Dołącz do czytelników
Brak wyników

Stopy płaskie – efekt czy przyczyna funkcjonalnych zaburzeń w obrębie kończyn dolnych u dzieci?

Artykuły z czasopisma | 4 lutego 2014 | NR 47
38

Stopy płaskie są jedną z najczęstszych wad kończyn dolnych u dzieci. Według Chen i wsp. problem ten dotyczy od 2,8% do 24,2% dzieci, w zależności od metody oceny stóp i wieku dziecka [1]. Noworodek przychodzi na świat ze stopami płaskimi, które są wynikiem fizjologicznej dla tego okresu wiotkości stawów. Z powodu dużej elastyczności tkanki łącznej przez pierwsze lata życia stopa nie jest przystosowana do przenoszenia dużych obciążeń, co w pozycji stojącej daje obraz stóp płaskich [2]. U większości dzieci prawidłowe wysklepienie stóp pojawia się w pierwszej dekadzie życia, wraz z ich wzrostem i rozwojem [3]. Niemniej jednak obserwowane u dzieci stopy płaskie są jednym z najczęstszych powodów niepokoju rodziców w pierwszych latach życia dziecka [4].

Stopa płaska charakteryzuje się obniżeniem łuku podłużnego przyśrodkowego i przesunięciem masy ciała w kierunku przyśrodkowego brzegu stopy oraz jej nadmierną pronacją [1]. Badania dowodzą, że w pozycji stojącej stopom płaskim towarzyszą biomechaniczne zmiany osi kończyn dolnych polegające na ich zwiększonej rotacji wewnętrznej, a także koślawym ustawieniu stawów kolanowych [5–7]. Zafiropoulos i wsp. [4] zaobserwowali zwiększoną rotację wewnętrzną uda u dzieci, które miały stopę płaską. Również Schutte i wsp. stwierdzili, że rotacja stawu biodrowego i progresja stopy są dodatnio skorelowane [8]. Bird i Payne wykazali natomiast związek pomiędzy stopą płaską a zwiększonym kątem przodopochylenia miednicy [9]. Również Genova i Gross zaobserwowali związek pomiędzy hiperpronacją stopy a ustawieniem miednicy w nadmiernym przodopochyleniu [10].

POLECAMY

Występowanie zależności pomiędzy stopą płaską a zaburzeniem osi kończyny dolnej wykazano nie tylko w badaniach statycznych, ale także podczas chodu. Twomey i McIntosh stwierdzili, że dzieci ze stopami płaskimi wykazują zwiększoną rotację wewnętrzną uda, szczególnie podczas fazy podporu [11].

Pomimo wielu możliwości terapeutycznych dotychczas nie wypracowano jednego, rekomendowanego algorytmu postępowania, który zapewniłby odpowiednią korekcję stóp i jednocześnie zlikwidował zaburzenia osi kończyn dolnych, a także miednicy towarzyszące stopom płaskim [3]. Dlatego też, zdaniem autorów, przed dokonaniem wyboru metody leczenia należy dokładnie ocenić funkcjonalne zależności w obrębie kończyn dolnych i określić kierunek korekcji deformacji.

Proksymalny czy dystalny kierunek zaburzeń osi kończyny dolnej?

Pomimo dobrze udokumentowanych zależności nie jest do końca jasne, czy stopa płaska jest pierwszym, czy ostatnim ogniwem dysfunkcji w obrębie łańcucha kinematycznego kończyny dolnej [7]. Próbę wyjaśnienia tego zagadnienia podjęli Khamis i Yizhar, którzy wykorzystując kliny pronujące stopę, ocenili wpływ hiperpronacji stopy na ustawienie kończyny dolnej i miednicy w pozycji stojącej. Badania wykazały istotne zwiększanie rotacji wewnętrznej podudzia i uda oraz zwiększanie przodopochylenia miednicy w pozycji stojącej wraz ze zwiększaniem stopnia hiperpronacji w porównaniu z pozycją stojącą na płaskim podłożu [12]. Na podstawie tych doświadczeń można zatem przypuszczać, że stopa płaska jest przyczyną zaburzeń w obrębie proksymalnych części kończyny dolnej i miednicy.

Z drugiej strony, istnieją dowody, że to dysfunkcja mięśni proksymalnych stawów kończyny dolnej ma istotne znaczenie dla funkcji dystalnych jej części. Willson i wsp. stwierdzili, że zaburzenie w obrębie kompleksu lędźwiowo-miedniczno-biodrowego polegające na dysfunkcji mięśnia pośladkowego średniego powoduje nadmierne przywiedzenie i rotację wewnętrzną uda oraz koślawe ustawienie stawu kolanowego, co może w efekcie wywołać nadmierną pronację stopy [13].

Pomimo braku konkluzji dotyczącej źródła zaburzeń osi kończyny dolnej powyższe zależności sugerują, że korekcja jednego z nich wywoła zmianę ustawienia pozostałych elementów łańcucha kinematycznego [12]. Dlatego też dokumentacja przeprowadzanych testów diagnostycznych i weryfikacja skuteczności stosowanych metod leczenia może być pomocna w ustaleniu, czy kierunek korekcji zaburzeń w obrębie kończyny dolnej powinien przebiegać w kierunku proksymalnym, czy odwrotnie [4, 7, 11, 12].

Diagnostyka stóp płaskich

Do podstawowych metod oceny stóp zalicza się ocenę wzrokową oraz podoskopową. Jako badanie dodatkowe zazwyczaj rekomenduje się ocenę radiologiczną [14]. Metoda wzrokowa polega na oglądaniu stóp w warunkach odciążenia oraz obciążenia masą ciała w celu zróżnicowania stopnia zaawansowania deformacji i określenia, czy jest to stopa płaska elastyczna, czy sztywna. Elastyczna stopa płaska charakteryzuje się prawidłowym wysklepieniem łuku podłużnego przyśrodkowego w warunkach odciążenia oraz jego obniżeniem lub utratą podczas obciążania masą ciała. W przypadku gdy wysklepienie stóp podczas odciążenia się nie pojawia, rozpoznaje się stopę płaską sztywną [15]. Taka metoda oceny charakteryzuje się subiektywnością i słabą zgodnością pomiędzy badaczami, jednak pozwala na wstępną ocenę stóp i jest najczęściej stosowana jako pierwszy etap diagnostyki [14].

Metody obiektywne, takie jak badanie podoskopowe czy rentgenowskie, pozwalają na rzetelną ocenę wielu parametrów określających strukturę stopy. W przypadku oceny podoskopowej są to m.in. kąt Clarke’a czy wskaźnik K-Y, natomiast w przypadku oceny radiologicznej – wysokość łuku podłużnego przyśrodkowego czy też kąt łuku podłużnego przyśrodkowego [16]. W piśmiennictwie nie określa się jednak, który z tych parametrów jest najodpowiedniejszy do oceny stóp. Ponadto, zdaniem Cobey i Sella [16] oraz Hawes i wsp. [17], parametry uzyskane na podstawie badania podoskopowego nie odzwierciedlają struktury łuku podłużnego przyśrodkowego widocznego na zdjęciu rentgenowskim. Co więcej – zarówno badanie podoskopowe, jak i radiologiczne wykonywane są w warunkach statycznych, co zdaniem Hunt i wsp. nie odzwierciedla warunków dynamicznego obciążenia stóp. Badania te nie biorą również pod uwagę funkcjonalnych powiązań z pozostałymi ogniwami łańcucha kinematycznego [18].

Funkcjonalna ocena stóp i kończyn dolnych w statyce

Opisane w piśmiennictwie zależności funkcjonalne w obrębie łańcucha kinematycznego kończyny dolnej, miednicy i kręgosłupa [4–10], ograniczenia wynikające z subiektywizmu oceny wzrokowej [14] oraz brak odzwierciedlenia obciążeń dynamicznych w badaniu obrazowym [18] sugerują, że postępowanie diagnostyczne u dzieci ze stopami płaskimi nie powinno ograniczać się wyłącznie do badania stóp, ale powinno uwzględniać wszystkie możliwe powiązania funkcjonalne w obrębie kończyn dolnych, miednicy i kręgosłupa.

Doniesienia z piśmiennictwa podkreślające związek stóp płaskich ze zwiększoną rotacją wewnętrzną stawów biodrowych wskazują na konieczność zbadania u dzieci ze stopami płaskimi zakresu rotacji wewnętrznej i zewnętrznej stawów biodrowych. W warunkach prawidłowych każdy z tych ruchów powinien wynosić średnio 40–50° (norma dla chłopców: 25–65°, norma dla dziewcząt: 15–60° [19]). Zdjęcie 1A przedstawia chłopca ze stopami płaskimi, u którego w swobodnej pozycji stojącej obserwuje się zwiększoną rotację wewnętrzną kości udowych (ocena na podstawie ustawienia rzepek). Badanie zakresu rotacji stawów biodrowych wykazało w obu kończynach znaczne zwiększenie zakresu rotacji wewnętrznej (zdj. 1B) oraz ograniczenie rotacji zewnętrznej (zdj. 1C).

Zdj. 1A. Swobodna pozycja stojąca

 

Zdj. 1B. Badanie rotacji wewnętrznej stawu biodrowego

 

Zdj. 1C. Badanie rotacji zewnętrznej stawu biodrowego

 

Czynna korekcja ustawienia stóp polegająca na odtworzeniu łuku podłużnego przyśrodkowego nie wywołała istotnych zmian osi kończyn dolnych (brak zmiany pozycji rzepek; zdj. 2A). Korekcja ustawienia stawów biodrowych poprzez wykonanie ruchu rotacji zewnętrznej spowodowała natomiast zmianę ustawienia stawów kolanowych (pozycja rzepek) oraz poprawę wysklepienia stóp (zdj. 2B).

Zdj. 2A. Oś kończyn dolnych po korekcji wysklepienia stóp

 

Zdj. 2B. Oś kończyn dolnych po korekcji ustawienia stawów biodrowych przez wykonanie ruchu w kierunku rotacji zewnętrznej

 

Zdjęcie 3A przedstawia dziewczynkę z obniżonymi łukami podłużnymi przyśrodkowymi stóp, u której w swobodnej pozycji stojącej obserwuje się zwiększony kąt przodopochylenia miednicy oraz zwiększenie lordozy lędźwiowej. Korekcja ustawienia stóp nie wywołała zmian w obrębie proksymalnych stawów kończyny dolnej oraz miednicy i kręgosłupa (zdj. 3B). Natomiast wykonanie ruchu miednicy w kierunku tyłopochylenia spowodowało zarówno zmniejszenie lordozy lędźwiowej, jak również poprawę wysklepienia stóp (zdj. 3C).

Zdj. 3A. Swobodna pozycja stojąca

 

Zdj. 3B. Pozycja stojąca po korekcji wysklepienia stóp

 

Zdj. 3C. Pozycja stojąca po korekcji ustawienia miednicy przez wykonanie ruchu tyłopochylenia

 

Zdjęcie 4A przedstawia tę samą dziewczynkę w widoku z przodu. Na fotografii można zaobserwować obniżenie łuków podłużnych przyśrodkowych stóp oraz koślawość stawów kolanowych (zdj. 4A). Czynna korekcja ustawienia stóp wywołała nieznaczną poprawę osi kończyn dolnych (zdj. 4B). Po wykonaniu ruchu tyłopochylenia miednicy zaobserwowano poprawę zarówno wysklepienia stóp, jak i osi kończyn dolnych (zdj. 4C).

Zdj. 4A. Swobodna pozycja stojąca

 

Zdj. 4B. Oś kończyn dolnych po korekcji wysklepienia stóp

 

Zdj. 4C. Oś kończyn dolnych po wykonaniu ruchu miednicy w kierunku tyłopochylenia

Funkcjonalna ocena stóp i kończyn dolnych w dynamice

Ocena funkcjonalna układu ruchu dziecka ze stopami płaskimi powinna odbywać się nie tylko w pozycjach statycznych, ale również podczas wykonywania wzorców ruchowych, np. podczas przysiadu, wstawania z klęku czy chodu.

Nadmierne przywiedzenie i rotacja wewnętrzna uda z towarzyszącą koślawością stawów kolanowych i obniżeniem łuków podłużnych przyśrodkowych stóp podczas wykonywania przysiadu może sugerować dysfunkcję mięśnia pośladkowego średniego i wskazywać na dystalny kierunek zaburzeń osi kończyny dolnej, czego efektem jest stopa płaska (zdj. 5A) [7]. Wykonanie tego samego zadania z aktywacją mięśni rotujących udo na zewnątrz, np. z wykorzystaniem taśmy Thera Band umieszczonej powyżej stawów kolanowych powoduje poprawę osi kończyn dolnych oraz wysklepienia łuków podłużnych przyśrodkowych stóp (zdj. 5B).

Zdj. 5A. Przysiad z nadmiernym przywiedzeniem i rotacją wewnętrzną kości udowy

 

Zdj. 5B. Przysiad z wykorzystaniem taśmy Thera Band w celu aktywacji mięśni rotujących udo na zewnątrz

 

Zdjęcie 6A przedstawia chłopca ze stopami płaskimi, u którego stwierdzono zwiększoną rotację wewnętrzną stawów biodrowych oraz brak ograniczenia rotacji zewnętrznej. Podczas wstawania z klęku prostego jednonóż dochodzi do koślawienia stopy, stawu kolanowego oraz nadmiernego przywodzenia i rotacji wewnętrznej stawu biodrowego. Ponowne wykonanie wzorca ruchowego, ze świadomą kontrolą osiowego ustawienia kończyny dolnej, wywołało poprawę wysklepienia stopy (zdj. 6B). Warto jednak zwrócić uwagę na występujący podczas wykonywania zadania ruchowego kompensacyjny wzorzec zgięcia palców stopy. Prawdopodobnie jest on wynikiem trudności w utrzymaniu równowagi i wymaga korekcji podczas fizjoterapii.

Zdj. 6A. Pozycja wyjściowa (klęk prosty jednonóż)

 

Zdj. 6B. Oś kończyny dolnej podczas wstawania z klęku prostego jednonóż

 

Zdj. 6C. Oś kończyny dolnej podczas wstawania z klęku prostego jednonóż po korekcji ustawienia stawu biodrowego

Ocena skuteczności zastosowanych metod korekcji stóp płaskich

Ocena stóp oraz osi kończyn dolnych podczas chodu może również dostarczyć dodatkowych informacji na temat sposobu i skuteczności stosowanych metod korekcji.

Zdjęcie 7. przedstawia badanie podoskopowe wykonane u dziewczynki, u której na podstawie oceny wzrokowej stwierdzono stopy płaskie.

Zdj. 7. Badanie podoskopowe dziewczynki ze stopami płaskimi

 

Poza badaniem statycznym, wykorzystując system BTS Smart-D (Bioengineering, Mediolan, Włochy), wykonano u niej również analizę chodu w celu oceny parametrów kinematycznych kończyn dolnych i miednicy. Po przeprowadzonej ocenie chodu za pomocą korekcyjnej aplikacji plastrów kinesiotaping [20] skorygowano wysklepienie obu stóp i ponownie wykonano badanie podoskopowe oraz analizę chodu. Zdjęcia 8A–F przedstawiają sposób aplikacji plastrów. Bazę umieszczono poniżej kostki bocznej, a następnie przyklejono taśmę na podeszwowej stronie pięty, przez kostkę przyśrodkową i na przyśrodkowej części podudzia. W badaniu podoskopowym po zastosowaniu plastrów kinesiotaping zaobserwowano poprawę wysklepienia stóp (zdj. 9.).

Zdj. 8A–F. A. Swobodna pozycja stojąca. B. Bierna, wykonana przez fizjoterapeutę korekcja wysklepienia stopy poprzez odtworzenie łuku podłużnego przyśrodkowego (tzw. krótka stopa) [21]. C. Utrzymanie przez dziecko korekcji stopy. D, E. Aplikacja plastra kinesiotaping. F. Stopa po korekcyjnej aplikacji plastra kinesiotaping

 

Zdj. 8D-F

 

Zadowalające wyniki badania statycznego nie znalazły jednak odzwierciedlenia w badaniu dynamicznym. Analiza chodu po aplikacji plastrów kinesiotaping nie wykazała istotnych zmian parametrów kinematycznych stóp, stawów kolanowych, stawów biodrowych oraz miednicy w porównaniu z chodem bez korekcji stóp.

Zdj. 9. Badanie podoskopowe dziewczynki ze stopami płaskimi po aplikacji plastrów kinesiotaping

 

Tabela 1. przedstawia wyniki analizy chodu wykonanej z wykorzystaniem systemu BTS Smart-D w grupie 16 dzieci ze stopami płaskimi przed korekcją wysklepienia stóp za pomocą plastrów kinesiotaping i bezpośrednio po niej. W płaszczyźnie poprzecznej nie zaobserwowano istotnych różnic pomiędzy badaniem bez korekcji wysklepienia stóp a badaniem po zastosowaniu korekcyjnej aplikacji plastrów kinesiotaping dla większości parametrów kinematycznych zarówno prawej, jak i lewej kończyny dolnej. Istotne różnice pomiędzy badaniem przed korekcją stóp i po niej stwierdzono dla zakresu ruchu rotacji prawego stawu kolanowego oraz maksymalnej rotacji lewego stawu biodrowego w fazie przenoszenia. Różnice te nie przekraczają jednak 2° i zdaniem autorów mogą wynikać raczej z naturalnej zmienności wzorca chodu bądź nieznacznej zmiany położenia znaczników z powodu ruchu skóry podczas badania dynamicznego, niż wpływu aplikacji plastrów kinesiotaping.

 

Tab. 1. Parametry kinematyczne kończyn dolnych i miednicy [średnia i odchylenie standardowe (ang. standard deviation – SD)] przed i po aplikacji plastrów kinesiotaping
Parametr [°] Strona lewa Strona prawa
  przed aplikacją plastrów kinesiotaping średnia (SD) po aplikacji plastrów kinesiotaping średnia (SD) p przed aplikacją plastrów kinesiotaping średnia (SD) po aplikacji plastrów kinesiotaping średnia (SD) p
inwersja/ewersja stopy Min (ST) –13,5 (4,0) –13,9 (4,4) 0,55 –15,4 (4,7) –14,4 (4,9) 0,10
inwersja/ewersja stopy Max (ST) –0,2 (3,7) –0,8 (2,8) 0,44 –2,1 (3,9) –1,2 (3,6) 0,16
inwersja/ewersja stopy ROM (ST) 13,3 (3,5) 12,8 (3,0) 0,59 13,7 (3,2) 13,1 (3,2) 0,41
rotacja stawu kolanowego Min (ST) –15,3 (11,2) –14,6 (12,3) 0,28 –10,0 (8,8) –11,3 (8,8) 0,18
rotacja stawu kolanowego Max (ST) 3,8 (12,5) 3,6 (12,4) 0,79 6,2 (8,1) 6,6 (8,6) 0,53
rotacja stawu kolanowego ROM (ST) 19,1 (6,0) 18,2 (4,9) 0,38 16,2 (5,5) 17,9 (3,9) 0,11
rotacja stawu biodrowego Min (ST) –6,4 (8,8) –5,0 (10,4) 0,45 –6,5 (5,9) –5,8 (6,3) 0,35
rotacja stawu biodrowego Max (ST) 7,2 (8,2) 7,8 (7,8) 0,26 9,6 (7,6) 9,7 (7,2) 0,79
rotacja stawu biodrowego ROM (ST) 13,6 (4,8) 15,0 (4,0) 0,13 16,1 (5,6) 15,5 (4,3) 0,54
pochylenie miednicy w płaszczyźnie strzałkowej Min (ST) 11,2 (4,2) 10,7 (3,7) 0,28 11,3 (4,4) 10,9 (3,8) 0,39
pochylenie miednicy w płaszczyźnie strzałkowej Max (ST) 14,4 (4,3) 14,3 (3,9) 0,84 14,...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy