Dołącz do czytelników
Brak wyników

Sonofeedback w praktyce fizjoterapeuty. Część 2. Wybrane zabiegi

Artykuły z czasopisma | 7 października 2015 | NR 65
15

Metoda sonofeedbacku zmieniła jakościowo model rehabilitacji, czyniąc go bardziej zindywidualizowanym i dostosowanym do aktualnych potrzeb pacjenta. Okazała się przez to bardzo efektywnym narzędziem skracającym czas instruktażu pacjenta do uzyskania pożądanego wzorca ruchu. Na łamach czasopisma prezentujemy kolejne zabiegi.

Niestabilność stawu barkowego

Ryzyko powtórnego zwichnięcia stawu barkowego po pierwszorazowym incydencie określa się na ok. 26% w grupie dorosłych pacjentów i dobrze znane są czynniki ryzyka oceniane w bardzo skrupulatnych badaniach statystycznych [4]. Nawet leczenie operacyjne, które w ponad 90% polega na zaopatrzeniu artroskopowym uszkodzeń typu Bankarta, obarczone jest odsetkiem powtórnego zwichnięcia w ok. 10% [5]. Poważnym problemem pozostaje brak standaryzacji sposobu leczenia zachowawczego. Zbyt często zamiast biomechanicznie potwierdzonego algorytmu stabilizacji stawu barkowego ma się do czynienia z wierzeniami w tzw. wzmacnianie ściany przedniej. Bardzo częstym błędem w terapii niestabilności przedniej jest pozycja do aktywacji mięśni piersiowych, które zachęcane są do napięcia w pozycji wyjściowej dość dużego odwiedzenia barku. Okazuje się w dynamicznym badaniu USG, że właśnie w tej pozycji głowa k. ramiennej ulega przedniemu podwichnięciu, rujnując tworzącą się właśnie bliznę torebkową, nie mówiąc już o możliwości rozerwania szwu pooperacyjnego poprzez rozciąganie torebki stawowej i świeżo przyszytego obrąbka panewki. Dzięki metodzie SFB zyskuje się możliwość celowanego ruchu w kierunku grzbietowym głowy k. ramiennej, a więc realny wpływ na centrowanie stawu poprzez dobór kąta odwodzenia i oporowany ruch ręki terapeuty. 

POLECAMY

Metodyka zabiegu: Pacjent w pozycji półsiedzącej śledzi na ekranie aparatu punkty kontrolne dla ruchu pomiędzy zarysem przedniej krawędzi panewki a zarysem przedniej ściany głowy k. ramiennej. Następnie terapeuta chwyta rękę pacjenta i prosi o oporowanie ruchu pionowego nacisku. Na ekranie wspólnie poszukują najskuteczniejszej komponenty ruchu dogrzbietowej mobilizacji głowy k. ramiennej. Następnie pacjent powtarza ten ruch, torując go w pamięci. Zaskakująco wąski jest przedział kątowy odwiedzenia ramienia, poza którym nagle przy tym samym ruchu oporowanym dochodzi do odwrócenia wektora ruchu na przedni i wyważania głowy k. ramiennej z panewki. Być może to właśnie jest przyczyną częstych niepowodzeń w zachowawczym leczeniu niestabilności przedniej stawu barkowego (zdj. 1, 1A, 1B). 

Zdj. 1. Terapia niestabilności przedniej stawu barkowego

 

Zdj. 1A. Obraz USG ściany przedniej stawu barkowego – pozycja spoczynkowa

 

Zdj. 1B. Obraz USG ściany przedniej stawu barkowego – pozycja centrowania głowy k. ramiennej

Neuromobilizacja pod kontrolą USG

Dzięki bezpośredniej kontroli ślizgu nerwu w loży mięśniowo-powięziowej możliwa jest jego mobilizacja zarówno wzdłużna, poprzez celowane rozciąganie, jak i poprzeczna, poprzez masaż tkanek otaczających. W pozycji sondy przyłożonej równolegle do osi nerwu można obserwować jego wydłużanie i ślizg wobec tkanek otaczających poprzez jego napinanie – od- i dośrodkowe [6, 7]. W pozycji poprzecznej sondy, gdy dysponuje się przekrojem poprzecznym nerwu, możliwe jest doboczne przemieszczanie nerwu lub masaż otaczających tkanek miękkich nawet na podobieństwo manipulacji powięziowej w celu uwolnienia restrykcji powięziowych na przebiegu nerwu. 

Metodyka zabiegu: Przykładem mobilizacji wzdłużnej może być terapia cieśni kanału nadgarstka poprzez kontrolę przesuwu nerwu rozciąganego dokładnie w jego długiej osi z punktem kontrolnym pod troczkiem zginaczy. W klasycznych pozycjach rozciągania nerwu często nie bierze się pod uwagę znacznych czasem rozmiarów troczka zginaczy. W warunkach fizjologicznych jego grubość wynosi 1–2 mm i jest on podatny na mobilizację. Niestety, w zaawansowanych zespołach cieśni jego grubość może przekraczań nawet 4 mm, a jego echostruktura zbliża się do tak gęstej jak kość. Na skutek tego znane pozycje rozciągania nerwu pośrodkowego ze zgięciem grzbietowym nadgarstka mogą okazać się raniące ze względu na „gilotynowanie” nerwu pod przerośniętym troczkiem. Wówczas kontrola USG pozwala uzyskać najbardziej neutralny przebieg nerwu wobec troczka i w tej pozycji samo rozciąganie palców lub mobilizacja dośrodkowa od strony szyi i łopatki wydają się bezpieczniejsze. Pacjent jest uczony tej pozycji do autoterapii i proszony jest o pilną obserwację symptomów parestezji. W razie ich zaostrzenia mobilizacja jest przeciwskazana. Przykładem zastosowania dobocznej mobilizacji nerwu jest mobilizacja nerwu kulszowego w loży mięśniowo-powięziowej uda. Dzięki bezpośredniej wizualizacji nerwu możliwe jest przemieszczanie go w sposób wyizolowany względem otoczenia powięziowego, a nawet manipulacja powięziowa przegrody mięśniowej w strefie jego usidlenia (zdj. 2, 3). 

Zdj. 2. Neuromobilizacja podłużna nerwu pośrodkowego

 

Zdj. 2A. Obraz USG podłużny nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka
 

 

Zdj. 3. Neuromobilizacja poprzeczna nerwu kulszowego

 

Zdj. 3A. Obraz USG poprzeczny nerwu kulszowego w połowie długości uda

Żebra

Metoda SFB zapewnia bardzo dobrą kontrolę wspomaganej oddechem mobilizacji żeber objętych szczególnie dysfunkcją wydechową. Dzięki dobrej widoczności żebra można z dużą precyzją wykazać poszerzanie przestrzeni międzyżebrowej z jednoczesnym ślizgiem opłucnej pod ich zarysem. 

Metodyka zabiegu: Pacjent w pozycji na boku, terapeuta przykłada sondę poprzecznie do długiej osi żebra, obejmując dwa sąsiadujące żebra, aby precyzyjnie określić szerokość przestrzeni międzyżebrowej i prosi pacjenta o oddychanie „na sondę”. Na ekranie pojawia się ruch między żebrami i wyraźne przemieszczanie opłucnej. Technika bardzo pomocna w stanach niedodmy po infekcjach, po leczeniu operacyjnym z bliznami w okolicy klatki piersiowej, po urazach klatki piersiowej ze złamaniem żeber i wytworzeniu zrostów, a także w problemach posturalnych, gdzie żebrowy tor oddechowy ulega spłyceniu (zdj. 4). 

Zdj. 4. Mobilizacja żeber poprzez kontrolę SFB

 

Zdj. 4A. Obraz USG podczas mobilizacji żeber poprzez kontrolę SFB

Mięsień poprzeczny brzucha

Jednym z kluczowych i nadal badanych problemów rehabilitacji jest powiązanie dysfunkcji poszczególnych mięśni brzucha z predyspozycją do bólu odcinka lędźwiowego. Jedną z metod badawczych w tym zakresie, dzięki badaniu dynamicznemu, okazuje się USG [8]. Jednym z efektownych (efekt wizualny) i jednocześnie bardzo efektywnych zastosowań metody SFB jest torowanie izolowanego skurczu mięśnia poprzecznego brzucha w treningu stabilizacyjnym odcinka lędźwiowego kręgosłupa. 

Mięsień ten, zgodnie z teorią cylindra brzusznego, wraz z powięzią piersiowo-lędźwiową i mięśniem wielodzielnym stanowią przeciwwagę dla ciśnienia wywieranego na krążki międzykręgowe przez siły grawitacji. Zaobserwowano i dobrze udokumentowano synergizm tych dwóch mięśni, problemem pozostaje nadal wybiórcza aktywizacja i utrzymanie kontroli ciśnienia wewnątrzbrzusznego poprzez m. poprzeczny brzucha [9]. W obrazie USG m. poprzeczny brzucha jest dość łatwy do identyfikacji jako najgłębsza warstwa mm. ściany brzucha położona poniżej m. skośnego wewnętrznego a ponad otrzewną. W pracach badawczych potwierdzono statystycznie wysoką korelację dokładnego pomiaru jego grubości pomiędzy niezależnymi obserwatorami dzięki bardzo charakterystycznym gładkim granicom warstwy m. poprzecznego brzucha i łatwego określenia punktów pomiarowych [10].

Prześledzenie jego izolowanego skurczu możliwe jest w pozycji sondy ustawionej równolegle do granic powięziowych mm. brzucha widocznych jako jasne (hiperechogeniczne) warstwy. Akcję skurczu mięśnia poprzecznego widać wówczas jako skracanie włókien z jego pogrubieniem i zaokrągleniem jego obrysu od strony kresy białej, a także zaokrąglenie obrysu powięzi piersiowo-lędźwiowej, co skutkuje odpychaniem trzewi w kierunku linii pośrodkowej ciała [11]. Jest wiele komend, jakimi fizjoterapeuci próbują „zmusić” m. poprzeczny do izolowanej akcji [12, 13]. Niestety, jest również wiele rozbieżności i niejednokrotnie pacjent dumny z doskonałej „rzeźby” mięśni brzucha jest zaskoczony hipertrofią warstw powierzchownych i kompletną anergią warstwy głębokiej, tj. m. poprzecznego brzucha. Bez uzyskania prawidłowej akcji m. poprzecznego brzucha nie można liczyć na efektywne pociąganie powięzi piersiowo-lędźwiowej i synergistyczną akcję m. wielodzielnego grzbietu. 

Metodyka zabiegu: Pacjent w pozycji półsiedzącej obserwuje ekran aparatu. Terapeuta wyjaśnia położenie mięśnia poprzecznego brzucha i prosi o jego powolne skracanie bez zaangażowania mm. położonych powierzchownie, rozpoczynając od komendy „wciągnij pępek”. W miarę jak pacjent uczy się izolowanego skurczu mięśnia, widać, jak „cylinder brzuszny” jest w stanie przemieszczać trzewia w kierunku linii pośrodkowej, co jest sygnałem, że skurcz jest na tyle efektywny, że powięź piersiowo-lędźwiowa może wywierać skuteczne ciśnienie, budując hydrostatyczne podparcie dla kolumny kręgosłupa. Wówczas pacjent jest proszony o przyjęcie pozycji w podporze, a terapeuta, przykładając sondę poprzecznie do masy m. wielodzielnego na wysokości odcinka lędźwiowego, prosi pacjenta o powtórzenie akcji izolowanego skurczu m. poprzecznego brzucha. W warunkach idealnych na ekranie widać spiralny ruch włókien w przedziale powięziowym m. wielodzielnego i zmianę pola powierzchni, którego dobrą widoczność i zdolność do precyzyjnego pomiaru potwierdzono licznymi pracami [14]. Wyposażony w tę wiedzę pacjent jest proszony o kontynuowanie autoterapii w domu, a na wizycie kontrolnej jego osiągnięcia są sprawdzane i ewentualnie korygowane (zdj. 5). 

Zdj. 5. Trening m. poprzecznego brzucha 

 

Zdj. 5A. Obraz USG m. poprzecznego brzucha, pozycja spoczynkowa 

 

Zdj. 5B. Obraz USG m. poprzecznego brzucha, pozycja napięciowa 

Mięsień biodrowo-lędźwiowy

Obrazowanie USG zapewnia dobrą kontrolę dystalnej części m. biodrowo-lędźwiowego w strefie pachwinowej tuż nad torebką stawową stawu biodrowego. W zespołach hipertonicznego, bolesnego mięśnia (psoas syndrom) metoda SFB znajduje zastosowanie w procesie detonizacji mięśnia poprzez jego celowany skurcz wstępny i przedłużony rozkurcz zazwyczaj połączony z zaangażowaniem przepony w celu uwolnienia górnej części m. biodrowo-lędźwiowego spod więzadeł łukowatych przepony [11].

Metodyka zabiegu: Pacjent w pozycji leżącej obserwuje poprzeczny przekrój m. biodrowo-lędźwiowego z jego charakterystycznym ścięgnem tuż nad zarysem linii biodrowo-łonowej. Terapeuta instruuje pacjenta o specyfice rotacji ścięgna w czasie izolowanej aktywacji mięśnia na komendę „wciągnij nogę w brzuch bez jej unoszenia”. W tej fazie prosi jednocześnie o głęboki wdech, co powinno obniżyć pozycję przepony i ześlizgnąć jej więzadło łukowate wobec skracającego się m. biodrowo-lędźwiowego, przez co uzyskuje się przeciwny ruch płaszczyzn powięziowych. W fazie wydłużonego wydechu pacjent proszony jest o „wydłużenie nogi”, przez co znów następuje przeciwstawny ruch płaszczyzn powięziowych, tym razem cofającej się ku górze przepony i rozluźniającego się m. biodrowo-lędźwiowego. Doświadczenie kliniczne uczy, że relaksacja po dobrze wyizolowanym (śledzonym na ekranie aparatu USG) skurczu m. biodrowo-lędźwiowego jest znacznie skuteczniejsza niż znane powszechnie metody pozyskiwania nowej długości mięśnia po skurczu izometrycznym (PIR), a przy tym ta forma relaksacji jest możliwa do zastosowania nawet w fazie ostrej (zdj. 6). 

Zdj. 6. Relaksacja m. biodrowo-lędźwiowego

 

Zdj. 6A. Obraz USG m. biodrowo-lędźwiowego, pozycja spoczynkowa 

 

Zdj. 6B. Obraz US...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy