie przedziela jamę stawową. Czasem wypełnia on całą jamę stawową i przekształca staw w połączenie chrząstkozrostowe. 
Torebka stawowa jest luźna, z przodu grubsza niż z tyłu, wzmocniona więzadłami. Przyczepia się do kości wzdłuż granic powierzchni stawowych [2]. 

Wyróżnia się następujące więzadła:

  • Więzadło barkowo-obojczykowe – jest rozpięte między powierzchnią górną końca barkowego obojczyka a przylegającą częścią wyrostka barkowego łopatki. Jest to więzadło szerokie, bardzo silne i odporne, wzmacniające powierzchnię górną torebki stawowej. Jego włókna przeplatają się z włóknami ścięgnistymi mięśnia naramiennego i czworobocznego. Nieraz powierzchnia dolna torebki stawowej jest równa, wzmocniona warstwą więzadłową – mówi się wtedy o więzadle barkowo-obojczykowym dolnym.
  • Więzadło kruczo-obojczykowe – biegnie od guzka stożkowatego obojczyka do powierzchni górnej wyrostka kruczego łopatki. Choć ściśle biorąc, nie należy ono do stawu barkowo-obojczykowego, jednak w znacznym stopniu przyczynia się do ustalenia położenia obojczyka w stosunku do wyrostka barkowego. Więzadło to składa się z dwóch silnych pasm: więzadła czworobocznego stanowiącego część przednio-boczną, odchodzącą od kresy czworobocznej obojczyka, i więzadła stożkowatego, stanowiącego część tylno-przyśrodkową, odchodzącą od guzka stożkowatego obojczyka. Między obydwoma częściami leży często kaletka maziowa. Od przodu więzadło jest przykryte mięśniem naramiennym, od tyłu – mięśniem czworobocznym [2].

Ruchy w stawie barkowo-obojczykowym
Ruchy w stawie barkowo-obojczykowym są podobne do ruchów stawu kulistego. Zakres ruchów w nim jest nieco mniejszy niż w stawie mostkowo-obojczykowym. Poza tym jest ograniczony przez sąsiedztwo klatki piersiowej. Jeżeli wyłuszczy się koniec mostkowy obojczyka ze stawu mostkowo-obojczykowego, to obojczyk może opisać ruch kolisty po powierzchni stożka, którego wierzchołek znajduje się przy końcu barkowym. Ruchy w stawie barkowo-obojczykowym w stosunku do trzech prostopadłych do siebie osi powodują unoszenie i obniżanie łopatki, wysuwanie łopatki do przodu i cofanie się jej oraz ruchy obrotowe [2].

Ruchy łopatki

Większość ruchów w stawie obojczykowym bocznym i przyśrodkowym jest wykonywana wspólnie i główne ich zadanie polega na przesuwaniu łopatki i całej obręczy kończyny górnej na klatce piersiowej w związku z ruchami ramienia. Łopatka jest zawieszona na klatce piersiowej za pomocą pętli mięśniowych. Jedna pętla unosi łopatkę i opuszcza ją, druga przesuwa bark do przodu i ku tyłowi, trzecia wykonuje ruchy obrotowe łopatki. W stawie ramiennym można podnosić ramię tylko do poziomu. Dalsze podnoszenie ramienia prawie do pionu jest możliwe przez zmianę położenia łopatki wraz ze stawem. W tym położeniu panewka stawowa kieruje się ku górze, kąt dolny do przodu i nieco bocznie; działają tu mięśnie zębaty przedni i czworoboczny. Panewka stawowa powraca do swojego zwykłego położenia w spoczynku pod wpływem masy i pętli mięśniowej utworzonej przez mięsień piersiowy mniejszy. 

Znaczenie obu stawów obojczykowych jest wyraźnie widoczne w przypadku usztywnienia stawu ramiennego. Kość ramienna zrośnięta z łopatką zachowuje wtedy znaczny stopień ruchomości, ponieważ ruchy odbywają się w stawach obojczyka. Czynność tych stawów zwiększa więc wydatnie ruchomość ramienia [2].

Więzozrosty łopatki

Na łopatce znajduje się kilka więzadeł, które morfologicznie i czynnościowo różnią się od prawdziwych więzadeł stawowych, ponieważ łączą nie różne kości, lecz różne części tej samej kości. Wyróżniamy następujące więzadła:

  • Więzadło kruczo-barkowe – jest silnym, szerokim, podłużnym, czworokątnym pasmem rozpiętym nad stawem ramiennym. Biegnie z powierzchni tylnej wyrostka kruczego do brzegu przedniego wyrostka barkowego. Więzadło to zwiększa i uzupełnia do pewnego stopnia panewkę do głowy kości ramiennej, wytwarzając wraz z wyrostkiem kruczym i barkowym, a także powięzią podnaramienną zespół kostno-włóknisty, tzw. sklepienie stawu ramiennego. Chroni ono staw ramienny przed urazami i kość ramienną przed wywichnięciem ku górze.
  • Więzadło poprzeczne łopatki górne – jest cienkie i płaskie, rozpięte nad wcięciem łopatki, przekształca je w otwór, przez który biegnie żyła nadłopatkowa i nerw nadłopatkowy. Tętnica nadłopatkowa przechodzi zazwyczaj nad tym więzadłem. Czasem więzadło to jest skostniałe.
  • Więzadło poprzeczne łopatki dolne – jest utworzone przez mocniejsze pasma łącznotkankowe. Biegnie nad szyjką łopatki od bocznego brzegu grzebienia łopatki do tylnego brzegu panewki stawowej. Między więzadłem a kością naczynia nadłopatkowe i nerw nadłopatkowy przechodzą z dołu nadgrzebieniowego do dołu podgrzebieniowego. Więzadło to nie występuje stale [2].

Staw ramienny

Staw ten łączy kość ramienną z łopatką. Powierzchnie stawowe są utworzone przez głowę kości ramiennej i wydrążenie, czyli panewkę stawową łopatki. Panewka stawowa jest kształtu jajowatego, zwężonym końcem skierowana ku górze, poszerzonym ku dołowi. Jest pokryta chrząstką szklistą, która na obwodzie jest grubsza niż w środku. Na brzeg panewki jest nałożony dokoła pierścień włóknisty – obrąbek stawowy, grubości 4–6 mm, zbudowany z chrząstki włóknistej. W przekroju jest on trójkątny, podstawą przylega do brzegów chrząstki oraz kości i zaostrza się ku obwodowi. Obrąbek stawowy powiększa powierzchnię panewki, a tym samym utrwala ruchy w stawie. U górnego, zwężonego końca panewki łączy się on ze ścięgnem głowy długiej mięśnia dwugłowego, które tuż nad nim przyczepia się do guzka...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałów pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy