Rola fizjoterapii uroginekologicznej w rekonwalescencji po zabiegach i operacjach ginekologicznych

Kompleksowa rehabilitacja po operacjach w obrębie jamy brzusznej

Zabiegi w obrębie jamy brzusznej powinny być leczone za pomocą indywidualnie dobranego kompleksowego programu usprawniania. Ważna jest współpraca między całym zespołem medycznym, w skład którego wchodzą: ginekolog, chirurg, fizjoterapeuta, pielęgniarka, dietetyk oraz psycholog. Połączenie leczenia konwencjonalnego – zarówno farmakologicznego, jak i operacyjnego – z zabiegami fizjoterapeutycznymi przynosi dobre efekty przez skracanie czasu trwania choroby, zmniejszenie dolegliwości oraz skracanie okresu rekonwalescencji [2]. 

Operacje ginekologiczne są wykonywane różnymi technikami: z użyciem toru wizyjnego i endoskopu (laparoskopia, zdj. 1), poprzez otwarcie powłok brzusznych (laparotomia, zdj. 2) oraz nacięcie ścian pochwy (per vaginam). W zależności od tego, jaka metoda zostanie zastosowana, dobiera się odpowiednie metody fizjoterapeutyczne, które wpływają na późniejszy okres rekonwalescencji [3]. Proces usprawniania dzieli się na prehabilitację (od momentu, gdy zaplanowany jest termin zabiegu), fizjoterapię wczesnooperacyjną (najczęściej w szpitalu) oraz ambulatoryjną [4]. Zatem pacjentka trafia do gabinetu fizjoterapii uroginekologicznej przed zabiegiem oraz po hospitalizacji.

Prehabilitacja – przygotowanie do operacji

Prehabilitacja ma na celu jak najlepsze zagospodarowanie czasu od postawienia diagnozy do rozpoczęcia leczenia i doprowadzenie pacjentki do jak najlepszej kondycji zdrowotnej, by skrócić rekonwalescencję i jak najszybciej wrócić do zdrowia. W okresie przedoperacyjnym podstawowym celem fizjoterapii jest zapobieganie zjawisku hipokinezy. W tym czasie stosuje się ćwiczenia oddechowe, ogólne usprawniające, kondycyjne, a także naukę ćwiczeń stosowanych po operacji – ćwiczenia oddechowe, skutecznego kaszlu, przeciwzakrzepowe, samoobsługi, zmiany pozycji.

Jeśli to konieczne, należy przywrócić prawidłową funkcję mięśni dna miednicy oraz innych struktur powiązanych z obręczą miedniczą oraz wprowadzić profilaktykę zaburzeń czynności układu oddechowego i krążenia, a także przygotować powłoki brzuszne do ewentualnego cięcia. W tym okresie należy pamiętać także o edukacji pacjentki – fizjoterapeuta przedstawia pacjentce zarówno cele, jak i wskazania oraz przeciwwskazania do terapii [5].

Fizjoterapia we wczesnym okresie pooperacyjnym

Bezpośrednio po zabiegu pacjentka powinna wykonywać ćwiczenia wyuczone wcześniej. Niezależnie od zabiegu chirurgicznego ważne jest przeciwdziałanie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, na które wpływ mają zabiegi w obrębie miednicy oraz wiek powyżej 40 lat, duża utrata krwi podczas zabiegu, choroby nowotworowe, otyłość i unieruchomienie. Po zabiegu zalegająca wydzielina w oskrzelach może doprowadzić do stanu zapalnego, dlatego istotna jest nauka efektywnego kaszlu (w przypadku laparoskopii i laparotomii z ustabilizowaniem rany, a w przypadku zabiegów per vaginam ze stabilizacją mięśni dna miednicy i krocza).

W ramach zapobiegania powikłaniom oddechowym ważną rolę odgrywają ćwiczenia i techniki fizjoterapeutyczne poprawiające ogólną wydolność oddechową oraz ruchomość klatki piersiowej. Ćwiczenia oddechowe stosuje się co godzinę torem odpowiednim do rodzaju operacji [6, 8]. Pacjentka powinna poznać zalecenia dotyczące pionizacji, tak aby podczas tej czynności nie napinać zbytnio powłok brzusznych ani nie obciążać krocza. Po zabiegu per vaginam w pierwszej dobie pacjentka powinna wstawać, pomijając element siadu. U pacjentek po laparoskopii pierwsza pionizacja następuje o kilka godzin wcześniej niż u operowanych po laparotomii. Osoba, u której planowany jest zabieg chirurgiczny, powinna pojawić się w gabinecie fizjoterapeuty kilka razy przez zabiegiem. Zarówno terapia, jak i liczba wizyt jest dobierana indywidualnie, w zależności od wyników uprzednio wykonanej diagnostyki, przeprowadzonej przez fizjoterapeutę uroginekologicznego. Wdrożenie fizjoterapii we wczesnym okresie pooperacyjnym ma korzystny wpływ na procesy gojenia rany pooperacyjnej i wchłanianie płynu wysiękowego oraz zapobiega wystąpieniu powikłań [7, 8].

Higiena i pielęgnacja okolic intymnych po operacji ginekologicznej

Często podczas operacji ginekologicznych dochodzi do powstania urazów w obrębie błony śluzowej narządu rodnego i skóry, dlatego istotna jest również edukacja kobiety w zakresie dbania o higienę intymną oraz stosowania się do zaleceń po operacji ginekologicznej. Tutaj wymienić należy: regularne przyjmowanie leków (zaleconych od lekarza), używanie produktów z substancją aktywną wspierającą regenerację i gojenie (po konsultacji z lekarzem prowadzącym), częste mycie krocza (we właściwym kierunku – od spojenia do odbytu) z użyciem specjalistycznych produktów do mycia okolic intymnych, z substancją antyseptyczną łagodzącą, utrzymującą właściwe pH, a także wspierającą regenerację, np. z drobnocząsteczkowym kwasem hialuronowym, wietrzenie rany – unikanie syntetycznej i nieprzewiewnej bielizny, unikanie gorących kąpieli i irygacji (co zakłóca rozwój naturalnej mikroflory), korzystanie z prysznica, a nie wanny, częsta (co 3–4 h) zmiana podpasek i wkładek higienicznych.

Aby wspomóc regenerację i gojenie okolic intymnych, ginekolodzy zalecają produkty zawierające drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy w postaci globulek dopochwowych bądź żelu, który można stosować zarówno dopochwowo, jak i na zewnętrzne okolice intymne. Jest to składnik, który występuje jako naturalny budulec ludzkiego organizmu. Kwas hialuronowy wiąże się z wilgotną wydzieliną błony śluzowej pochwy i tworzy na jej powierzchni żelową powłokę, która stanowi barierę ochronną, przywraca naturalną wilgotność oraz ułatwia leczenie i gojenie się ran po zabiegach i operacjach ginekologicznych. Sprawdza się on również w gabinecie fizjoterapeuty uroginekologicznego. 

Przeciwwskazania i diagnostyka przed fizjoterapią pooperacyjną

Przed podjęciem działań fizjoterapeutycznych należy wykluczyć przeciwwskazania do powyższych działań, którymi są: podwyższona temperatura ciała, miejscowy (okolice rany pooperacyjnej) lub uogólniony stan zapalny, duszności, bóle kości, silne nudności, skrajne osłabienie pacjentki. Jeśli po zabiegu będzie ona odczuwała bóle trwające dłuższy czas i nieustępujące po przyjęciu leków przeciwbólowych, pojawi się bardzo obfite krwawienie, nastąpią zmiany wysiękowe w obrębie rany pooperacyjnej, pojawi się krwiomocz lub inne niepokojące objawy ze strony układu moczowo-płciowego, powinna jak najszybciej zgłosić się do lekarza.

W celu rozpoczęcia procesu fizjoterapeutycznego w okresie poszpitalnym należy przeprowadzić wnikliwą diagnostykę pacjenta. Spotkanie powinno mieć miejsce po wizycie kontrolnej u lekarza prowadzącego, podczas której ginekolog nie stwierdzi żadnych przeciwwskazań do fizjoterapii, czyli w okresie 3–6 tygodni po zabiegu. Przeprowadzony powinien być dokładny wywiad. Pacjentka dostarcza między innymi dokładnych informacji na temat schorzenia, chorób współistniejących i leków przyjmowanych na stałe, przebytych zabiegów operacyjnych, a także liczby oraz przebiegu porodów [9]. Przeprowadzane jest również badanie palpacyjne powłok brzusznych, okolic przykręgosłupowych i mięśni dna miednicy (przez pochwę) oraz wnikliwa obserwacja pacjentki.

Fizjoterapia po operacjach ginekologicznych

Korzysta się również z USG (zdj. 3) w celu diagnostyki funkcjonalnej pracy powłok brzusznych oraz mięśni dna miednicy. W przebiegu terapii ważna jest odpowiednia reedukacja mięśni – kompleksu lędźwiowo-miedniczo-biodrowego, działanie przeciwobrzękowe, a także redukcja dolegliwości bólowych bądź uczucia dyskomfortu, związanych z przeprowadzonym zabiegiem. Podczas zabiegów ginekologicznych zostaje podrażniona otrzewna, która pokrywa narządy wewnętrzne oraz ścianę jamy brzusznej. Mogą zatem powstać zrosty. Tak zmienione tkanki mogą powodować dolegliwości bólowe lub prowadzić do dysfunkcji narządów wewnętrznych. Pacjentki mające za sobą operację ginekologiczną mogą odczuwać ból zlokalizowany wokół miednicy, kręgosłupa czy brzucha, nierzadko wiąże się to również z bolesnym współżyciem.

Bardzo dobre efekty przynoszą indywidualnie dobrane techniki fizjoterapeutyczne, takie jak:

• terapia manualna (w tym techniki wisceralne),
• drenaż limfatyczny, masaż, 
• EMG Biofeedback,
• sonofeedback therapy.

Wykorzystuje się też elektroterapię, w ramach której tonizuje się napięcie mięśni i poprawia się trofikę tkanek. Stosuje się również kinezyterapię, która pozwala zminimalizować napięcie mięśniowe oraz ogólne zmęczenie. Należy pamiętać, że aktywność fizyczna podczas rekonwalescencji nie powinna być intensywna, należ też dobrać ją indywidualnie do stanu pacjentki.

Techniki manualne, stosowane przez fizjoterapeutę normalizują ciśnienie pomiędzy przeponami ciała, relaksują napięte mięśnie oddechowe, przez co przywracają naturalny rytm oddechowy. Nadają ruchomość sąsiednim tkankom, zapobiegając zrostom i ich sklejeniu. Następnie zaleca się pacjentkom ćwiczenia mięśni dna miednicy w celu poprawy funkcjonowania układu moczowo-płciowego, mają one na celu wzmocnienie oraz uelastycznienie mięśni krocza [14].

Fizjoterapeuta uroginekologiczny często wykorzystuje EMG (elektromiografia) i biofeedback, które pokazują pacjentce, jak pracują oraz jak powinny pracować jej mięśnie dna miednicy oraz powłok brzusznych. Stosuje się elektrody zewnętrzne oraz głowicę dopochwową (zdj. 4), podłączone do urządzenia z ekranem (zdj. 5). Widać na nim, kontrolowane przez ćwiczącą, zmiany ciśnienia w jamach ciała oraz dowolne bioelektryczne czynności mięśni zwieraczy. Wizualizacja aktywności mięśni pozwala na znacznie szybszą reedukację mięśni dna miednicy oraz powłok brzusznych w zakresie świadomego, sterowanego ośrodkowo obniżania napięcia oraz opanowania właściwych wzorców ruchowych. Pacjentka sama kontroluje, czy ruch jest poprawny, i może ocenić postępy.

Elektroterapia i praca z blizną pooperacyjną

Po zabiegach oraz operacjach ginekologicznych może dochodzić do zmian w strukturach mięśni dna miednicy. Aby temu zapobiec, stosuje się, poza wcześniej wymienionymi działaniami, również stymulacje sondami dopochwowymi, które podłączone są do elektrostymulatora [10–12]. Elektroterapia jest zabiegiem, który polega na biernym pobudzeniu mięśni do skurczu. Umożliwia pacjentce torowanie czucia w obrębie dna miednicy i wzmocnienie mięśni krocza. Ma również wpływ przeciwbólowy na okolicę miednicy [14]. Kolejnym elementem terapii jest praca z blizną powstałą po zabiegu chirurgicznym. W pierwszym etapie gojenia nie wykonuje się bezpośredniej pracy z blizną.

Pierwsze 7 dni jest kluczowe dla formowania się zrostów pooperacyjnych. W tym okresie dbanie o dobrą regenerację rany polega na przyjmowaniu prawidłowiej postawy ciała, dobrym odżywieniu (odpowiednia dieta), a także pracy z okolicznymi tkankami (w tym drenaż limfatyczny]. Przyczynia się do lepszego zaopatrzenia tkanek w krew, tlen i składniki odżywcze, a co za tym idzie – przyspiesza gojenie. W drugiej fazie gojenia zostają włączone także techniki z zakresu delikatnego rozluźniania mięśniowo-powięziowego brzucha, obejmujące bezpośrednie sąsiedztwo oraz samą bliznę. W trzecim etapie – modelowania – zostają wdrożone techniki bezpośredniej pracy z blizną (zdj. 6).

Wizyty terapeutyczne po zabiegach ginekologicznych wykonuje wykwalifikowany fizjoterapeuta uroginekologiczny. Sesja terapeutyczna trwa zwykle ok. 45 min. Liczba wizyt zależy od stanu pacjentki, terapia dobierana jest indywidualnie, przeważnie w systemie 1–2 razy w tygodniu, przez ok. 6 tygodni. Oczywiście, należy uwzględnić przeciwwskazania do rozpoczęcia terapii ginekologicznej, są to takie objawy jak gorączka czy niska liczba płytek krwi. 

Rola fizjoterapii uroginekologicznej w powrocie do sprawności

Fizjoterapia uroginekologiczna przywraca odpowiednie funkcje tkanek, a co za tym idzie – sprawność fizyczną, poprawia samopoczucie oraz pomaga zaakceptować zmiany, które zaszły w ciele kobiety podczas zabiegu. Dyskomfort związany z zaburzeniami funkcji mięśni dna miednicy i innych struktur w obrębie kobiecego krocza znacznie utrudnia kobiecie normalne funkcjonowanie w społeczeństwie, dlatego też leczenie tego problemu jest niezwykle ważne.

PIŚMIENNICTWO

1. Śpiewak R., Estetologia medyczna, medycyna estetyczna, dermatologia estetyczna, chirurgia estetyczna, ginekologia estetyczna, stomatologia estetyczna – definicje i wzajemne relacje poszczególnych dziedzin. „Estetol Med Kosmetol” 2012; 2(3), s. 69–71.
2. Straburzyńska-Lupa A., Straburzyński G., Fizjoterapia, PZWL, Warszawa  2006. 
3. Frawley H.C., Galea M.P., Phillips B.A., Survey of clinical practice: pre- and postoperative physiotherapy for pelvic surgery, „Acta Obstet Gyneco” 2005; 84(5), s. 412–418.
4. Karowicz-Bilińska A., Sikora A., Estemberg D. i wsp., Znaczenie zabiegów z zakresu fizjoterapii w wybranych schorzeniach ginekologicznych, „Ginekol Pol” 2010; 81, s. 708–711.
5. Woźniewski M., Fizjoterapia w onkologii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012; s. 224–232.
6. Pasquina P., Tramèr M.R., Granier J.M., Walder B., Respiratory physiotherapy to prevent pulmonary complications after abdominal surgery: a systematic review, „Chest” 2006; 130 (6), s. 1887–1899.
7. Szuniewicz D., Fizjoterapia w ginekologii i położnictwie, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012.
8. Majchrzycki M., Seremak-Mrozikiewicz A., Kulczyk A., Lipiec J., Postępowanie kinezyterapeutyczne u kobiet po operacjach ginekologicznych, „Przegląd Menopauzalny” 2012; 6, s. 510–513.
9. Kwolek A., Rzucidło S., Zwolińska J., Pop T., Janeczko J., Przygoda Ł., Leczenie zachowawcze wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet, „Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego” 2006; (3), s. 227–233.
10. Nowotny J., Podstawy fizjoterapii, cz. II, Wydawnictwo Akademii Wychowania Fizycznego, Katowice 2000.
11. Konrad P., ABC EMG – praktyczne wprowadzenie do elektromiografii kinezjologicznej, Wyd. Techno-Mex Sp. z. o.o., Gliwice 2007.
12. Emeryk-Szajewska B., Diagnostyka neurofizjologiczna uszkodzeń neuronu obwodowego, „Pol. Przeg. Neurol.” 2006; 2(4), s. 220–227.
13. Kegel A.H., Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles, „Am J Obstet Gynecol” 1948; 56, s. 238–248.
14. Steciwko A., Fizjoterapia w chorobach układu moczowo-płciowego, Wydawnictwo AWF, Wrocław 2004, s. 11.
15. Villet R., Salet-Lizee D., Zafiropulo M., Wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet, PZWL, Warszawa 2003.