Stawy skroniowo-żuchwowe

Według światowych badań epidemiologicznych częstość występowania zaburzeń aparatu żucia ocenia się na 60−80%. Wśród tej grupy pacjentów dominują kobiety, które dolegliwości aparatu żucia dotykają zdecydowanie częściej (2,3:1). Przebieg choroby jest utajony.

Pacjent nie zdaje sobie sprawy z istniejącego problemu aż do momentu pojawienia się specyficznych i trudnych do zniesienia dolegliwości bólowych. Bezskuteczne okazują się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Dolegliwości przekładają się na negatywne codzienne funkcjonowanie w życiu prywatnym, jak i zawodowym. Długotrwale utrzymujące się dolegliwości doprowadzają do pogarszającego się stanu fizycznego i psychicznego. Stan taki może w dalszej kolejności doprowadzić do zaburzenia funkcjonowania innych narządów i wpływać przez to na ich nieprawidłową pracę. Dysfunkcje aparatu żucia mogą dotyczyć samych stawów skroniowo-żuchwowych, jak również struktur kostnych, mięśni oraz układu nerwowego. Dla skutecznego leczenia zaburzeń aparatu żucia powinno się postrzegać pacjenta jako całość. Ułatwi to postawienie prawidłowej diagnozy i szerokie spojrzenie na problem, z którym zgłosił się pacjent. Według Bumanna leczenie fizjoterapeutyczne jest wystarczające w 48% przypadków. Rola fizjoterapii w leczeniu dysfunkcji układu żucia jest istotna i jej znaczenie stale rośnie [4, 6, 7].

Etiologia dolegliwości

Jako czynniki zwiększające ryzyko powstania patologii stawów skroniowo-żuchwowych można wyróżnić:

• mikrourazy powstające podczas jedzenia, ziewania, śmiechu, zaburzenia równowagi mięśniowej mogą prowadzić do artrozy stawów skroniowo-żuchwowych oraz do degeneracji krążka stawowego,
• urazy powstające w wyniku silnego uderzenia w bok szczęki lub podbródek, usuwanie zębów, które ma wpływ na odpowiedni zgryz, a także urazy typu biczowego odcinka szyjnego kręgosłupa,
• wady zgryzu powstałe na skutek usunięcia zębów, zabiegi stomatologiczne, paradontoza, zgrzytanie zębami,
• bruksizm − chroniczne gryzienie i zgrzytanie zębami spowodowane nadmiernym stresem, wadami zgryzu, zabiegami stomatologicznymi,
• wady postawy, np. nadmierne wysunięcie głowy ku przodowi wraz z nadmiernym wyprostem odcinka szyjnego kręgosłupa,
• stany zapalne, np. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK); ok. 32% pacjentów chorujących długo na ZZSK ma problemy ze stawami skroniowo-żuchwowymi oraz chroniczne zapalenie wielostawowe [4−6].

Anatomia

Oba stawy eliptyczne znajdują się z przedniej strony otworu słuchowego. Staw skroniowo-żuchwowy jest złożony z powierzchni stawowej należącej do podstawy czaszki oraz powierzchni stawowej ramienia żuchwy. Na kości skroniowej powierzchnię stawową tworzy dołek stawowy ograniczony od strony tylnej przez otwór słuchowy zewnętrzny. Powierzchnia stawowa na kości skroniowej od strony przedniej jest wypukła, a od strony tylnej wklęsła. Ma to duże znaczenie dla biomechaniki stawu skroniowo-żuchwowego. Jama stawu jest przedzielona na dwie części przez krążek stawowy połączony z torebką stawową. Jest to elastyczny element chrzęstno-włóknisty o dwuwklęsłym kształcie, o grubości od 1,5 mm (w części centralnej) do 2,5 mm (na obrzeżach). Wykonuje on przesunięcia względem obu powierzchni stawowych. Ustawienie krążka stawowego kontroluje wędzidełko krążka, które znajduje się pomiędzy częścią bębenkową kości skroniowej a jej tylną krawędzią. W trakcie zamykania ust krążek stawowy pociągany jest ku tyłowi przez wędzidełko. 

Torebka stawowa jest stosunkowo obszerna i zapewnia dużo swobody dla ruchów w stawie. Ma kształt lejkowaty, skierowany wierzchołkiem do dołu. Od góry obejmuje guzek i dołek stawowy do szczeliny skalisto-bębenkowej, a od dołu szyjkę żuchwy. Obie komory jamy stawowej mają oddzielną błonę maziową, którą wyścielona jest od wewnętrznej strony błona włóknista. 

W stawie skroniowo-żuchwowym występują trzy więzadła. Więzadło boczne jest mocne i ma trójkątny kształt. Wzmacnia torebkę stawową.

Jego początek znajduje się na podstawie wyrostka jarzmowego kości skroniowej (część szersza więzadła), a koniec na bocznej i tylnej stronie szyjki żuchwy (część węższa więzadła). Więzadło klinowo-żuchwowe (cienkie pasmo) ma swój początek na kolcu kości klinowej i szczelinie skalisto-bębenkowej kości skroniowej. Koniec znajduje się na wewnętrznej powierzchni żuchwy na języczku żuchwy, obejmując dodatkowo początek bruzdy żuchwowo-gnykowej. Więzadło rylcowo-żuchwowe rozpoczyna się razem z więzadłem rylcowo-gnykowym na wyrostku rylcowatym, a kończy się na kącie i brzegu tylnym gałęzi żuchwy. Jest ono pasmem powięzi policzkowo-gardłowej. 

Za zamykanie szczęki odpowiedzialne są trzy mięśnie: mięsień skroniowy, mięsień żwacz i mięsień skrzydłowaty przyśrodkowy. Mięsień skroniowy to szeroki i płaski mięsień o kształcie wachlarzowatym znajdujący się na całej powierzchni dołu skroniowego. Ścięgno przebiega pod wyrostkiem jarzmowym i kończy się przyczepem na wyrostku dziobiastym żuchwy. Mięsień żwacz swój początek bierze na dolnej krawędzi łuku jarzmowego, a jego koniec znajduje się na bocznej powierzchni kąta żuchwy. Przyczep początkowy mięśnia skrzydłowatego przyśrodkowego znajduje się na przyśrodkowej powierzchni wyrostka skrzydłowatego i kończy na przyśrodkowej powierzchni kąta żuchwy. 

Mięśnie otwierające szczękę dzieli się na mięśnie podgnykowe i nadgnykowe. Połączone są one kością gnykową i chrząstką tarczową, które są zawieszone pomiędzy tymi mięśniami, pełniąc funkcję „przekaźników” pomiędzy żuchwą a pierwszym żebrem i rękojeścią mostka.

Grupa mięśni podgnykowych łączy kompleks tarczowy z obręczą barkową oraz mostkiem. Mięśniami podgnykowymi są: mięsień tarczowo-gnykowy, mięsień mostkowo-gnykowy i mięsień łopatkowo-gnykowy. Mięsień tarczowo-gnykowy ma przyczep początkowy na kości gnykowej i kresie ukośnej chrząstki tarczowej, a końcowy na rękojeści mostka. W części dolnej tworzy on ciągłość z mięśniem mostkowo-tarczowym. Mięsień mostkowo-gnykowy przyczep początkowy ma na mostku, bocznie od przyczepu mięśnia mostkowo-tarczowego i na przyśrodkowej części obojczyka. Przyczep końcowy jest zlokalizowany na kości gnykowej. Mięsień łopatkowo-gnykowy to cienki mięsień brzuścowy biorący swój początek na górnej krawędzi łopatki. Brzusiec dolny przechodzi w ścięgno pośrednie na wysokości dołu nadobojczykowego. Następnie przechodzi w brzusiec górny, który biegnie do dolnej krawędzi kości gnykowej. Wszystkie mięśnie podgnykowe, napinając się, powodują obniżenie kości gnykowej wraz z chrząstką tarczową i przeciwstawiają się akcji mięśni nadgnykowych, umożliwiając im pracę. 

W gronie mięśni nadgnykowych wyróżnia się dwa mięśnie połączone z podstawą czaszki: mięsień rylcowo-gnykowy biegnący do wyrostka rylcowatego do kości gnykowej oraz mięsień dwubrzuścowy dzielący się na brzusiec tylny biegnący od wyrostka sutkowatego, gdzie w okolicach kości gnykowej przekształca się w ścięgno pośrednie, przechodząc przez pętlę ścięgnistą, która zmienia kierunek przebiegu mięśnia, następnie przekształca się w brzusiec przedni, który kończy się na wewnętrznej powierzchni żuchwy w okolicach spojenia bródkowego. 

W grupie mięśni nadgnykowych znajdują się jeszcze dwa mięśnie łączące kość gnykową z żuchwą: mięsień bródkowo-gnykowy zaczynający się na guzku bródkowym na wewnętrznej stronie żuchwy i kończy się na kości gnykowej oraz szeroki i płaski mięsień żuchwowo-gnykowy o kształcie trójkąta, który ma swój początek na wewnętrznej powierzchni żuchwy, a koniec na kości gnykowej. 

Ostatnim mięśniem zaangażowanym w ruch otwierania szczęk, ale nienależący do ww. grup, jest mięsień skrzydłowaty. Znajduje się on pomiędzy zewnętrzną powierzchnią wyrostka skrzydłowatego a przednią powierzchnią szyjki żuchwy. Poza wspomaganiem otwierania szczęk pociąga ku przodowi krążek stawowy. Mięśnie nadgnykowe wykonują ruch obniżania żuchwy przy ustabilizowanej kości gnykowej przez mięśnie podgnykowe. Mięśnie nadgnykowe, współpracując z mięśniami odpowiedzialności za ruchy żucia, są mięśniami wspomagającymi zgięcie 
odcinka szyjnego kręgosłupa. Mięśnie zamykające szczękę są zdecydowanie silniejsze od mięśni je otwierających [1, 2].

Biomechanika 

Jedną z najbardziej charakterystycznych cech stawów skroniowo-żuchwowych jest ich sprzężone działanie bez względu na kierunek ruchów. Nie mogą działać osobno. Stawy skroniowo-żuchwowe są stawami złożonymi, w których wyróżnia się dwie zasadnicze składowe. Pierwsza to krążek stawowy i głowa żuchwy wraz z tkankami otaczającymi (kompleks kłykciowo-krążkowy), w którym zachodzą ruchy rotacyjne − ruch otwierania i zamykania szczęk. Drugi to kompleks pomiędzy kompleksem kłykciowo-krążkowym a powierzchnią stawową dołu żuchwowego, w którym zachodzą ruchy translacji. W stawach skroniowo-żuchwowych możliwe jest wykonanie pięciu typów przesunięć:

• ruch translacji w kierunku przednim i tylnym (protrakcja i retrakcja); żuchwa w momencie otwarcia jest przesunięta w kierunku odgłowowym w okolice języczka żuchwy,
• ruch otwierania i zamykania szczęk, który zachodzi wokół osi poprzecznej,
• translacja boczna (przesunięcia w prawo i w lewo),
• ruchy rotacyjne w trakcie translacji bocznej, które zachodzą wokół osi pionowej; w trakcie ruchu jeden wyrostek kłykciowy jest nieruchomy i pozostaje w dole, a drugi wykonuje ślizg przedni,
• asymetryczne ruchy, tj. otwierania ust w połączeniu z translacją boczną, zachodzą wokół osi ukośnej,
• wszystkie ww. ruchy są używane do wykonywania ruchów żucia.

Zakresy ruchów żuchwy są uzależnione od więzadeł, powierzchni stawowych, a także od stosunków i cech morfologicznych łuków zębowych.

Znajomość biomechaniki stawów skroniowo-żuchwowych jest niezbędna do zrozumienia nieprawidłowości zachodzących w tym stawie [1, 4].

Badanie

Wywiad

W trakcie rozmowy z pacjentem, która poprzedza badanie właściwe, należy uzyskać odpowiedzi na pytania:

• Czy w przeszłości były urazy żuchwy?
• Czy posiada nawyki gryzienia paznokci, ołówka lub długopisu, palenia fajki, żucia gumy?
• Czy jest pod wpływem stresu psychicznego?
• Czy choruje na choroby reumatyczne?
• Jak wyglądało poprzednie leczenie?
• Czy ma wadę zgryzu i jakie było jej wcześniejsze leczenie?
• Czy ma jakieś ograniczenia ruchu żuchwy?
• Czy w trakcie ruchu występują trzaski, tarcie lub przeskakiwanie?
• Czy odczuwa ból i jaka jest jego intensywność (skala VAS od 1 do 10)?
• Czy występują bóle głowy?

Badanie − ruchy czynne

1. Otwieranie szczęk − normą jest otwarcie szczęk tak, aby mogły zmieścić się trzy złączone palce. W trakcie otwierania należy obserwować, jak porusza się żuchwa, czy nie dochodzi ruch boczny, czy jest płynny itp. Powinno się też zwrócić uwagę na ustawienie dolnej szczęki względem górnej, czy nie występuje przesunięcie przód/tył lub lewa/prawa strona (zdj. 1).
2. Badanie palpacyjne w trakcie otwierania i zamykania szczęk. Terapeuta układa palce wskazujące na szparach stawów skroniowo-żuchwowych (zdj. 2).
3. Badanie palpacyjne w trakcie ruchów bocznych. Palce ułożone na szparach stawów (zdj. 3). 
4. Badanie palpacyjne w trakcie ruchów protrakcji i retrakcji. Palce ułożone na szparach stawów (zdj. 4).

Badaniem palpacyjnym poszukuje się asymetrii, trzasków, przeskakiwań itp.

Ruchy bierne

1. Trakcja − pacjent siedzi na krześle, jedna ręka terapeuty stabilizuje głowę pacjenta, dociskając ją lekko do tułowia. Palec wskazujący ręki stabilizującej jest ułożony na szparze stawowej celem kontrolowania trakcji. Druga ręka terapeuty chwyta żuchwę, układając kciuk na zębach. Trakcję wykonujemy w kierunku doogonowym (zdj. 5).
2. Ślizg brzuszny − pacjent siedzi na krześle, jedna ręka terapeuty stabilizuje głowę pacjenta, dociskając ją lekko do tułowia. Palec wskazujący ręki stabilizującej ułożony jest na szparze stawowej celem kontrolowania ślizgu. Druga ręka terapeuty chwyta żuchwę, układając kciuk na zębach i dodatkowo chwytając pozostałymi palcami za kąt żuchwy. Ślizg wykonuje się w kierunku brzusznym (zdj. 6).
3. Ślizg boczny − pacjent ułożony w leżeniu tyłem. Terapeuta stoi za głową pacjenta. Jedna ręka terapeuty z palcem wskazującym ułożonym na szparze stawu stabilizuje głowę. Druga ręka kłębem kciuka ułożona jest na trzonie żuchwy. Ślizg wykonuje się w kierunku bocznym (zdj. 7).

Leczenie

Mobilizacje

1. Trakcja − pacjent w pozycji siedzącej. Terapeuta stabilizuje głowę pacjenta jedną ręką ułożoną na skroni, lekko dociskając do swojego tułowia. Drugą ręką terapeuta chwyta żuchwę tak samo jak przy badaniu (trakcja). Mobilizację wykonuje się w kierunku doogonowym. Trakcję można wykonać oscylacyjnie lub stale (zdj. 8).
2. Ślizg brzuszny − pacjent w pozycji siedzącej. Terapeuta stabilizuje głowę pacjenta jedną ręką ułożoną na skroni, lekko dociskając do swojego tułowia. Drugą ręką terapeuta chwyta żuchwę, układając kciuk na zębach i dodatkowo chwytając pozostałymi palcami za kąt żuchwy. Mobilizację wykonuje się w kierunku brzusznym (zdj. 9).
3. Ślizg boczny − pacjent ułożony w leżeniu tyłem. Terapeuta stoi za głową pacjenta. Jedna ręka terapeuty ułożona w okolicy ucha stabilizuje głowę. Druga ręka kłębem kciuka ułożona jest na trzonie żuchwy. Mobilizację wykonuje się w kierunku bocznym (zdj. 7).

Tkanki miękkie

Mięsień skroniowy

• Masaż funkcyjny − pacjent ułożony w leżeniu tyłem. Terapeuta siedzi za głową pacjenta. Palce obu dłoni ułożone na mm. skroniowych po obu stronach. W momencie gdy naciska się na mięśnie, pacjent otwiera usta. Gdy zwalnia się nacisk, pacjent zamyka usta. Technikę wykonuje się, rytmicznie powtarzając przez kilka minut (zdj. 10).
• Masaż poprzeczny − pacjent ułożony w leżeniu tyłem. Terapeuta stoi za głową pacjenta. Ze względu na wachlarzowaty przebieg mięśnia na potrzeby odpowiedniego wykonania masażu (wykonuje się go w poprzek włókien) dzieli się go na trzy części. Każdą część opracowuje się z inaczej ułożonymi palcami. Technikę wykonuje się, naciskając palec wskazujący z dociskającym go III palcem i przesuwa się wraz ze skórą w poprzek włókien mięśniowych. Na końcu ruchu zwalnia się nacisk i wraca do pozycji wyjściowej. Powtarza się rytmicznie przez kilka minut (zdj. 11).

Mięsień żwacz

• Masaż funkcyjny − pacjent ułożony w leżeniu tyłem. Terapeuta siedzi za głową pacjenta. Palce obu dłoni ułożone na mm. żwaczach po obu stronach. W momencie gdy naciska się na mięśnie, pacjent otwiera usta. Gdy zwalnia się nacisk, pacjent zamyka usta. Technikę wykonuje się rytmicznie, powtarzając przez kilka minut (zdj. 12).
• Masaż poprzeczny − pacjent ułożony w leżeniu tyłem. Terapeuta siedzi za głową pacjenta. Palce obu rąk spoczywają na mm. po obu stronach. Technikę wykonuje się, przyciskając palce i przesuwając wraz ze skórą w poprzek włókien mięśniowych. Na końcu ruchu zwalnia się nacisk i wraca do pozycji wyjściowej. Technikę powtarza się rytmicznie przez kilka minut (zdj. 13).

Manipulacja według Cyriaxa

Manipulacja wykonywana jest w celu repozycji krążka stawowego. Pacjent ułożony w leżeniu tyłem. Terapeuta ustawiony jest z boku pacjenta. Jedną ręką stabilizuje głowę pacjenta, drugą chwyta dolną szczękę, układając kciuk na dolnych zębach. Wykonuje się trakcję w stawie skroniowo-żuchwowym w kierunku doogonowym. Następnie, utrzymując trakcję, wykonuje się energiczny ślizg w kierunku brzusznym i wraca do pozycji wyjściowej. 

Należy pamiętać, aby w trakcie manipulacji utrzymać trakcję (zdj. 14).

PNF

Mięsień żwacz i mięsień skroniowy − pacjent ułożony w leżeniu tyłem. Terapeuta stoi za pacjentem. Jedną ręką stabilizuje głowę, a kciuk drugiej ręki ułożony jest na żuchwie pacjenta. Ruch dolnej szczęki oporowany po skosie w dół po prawej lub lewej stronie. Pacjentowi należy polecić: „zamknij usta, jakbyś chciał coś ugryźć” (zdj. 15).

Mięśnie nadgnykowe i podgnykowe − pacjent ułożony w leżeniu tyłem. Terapeuta stoi za pacjentem. Jedną ręką stabilizuje głowę, a palce drugiej ręki układa pod brodą pacjenta. Ruch brody po skosie lub w linii prostej. Pacjentowi należy polecić: „otwórz usta” (zdj. 16) [3].  r

Piśmiennictwo

1. Kapanji A.I. Anatomia funkcjonalna stawów. Kręgosłup i głowa. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
2. Bochenek A., Reicher M. Anatomia Człowieka. Tom I. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.
3. Adler S.S., Beckers D., Buck M. PNF w praktyce. DB Publishing, Warszawa 2010.
4. Gorzałek J. Biomechanika stawu skroniowo-żuchwowego (SSŻ) w aspekcie terapii manualnej. Medycyna Manualna 2009. Dostępne na: //www.ptmm.pl/e-kwartalnik/2009/2009_9.pdf
5. Gawda P., Suwała M., Gawda J. i wsp. Zaburzenia funkcjonalne stawów skroniowo-żuchwowych; konieczność współpracy specjalistów fizjoterapii i stomatologii. Zdrowie i Dobrostan 2013; nr 1.
6. Łapuć M., Gołębiewska M., Kondrat W. Częstotliwość występowania i diagnostyka dysfunkcji narządu żucia u pacjentów w wieku 2−30 lat. Magazyn Stomatologiczny 2011; 2: 12−17.
7. Tomasz M., Matthews-Brzozowska T., Kawala B. i wsp. Nowe możliwości diagnostyczne stawu skroniowo-żuchwowego. Rocznik Pomorskiej Akademii Medycznej 2007; 53 (3): 157−154.