Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

15 stycznia 2018

NR 81 (Marzec 2017)

Stopy wybrane elementy anatomii, fizjologii, patologii, diagnostyki i sposoby terapii wad stóp

0 463

Wady stóp to duży problem zarówno diagnostyczny, jak i terapeutyczny, szczególnie gdy nakładają się z fizjologicznym rozwojem zbliżonym w pewnych okresach do patologicznej formy budowy stopy. Złożoność budowy stóp, tj. duża liczba kości i połączeń stawowych, sugeruje bardzo ważną funkcję stóp. Funkcja ta obejmuje dwa zasadnicze obszary: podporową (jako składowa kończyn dolnych) i amortyzacyjną. Właśnie specyficzna budowa stóp zapewnia łagodne przetoczenie/przeniesienie ciała człowieka nad czworobokiem podparcia, przenosząc środek ciężkości ciała w przód lub w tył podczas chodu czy biegu.

Silne zróżnicowanie wad stóp niesie ze sobą indywidualizację sposobów terapii i rodzajów stosowanych sposobów korekcji. Skoro składowe wady są różne (w zależności od rodzaju wady), zatem i sposób terapii musi być zindywidualizowany i uzależniony od istniejących w danej wadzie odchyleń od normy. Z tego powodu seryjnie wykonywane buty ortopedyczne nazywane zdrowotnymi czy seryjnie wykonywane wkładki nie mogą stanowić dobrego sposobu terapii czy wsparcia terapii.

Wydaje się, że waga przywiązywana dotychczas do terapii stóp dzieci była niewystarczająca. Artykuł ma na celu ujednolicenie wiedzy w tym zakresie oraz przybliżenie obecnych standardów terapii stóp dziecka.

Budowa stopy

Wieloelementowa budowa stopy stanowi warunek dla „miękkiego” przetoczenia stopy oraz uzupełnia amortyzacyjną funkcję kończyn dolnych. Poniżej przedstawiono zarys budowy anatomicznej stopy. Budowa kostna stopy:

  • kość piętowa,
  • kość skokowa,
  • kość sześcienna,
  • kość łódkowata,
  • 3 kości klinowate,
  • 5 kości śródstopia,
  • 5 kości paliczków bliższych,
  • 4 kości paliczków dalszych.

Łuk boczny:

  • kość piętowa,
  • kość sześcienna,

4. i 5. kość śródstopia,

paliczki palców 4. i 5.

Łuk przyśrodkowy:

  • kość skokowa,
  • kość łódkowata,
  • 3 kości klinowate,
  • 1–3 kości śródstopia,
  • paliczki palców 1.–3.

Parametry opisujące stopę w przestrzeni:

  • szerokość,
  • długość,
  • wysokość.

Fizjologiczne ruchy stopy

Wieloelementowa budowa stopy i mnogość połączeń stawowych zapewnia dużą liczbę ruchów stawowych:

  • zgięcie grzbietowe,
  • zgięcie podeszwowe,
  • odwracanie,
  • nawracanie,
  • odwiedzenie,
  • przywiedzenie.

Sposoby ustawienia w stawach skokowych i kolanowych

Ustawienie w stawach skokowych oraz kolanowych odbiegające od pozycji 0 stopni określa się mianem koślawości lub szpotawości:

  • koślawość stopy (dół pięty w kierunku na zewnątrz),
  • szpotawość stopy (dół pięty w kierunku do wewnątrz),
  • koślawość kolan: kolana w kierunku osi środkowej ciała, oś podudzi na zewnątrz w stosunku do osi uda,
  • szpotawość kolan: kolana w kierunku od osi środkowej ciała, oś podudzi w kierunku środka w stosunku do osi ud.

Ocena rozwoju kończyndolnych/stóp do 1. roku życia

Ocenie podlega osiąganie kolejnych kamieni milowych w rozwoju funkcjonalnym kończyn dolnych/stóp dziecka. Poniżej zamieszczono wykaz wspomnianych kamieni milowych z podziałem na okresy życia dziecka oraz pozycję dziecka podczas badania.

Do szóstego tygodnia życia
W leżeniu tyłem:

  • obecny fizjologiczny odruch chwytny stóp,
  • zginanie i prostowanie kkd w stawach kolanowych w płaszczyźnie strzałkowej,
  • przodostopie w odwiedzeniu i nawróceniu w stosunku do osi kolana, ruchomość pełna,
  • stopy w koślawości, nawróceniu (po 6. tygodniu koślawość do 6 stopni jest normą, powyżej patologią),
  • pięta w kierunku bocznym.

W leżeniu przodem:

  • miednica ustawiona zgięciowo,
  • kończyny dolne w zgięciu, poruszają się w płaszczyźnie strzałkowej,
  • stopy ustawione koślawo,
  • pięta bocznie,
  • stawy biodrowe nie mogą ustawić się w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej, a stopy w odwróceniu lub nawróceniu,
  • kość piętowa i skokowa znajdują się jeszcze obok siebie w płaszczyźnie czołowej,
  • pięta jeszcze wysoko, ponieważ nie zeszła pod skokową,
  • od 6. tygodnia środek ciężkości schodzi w kierunku doogonowym, miednica w kierunku wyprostu, kkd w kierunku rotacji zewnętrznej, prymitywne ustawienie stopy ustępuje.

3.–4. miesiąc życia
W leżeniu tyłem:

  • zgięcie, odwiedzenie rotacji zewnętrznej w stawach biodrowych,
  • zgięcie w stawach kolanowych,
  • stopy pozycja pośrednia, początek odwrócenia, ustępuje koślawe ustawienie pięty,
  • koniec 4. miesiąca życia: chwytanie rękami stóp,
  • stopy łączą się podeszwami z odwróceniem, palce zginają się (jak przy chwytaniu – kształtowanie wysklepienia).

W leżeniu przodem:

  • stawy biodrowe w rotacji zewnętrznej i odwiedzeniu, stawy kolanowe zgięte, stopy w odwróceniu stykają się w powietrzu,
  • obie osie podłużne stóp boczna i przyśrodkowa obu nóg ustawiają się równolegle.

W leżeniu bokiem:

  • gdy dziecko potrafi utrzymać kkg i kkd przed sobą, wówczas obraca się na bok.

5. miesiąc życia
Najsilniejsze odwiedzenie i odwrócenie stóp, maksymalna rotacja w stawach biodrowych.

6. miesiąc życia
Przetoczenie z leżenia tyłem do leżenia przodem.
Podczas odwracania:

  • kończyna dolna leżąca bliżej podłoża ustawia się w kierunku wyprostu w stawie biodrowym i kolanowym, stopa odwrócona,
  • kończyna dolna leżąca dalej od podłoża ustawia się w kierunku zgięcia w stawie biodrowym i rotacji zewnętrznej, odwiedzeniu i zgięciu w stawie kolanowym, stopa w odwróceniu.

Podczas leżenia na boku:

  • kończyna dolna podpiera się na podłożu w stawie biodrowym w zgięciu, odwiedzeniu, rotacji zewnętrznej, w stawie kolanowym w zgięciu, stopa w stosunku do podudzia zgięta na podłożu – pierwsze obciążenie statyczne stopy,
  • początek zanikania funkcji chwytnej stóp – jest to pozycja centrująca staw biodrowy, pięta ustawia się pośrednio, stopa z podłożem styka się piętą, brzegiem bocznym i palcem, kość skokowa nad kością piętową, brzegi równolegle – kształtuje się wysklepienie stopy,
  • dziecko ogląda swoje stopy, chwyta je dłońmi, dotyka ud.

6.–7. miesiąc życia

W leżeniu tyłem:

  • umiejętność chwytna stóp największa (obciążenie bocznych struktur i odciążenie przyśrodkowych – odwrócenie), kształtowanie się trzech wymiarów stopy,
  • prowadzenie dłońmi stóp do ust,
  • podpór na udach i dłoniach w leżeniu przodem.

8.–9. miesiąc życia

W leżeniu przodem:

  • aż do pozycji czworaczej jest obecny wzorzec: zgięcie, odwiedzenie, rotacja zewnętrzna w stawie biodrowym, zgięcie w stawie kolanowym, odwrócenie w stopie. W momencie przyjęcia pozycji czworaczej wzorzec ten się zmienia.

Pozycja czworacza:

  • traci znaczenie odwiedzenie bioder,
  • stawy biodrowe ustawiają się w płaszczyźnie czołowej i na przemian zginają i prostują się, podudzie i stopa w jednej linii,
  • stopa ustawia się w zgięciu podeszwowym i w lekkim odwróceniu,
  • kończyna dolna w bok – ustawienie stopy podąża w kierunku zgięcia grzbietowego (ustawienie potrzebne do funkcji stania).

Pozycja klęczna:

  • podudzie i strona grzbietowa stopy tworzą jedną linię,
  • stopa w zgięciu podeszwowym.

Samodzielne siadanie:
Kończyna dolna ustawia się:

  • w stawie biodrowym w zgięciu, rotacji zewnętrznej, odwiedzeniu,
  • w stawie kolanowym w zgięciu,
  • stopa w odwróceniu (jak w leżeniu tyłem),
  • w siadzie wysuwa kończynę dolną obciąża piętę (zgięcie grzbietowe i odwrócenie).

Stanie:

  • funkcja chwytna stóp przechodzi w funkcję podporową,
  • podczas wstawania przenosi ciężar nad wysuniętą kończynę dolną i piętę, prostuje się, skręca do środka, dopiero obciążenie stopy uaktywnia nawracacz.
  • Dopiero podczas stania zanika czyste odwrócenie stopy, a wchodzi nawrócenie.
  • podczas stania na palcach i przetoczenia pojawia się odwrócenie tyłostopia i nawrócenie przodostopia i przetoczenia (wpływ na łuki),
  • podczas chodu bokiem obciążanie naprzemienne bocznego i przyśrodkowego brzegu, stawy biodrowe, kolanowe i stopa ustawiają się osiowo,
  • nauka chodu odbywa się w kolejności: bokiem, do przodu.

Kucanie:

  • stawy biodrowe, kolanowe, stopy w zgięciu, stopa w osi podudzia [1].

Ocena strony podeszwowej stopy, fizjologia:

  • u małego dziecka występuje fizjologiczne płaskostopie, podściółka tłuszczowa,
  • w 2. r.ż. początki ujawniania się unoszenia wewnętrznej części śródstopia,
  • podściółka tłuszczowa zanika w 4.–5. r.ż.

Ocena osi kości piętowej, fizjologia:

  • w 2.–3. r.ż. koślawość ok. 15 stopni jest normą (jeśli podczas badania czynnościowego można ją wyrównać), ponad 20 stopni jest patologią,
  • fizjologiczna koślawość u osób dorosłych i dzieci powyżej 6. r.ż. wynosi 5 stopni (wewnętrzna część kolan oraz kostki wewnętrzne stykają się),
  • proste ustawienie pięty lub jej skręcenie do wewnątrz to patologiczna szpotawość.

Ocena osi kolan, fizjologia:

  • noworodek, niemowlę – szpotawość kolan,
  • 2 lata – kończyna dolna prosta,
  • 2–4 lat – lekka koślawość kolan,
  • 6–7 lat – zanika koślawość.

Ocena rotacji wewnętrznej i zewnętrznej w stawach biodrowych: jeśli możliwe jest przyjęcie pozycji siedzącej z rotacją zewnętrzną, odwiedzeniem w stawach biodrowych, zgięciem w stawach kolanowych i odwróceniem stóp oraz pozycji siedzącej z rotacją wewnętrzną stawów biodrowych, nawróceniem stóp (siad W), świadczy to o pełnej swobodzie ruchów rotacji wewnętrznej i zewnętrznej w stawach biodrowych.

Chód ze stopami skierowanymi do wewnątrz, potencjalne przyczyny:

  • fizjologicznie kąt antetorsji: przy porodzie 30 stopni, dając chód ze stopami do środka, (później maleje aż do końca wzrostu do 15 stopni),
  • kąt szyjkowo-trzonowy:
    • noworodki: 135 stopni,
    • do końca 2. r.ż.: rośnie do 150 stopni, dając chód ze stopami do środka,
    • od 3. r.ż. aż do końca wzrostu: spada do 125 stopni, dając ustawienie stóp zbliżone do osi,
  • torsja wewnętrzna piszczeli,
  • przywiedzenie przodostopia.

Chód ze stopami skierowanymi na zewnątrz, potencjalne przyczyny:

  • zmniejszony kąt antetorsji,
  • przykurcze w rotacji zewnętrznej w biodrze,
  • wadliwe ustawienie panewki,
  • zwiększone skręcenie podudzia na zewnątrz,
  • w następstwie zwichnięcia stawu biodrowego,
  • wady stóp, np. płaskokoślawość,
  • skrócenie mięśnia trójgłowego łydki,
  • złe pozycjonowanie w chorobach neurologicznych.

Najczęstsze patologie w obrębie stóp u dzieci:

  • stopa końska,
  • stopa piętowa,
  • stopa sierpowata,
  • stopa płasko-koślawa:
    • płaskostopie wrodzone,
    • stopa koślawa zwykła,
    • stopa odwiedzeniowa,
    • stopa spastyczna płasko-koślawa,
    • brak kości strzałkowej.

Wybrane sposoby diagnozy/oceny kończyn dolnych

Narzędzie Foot Posture Index (FPI-6) [6]
Szybkie, proste w użyciu narzędzie do kompleksowej ceny stóp w różnych jednostkach chorobowych. Składa się z sześciu części, osobno oceniających przodostopie i tyłostopie pacjenta w pozycji stojącej, ocena w skali od –2 do +2. Wyniki tych sześciu części mogą być analizowane łącznie lub oddzielnie. Wynik FPI-6 umożliwia klasyfikację stopy do jednej z pięciu kategorii:

  • stopa o zwiększonej supinacji: FPI-6 od –5 do –12,
  • stopa o lekkiej supinacji: FPI-6 od –1 do –4,
  • stopa neutralna (prawidłowa): FPI-6 od 0 do +5,
  • stopa o lekkiej pronacji: FPI-6 od +6 do +9,
  • stopa o zwiększonej pronacji: FPI-6 od +10 do +12.

Tab. 1. Fizjologia stóp – zestawienie. Opracowanie: E. Mikołajewska, na podstawie [1]

Wiek w latach

Podeszwa Oś pięty Oś kolana

Wpływ ustawień kątowych w stawach biodrowych na układ stóp

0-1 płaskostopie     szpotawość 

stopy do środka

2 płaskostopie   koślawość do 15 stopni kończyna prosta/lekka koślawość 

stopy do środka

3 początek zanikania podściółki tłuszczowe koślawość do 15 stopni lekka koślawość

stopy prosto

4 początek zanikania podściółki tłuszczowe   lekka koślawość

stopy prosto

5 zanika podściółka tłuszczowa    

stopy prosto

6   koślawość 5 stopni zanika koślawość

stopy prosto

7   koślawość 5 stopni zanika koślawość

stopy prosto

 

Część 1. Ocena palpacyjna głowy kości skokowej

Badanie dotykowe: głowa kości skokowej jest badana palpacyjnie po stronie bocznej i przyśrodkowej. Wynik części 1:

  • głowa kości skokowej namacalna po stronie bocznej, a niewyczuwalna po stronie przyśrodkowej: –2,
  • głowa kości skokowej namacalna po stronie bocznej i lekko namacalna po stronie przyśrodkowej: –1,
  • głowa kości skokowej jednakowo namacalna po obu stronach: 0,
  • głowa kości skokowej namacalna po stronie przyśrodkowej i lekko namacalna po stronie bocznej: +1,
  • głowa kości skokowej namacalna po stronie przyśrodkowej, a niewyczuwalna po stronie bocznej: +2.

Część 2. Obserwacja krzywych poniżej i powyżej kostki bocznej
Badanie obserwacyjne: równe (w przybliżeniu) krzywe powyżej i poniżej kostki bocznej w stopie normalnej. Wynik części 2:

  • płaska lub wypukła krzywa poniżej kostki: –2,
  • krzywa poniżej kostki bardziej płaska niż krzywa nad kostką: –1,
  • równe krzywe powyżej i poniżej kostki: 0,
  • krzywa poniżej kostki bardziej wklęsła niż krzywa nad kostką: +1,
  • wyraźnie wklęsła krzywa powyżej kostki: +2.

Część 3. Ocena koślawości lub szpotawości kości piętowej
Badanie obserwacyjne: w płaszczyźnie czołowej zgodnie z osią długą stopy. Wynik części 3:

  • 5 stopni szpotawości: –2,
  • pomiędzy 5 stopni szpotawości a pionem: –1,
  • pion: 0,
  • pomiędzy 5 stopni koślawości a pionem: +1,
  • 5 stopni koślawości: +2.

Część 4. Ocena wypukłości w obszarze stawu skokowo-łódkowatego
Badanie obserwacyjne: prawidłowa – płaska powierzchnia skóry w obszarze stawu skokowo-łódkowatego. Wynik części 4:

  • obszar stawu wyraźnie wklęsły: –2,
  • obszar stawu lekko wklęsły: –1,
  • obszar stawu płaski: 0,
  • obszar stawu lekko wypukły: +1,
  • obszar stawu wyraźnie wypukły: +2.

Część 5. Ocena przyśrodkowego łuku podłużnego stopy
Badanie obserwacyjne: prawidłowe – jednolite krzywizny łuku stopy. Wynik części 5:

  • wysoki łuk wyraźnie zakrzywiony w okolicy końca łuku przyśrodkowego: –2,
  • łuk umiarkowanie wysoki, lekko ostry ku tyłowi: –1,
  • łuk normalnej wysokości, równomiernie wygięty na całej długości: 0,
  • łuk obniżony ze spłaszczeniem w środkowej części: +1,
  • łuk normalnej wysokości, równomiernie wygięty na całej długości: +2.

Część 6. Ocena przywiedzenia/odwiedzenia przodostopia względem kości piętowej
Badanie obserwacyjne: prawidłowe – przodostopie, widziane od tyłu w osi długiej pięty, widoczne jest jednakowo po obu stronach pięty. Wynik części 6:

  • palce boczne – niewidoczne, palce przyśrodkowe – wyraźnie widoczne: –2,
  • palce przyśrodkowe wyraźniej widoczne niż palce boczne: –1,
  • palce boczne i przyśrodkowe jednakowo widoczne: 0,
  • palce boczne wyraźniej widoczne niż palce przyśrodkowe: +1,
  • palce przyśrodkowe – niewidoczne, palce boczne – wyraźnie widoczne: +2 [3].

Minusem oceny z użyciem narzędzia, jak...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy