Dołącz do czytelników
Brak wyników

Sonofeedback w praktyce fizjoterapeuty. Część 1

Artykuły z czasopisma | 9 września 2015 | NR 64
17

Doświadczenie zawodowe fizjoterapeuty jest kształtowane przez dwa główne nurty. Nurt, który można nazwać informacyjnym, to studia i podręczniki akademickie fizjoterapii, następnie szkolenia podyplomowe i prasa fachowa. Stanowi niezbędną bazę wiedzy, dzięki której można rozpocząć karierę zawodową i stopniowo specjalizować się w wybranej dziedzinie zgodnie z predyspozycjami. Nie mniej ważny jest jednak nurt drugi, który można nazwać intuicyjnym, a który w dużej mierze kształtowany jest przez zwrotną informację od podopiecznych. I tu zaczynają się problemy. 

Niejednokrotnie terapeuta czuje się jak w gabinecie krzywych luster, uzyskując sprzeczne informacje od prowadzonych przez niego pacjentów, wydawałoby się leczonych zgodnie z przyjętymi kanonami sztuki. Zdarza się wręcz, że dochodzi do zaostrzenia dolegliwości po zastosowaniu jakiegoś wzorca ruchu opracowanego żmudnie w czasie terapii w gabinecie, a już prawdziwym wyzwaniem staje się wyegzekwowanie od pacjenta prawidłowej i sumiennej autoterapii w warunkach domowych. Wydaje się, że jedną z przyczyn porażek w czasie terapii może być niedostateczna indywidualizacja wzorca ruchowego, który jest w danej fazie terapii konieczny lub pożądany. Wynika to z braku narzędzia do obiektywnej obserwacji leczonych struktur w ruchu i często błędnego założenia, że ból jest tylko czasową przeszkodą i musi ustąpić w procesie adaptacji tkanek. Niestety, bywają przypadki bardzo wyraźnego konfliktowania zmian wytwórczych struktur stawowych, które ulegają podrażnieniu przez nieświadomego ich położenia terapeutę powtarzającego w dobrej wierze w jego pojęciu „leczący” manewr. Narzędziem, które zapewnia obiektywizację tego, co dzieje się z tkankami w czasie ich uruchamiania, jest badanie ultrasonograficzne (USG). Na ekranie pokazującym warstwowy układ przekroju poprzecznego bez opóźnienia związanego z obróbką obrazu, a więc w czasie rzeczywistym, możliwa jest identyfikacja poszczególnych mięśni, powięzi i granic nasad kostnych. Dzięki temu terapeuta jest w stanie prześledzić wszystkie fazy zaplanowanego ruchu i zaprojektować go zgodnie z indywidualnymi potrzebami pacjenta. Potrzeby bywają zaś różne – czasem chodzi o torowanie napięcia jednego, kluczowego mięśnia do uzyskania odblokowania ruchu w stawie (konflikt podbarkowy), czasem przeciwnie – o hamowanie mięśnia hipertonicznego (protrakcja odcinka szyjnego z nadaktywnym m. mostkowo-obojczykowo-sutkowym). Innym razem, omijając przeszkody, należy zbudować odpowiedni dla pacjenta ruch w stawie, niekiedy nawet bardzo krótki w sensie ruchu kątowego, rozstając się na chwilę ze swoistym „fetyszem” wszystkich fizjoterapeutów, jakim jest możliwie najpełniejszy zakres ruchu. Zdarzają się sytuacje, gdy przekraczając pewną bezpieczną na danym etapie barierę ruchu (szczególnie w postępowaniu pooperacyjnym), zamiast podtrzymywać proces naprawy, fizjoterapeuta opóźnia go poprzez wprowadzanie konfliktu objętym obrzękiem tkanek. Jeżeli dodać do tego możliwość bezpośredniego śledzenia przez pacjenta zmian pozycji jego stawu lub pracującego na ekranie mięśnia zgodnie z życzeniem terapeuty, otrzymuje się bardzo skuteczne narzędzie do specyficznej formy sprzężenia zwrotnego (feedbacku), którą w tej metodzie określa się mianem sonofeedback (SFB). Dzięki metodzie SFB można zaangażować w pełni pacjenta nie tylko w proces terapii w gabinecie, ale również uczynić go współodpowiedzialnym za jej końcowy wynik egzekwując sposób wykonania autoterapii na kolejnych spotkaniach kontrolnych. 

POLECAMY

Warunki pracy

Warunkiem zastosowania metody SFB jest oczywiście posiadanie ultrasonografu. Najlepszą opcją ze względu na konieczność zmian pozycji sprzętu wobec obserwującego ekran aparatu terapeuty i pacjenta jest zastosowanie małych przenośnych aparatów USG wyposażonych w sondę liniową. Inne rodzaje sond stosowane są bardzo rzadko w ocenie narządu ruchu i tylko wtedy, gdy potrzebna jest kontrola tkanek położonych głęboko lub ze względu na znaczne wymiary pacjenta. Innym warunkiem jest taka aranżacja przestrzeni w gabinecie, aby w dowolnym momencie można było aparat ustawić w polu najlepszego widzenia pacjenta i terapeuty, powinien więc być on instalowany na ruchomym wózku. Nie mniej ważnym warunkiem pracy jest możliwość zredukowania nasłonecznienia pomieszczenia, aby obraz na ekranie był wystarczająco czytelny. I tu warto wspomnieć o kwestii zasadniczej – metoda jest możliwa do zastosowania u tych pacjentów, którzy są w stanie rozpoznać i śledzić na ekranie ruch struktur kluczowych dla prowadzonej terapii. Na szczęście zadanie wydaje się trudne tylko z pozoru, gdyż pacjent nie musi znać anatomii sonograficznej i posiadać umiejętności interpretacji obrazu, a jedynie wykonywać polecenia zgodnie z komendami: „wykonaj ruch pomiędzy punktami 1 i 2”, „napnij mięsień widoczny w tym miejscu”, „spróbuj nie napinać mięśnia widocznego w tym miejscu”, „przeciwdziałaj mojemu ruchowi, aby przemieścić punkt 1 w stosunku do punktu 2” itp. Zaskakująca jest szybkość, z jaką świadomy celu pacjent opanowuje wzorzec ruchu i jest w stanie wykonać go już potem bez kontroli USG jako przygotowanie do autoterapii w domu, a zgłaszając się na kontrolę, zazwyczaj wymaga już tylko niewielkiej korekcji i utrwalenia wzorca. Od fizjoterapeuty metoda ta wymaga koordynacji pracy przy kontroli sondy USG jedną ręką, zaś druga ręka prowadzi ruch kończyną pacjenta lub jeśli nie jest to konieczne, służy do obsługi panelu aparatu. 

Zdj. 1. Zaplecze do pracy metodą SFB

Przykładowe zastosowania metody SFB

Piętro podpotyliczne
Celem zastosowania metody w bólach głowy pochodzenia napięciowego jest kontrola relaksacji mięśnia skośnego dolnego głowy z uwolnieniem powięzi otaczającej n. potyliczny wielki. W przypadkach neuropatii uciskowej tego nerwu powodującej bóle potylicy promieniujące do czoła z komponentą napięciową strefy mm. podpotylicznych możliwe jest zastosowanie specyficznego wzorca ruchu w kierunku celowanego napięcia i przedłużonej relaksacji m. skośnego dolnego głowy ze względu na bardzo dobrą widoczność zarówno samego mięśnia, jak i punktu przebiegu nerwu potylicznego wielkiego na jego powierzchni grzbietowej. Punkt ten jest klasycznym celem iniekcji wykonywanych pod kontrolą USG w celach diagnostycznych i leczniczych. W praktyce nawet podanie leku w sąsiedztwo powięziowe nerwu, a więc na powierzchnię mięśnia, inicjuje znaczne zmniejszenie dolegliwości. Skłania to do próby wykorzystania metody SFB jako narzędzia do celowanego rozluźniania powięzi otaczającej m. skośny dolny głowy, stanowiącego komplementarny do znanych technik manualnych sposób opracowania strefy podpotylicznej w przypadkach neuralgii n. potylicznego wielkiego [1].

Metodyka zabiegu: Pacjent w pozycji siedzącej obserwuje ekran aparatu, terapeuta za plecami pacjenta lokalizuje za pomocą sondy liniowej charakterystyczny czworoboczny obrys mięśnia, umieszczając sondę równolegle do jego dłuższego boku (zdj. 2). Pacjent proszony jest o wykonanie delikatnego ruchu retrakcji głowy z niewielką rotacją w kierunku badanego mięśnia (faza aktywacji), a następnie bardzo powolne rozluźnienie mięśnia obserwowanego na ekranie, co powoduje również rozluźnienie powięzi wokół nerwu potylicznego (zdj. 2A–B). Pożądanym efektem powinno być poczucie uwolnienia bolesnego napięcia podpotylicznego z uczuciem emisji ciepła. 

Zdj. 2. Sonofeedback dla nerwu potylicznego wielkiego

 

Zdj. 2A. Obraz USG m. skośnego dolnego głowy, pozycja spoczynkowa

 

Zdj. 2B. Obraz USG m. skośnego dolnego głowy, pozycja napięciowa

 

Mięśnie długi szyi i m. mostkowo-obojczykowo-sutkowy 
W klasycznej już pracy Falla i wsp. [2] dowiedziono, że u pacjentów z bólami odcinka szyjnego zaburzeniu ulega rekrutacja i timing mięśni stabilizujących odcinek szyjny podczas zadań wykonywanych poprzez kończyny górne. Przewagę zyskują mm. pochyłe i mostkowo-obojczykowo-sutkowy, zaś mm. długi głowy i szyi działają dysfunkcyjnie. Metoda SFB umożliwia wypracowanie izolowanego napięcia mm. długich szyi przy jednoczesnym hamowaniu m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego. 

Metodyka zabiegu: Pacjent w pozycji półsiedzącej obserwuje ekran, terapeuta z boku pacjenta lub od strony głowy (zdj. 3) wskazuje m. długi szyi położony na przednich powierzchniach trzonów kręgów odcinka szyjnego i prosi o jego izolowane i bardzo delikatne napięcie objawiające się zmianą kształtu bez jakiegokolwiek ruchu głowy (zdj. 3A–B). Aby było to możliwe, prosi o unikanie współnapięcia m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego widocznego w warstwie powierzchownej jako bardzo wyraźna, trójkątna na przekroju struktura. Technika znajduje zastosowanie w terapii posturalnej szyi przy utrwalonej protrakcji głowy z objawami niestabilności i jako terapia powodująca redukcję ciśnienia w tylnych częściach krążka międzykręgowego. Może być stosowana po fazie ostrej incydentu bólowego oraz jako profilaktyka jego nawrotu. 

Zdj. 3. Stabilizacja odcinka szyjnego poprzez m. długi szyi

 

Zdj. 3A. Obraz USG m. długiego szyi, pozycja spoczynkowa

 

Zdj. 3B. Obraz USG m. długiego szyi, pozycja napięciowa

 

Kontrola pozycji łopatki i mobilizacja żebra pierwszego
Za pomocą celowanego ruchu pierws...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy