Techniki manualne w pracy na mięśniach pochyłych

Skośne ułożenie mięśni pochyłych powoduje, że pełnią one znaczącą funkcję w wielu zachowaniach karku, ramion i żeber. Taka jest ich rola, gdy są w równowadze. Gdy są skrócone bądź sztywniejsze z jednej strony, ich kątowe ustawienie lewa/prawa i przód/tył może spowodować skrzywienie karku i górnych żeber. 

Oznacza to, że mięśnie pochyłe odgrywają rolę w takich posturalnych i pozycyjnych problemach, jak:

• torticollis (kręcz szyi) – przewlekłe i często bolesne skręcenie karku, zwykle połączone z niesymetrycznym spazmem i sztywnością mięśni pochyłych,
• w obu przypadkach ustawienia głowy –
• wysunięcia do przodu i „wdowim garbie” – przednie mięśnie pochyłe są często twarde, sztywne i skrócone, pociągają dolne kręgi szyjne w usztywnioną pozycję zgięcia (zdj. 1),
• zwykle uważane są za zginacze szyi, ale gdy kark jest wyciągnięty (tak jak ma to miejsce w pogłębionej lordozie szyjnej, która towarzyszy ułożeniu głowy w wysunięciu do przodu), mięśnie pochyłe stają się prostownikami szyi. Ta zmiana funkcji jest wynikiem przesunięcia się ich zarówno górnych, jak i dolnych przyczepów do tyłu od wygięcia, czyniąc niemożliwym dla mięśni pochyłych równoważenie skrócenia tkanek z tyłu karku (rys. 3). Skrócenie mięśni pochyłych w tym przypadku pogłębia i utrwala lordozę szyjną.

Inne role mięśni pochyłych

Mięśnie pochyłe cierpią często przy urazach biczowych karku, szczególnie gdy występują siły boczne. Mimo że praca na mięśniach pochyłych po urazie biczowym przyspiesza powrót do zdrowia, to masaż jest najbardziej wskazany dla „zimnego” urazu – zablokowanego, chronicznego, starego. Bezpośrednie techniki manualne na mięśniach pochyłych, gdy zostaną zaaplikowane zbyt szybko, zbyt agresywnie czy wykonywane będą, gdy występowały objawy „gorącego” urazu (spazm mięśni, pobudzenie układu autonomicznego, niestabilność i reakcje obronne), mogą jedynie pogorszyć objawy urazu biczowego¹. Ponieważ mięśnie pochyłe unoszą pierwsze dwa żebra, wspomagając wymuszone oddychanie, często są chronicznie przykurczone, gdy występują problemy z układem oddechowym, np. astma.

Mięśnie pochyłe stabilizują podstawę karku i równoważą niesymetryczne siły związane z byciem prawo- lub leworęcznym. Dlatego osoby, które zwykle używają siły preferowaną ręką (np. terapeuci manualni), często będą miały zgrubiałe mięśnie pochyłe po przeciwnej stronie do ręki dominującej. 

Głębokie więzadła opłucnej (rys. 4, transversopleural, vertebropleural i niepokazany costopleural) to włókniste wiązki mocujące powięź wewnątrz klatki piersiowej dookoła płuc z kręgami C7, T1 i pierwszym żebrem. Położone są głębiej i mniej więcej równolegle do skośnego przebiegu mięśni pochyłych. Z tego powodu więzadła te mogą mieć podobny efekt do pochyłych, jeśli chodzi o ich wpływ na ułożenie i ruchomość podstawy karku.

Ponieważ nerwy splotu ramiennego przechodzą pomiędzy mięśniami pochyłym przednim i środkowym, ich napięcie może prowadzić do objawów ucisku nerwowo-naczyniowego (tak jak zespół górnego otworu piersiowego). Praca na mięśniach pochyłych jest wskazana, gdy występują objawy cierpnięcia i mrowienia w obszarach dystrybucji nerwu łokciowego (mały i serdeczny palec oraz środek dłoni, rys. 6). Szczególnie, gdy objawy pogarszają się w trakcie wymuszonego wdechu (dodatkowy „łyk” na szczycie wdechu – co powoduje aktywację mięśni pochyłych) lub przy rotacji karku (co ściska splot ramienny pomiędzy mięśniami pochyłymi przednimi i środkowymi, rys. 5).

Techniki manualne w pracy z mięśniami pochyłymi przednimi

Pracę nad mięśniami pochyłymi powinno włączać się za każdym razem, gdy pracuje się na tkankach karku. Jednak bezpośrednia praca na nich jest nie lada sztuką. Mięśnie pochyłe często są zaciśnięte i gęstsze niż tkanki je otaczające. Janda klasyfikował mięśnie pochyłe jako mięśnie toniczne, mając na myśli, że gdy są obciążone, mają tendencję raczej do sztywności niż osłabienia, co może tłumaczyć ich częste napięcie². Mięśnie pochyłe położone są blisko wrażliwych nerwów splotu ramiennego (rys. 4). Ta kombinacja sztywności i bliskości nerwów stwarza problemy w użyciu nacisku lub przesuwania się po nich bez powodowania promieniującego bólu nerwowego.

Jednak jeśli terapeuta będzie się starał po nich nie przesuwać i wcześniej poluzuje je poprzez zbliżenie ich przyczepów, może zadziałać na nie głębiej i w bardziej komfortowy dla pacjenta sposób. Aby to osiągnąć, należy rozpocząć od przytrzymania głowy pacjenta w dłoni (zdj. 2). Drugą dłonią trzeba użyć szerokiego dotyku poduszkami kilku złączonych palców, tak aby zaraz powyżej obojczyka i głębiej pod mięśniem mostkowo-sutkowo-obojczykowym poczuć twarde, podłużnie ułożone brzuśce przednich i środkowych mięśni pochyłych. Najtwardsza struktura, którą można tutaj poczuć, a która nie jest kością, to zwykle mięśnie pochyłe przednie.

Następnie należy unieść głowę, delikatnie zginając kark dookoła statycznej dźwigni dłoni. W trakcie tego ruchu można wyczuć brzuśce mięśni pochyłych naciskające na palce. Aby przeciwstawić się temu ruchowi mięśni pochyłych i niższych kręgów szyjnych w przód, trzeba użyć wystarczającego nacisku do tyłu. Ta kombinacja wektorów zagina przednie mięśnie pochyłe dookoła dźwigni dłoni i wymusza na kręgach szyjnych ruch ku tyłowi, redukując tym samym ich tendencję ruchu ku górze (rys. 7).

Jeśli powoduje to niepokój pacjenta lub gdy podczas nacisku czuje on mrowienie w palcach dłoni, należy ułożyć go tak, aby było to dla niego wygodne. Zwykle wystarcza przesuniecie lekko ku środkowi. Zbyt dalekie lub zbyt wysokie przesunięcie ku środkowi spowoduje nacisk w pobliżu tętnicy i żyły szyjnej lub nerwu błędnego – żadna z tych tkanek nie lubi ucisku. Fizjoterapeuta powinien utrzymywać swój nacisk szeroki, miękki, delikatny i zawsze przyjemny dla pacjenta.

Kiedy już w komfortowy sposób osiągnie się stan równoważących się sił zgięcia i nacisku ku tyłowi, warto oprzeć się pokusie, aby ślizgać się, naciskać czy w jakikolwiek inny sposób poruszać palcami po delikatnych mięśniach pochyłych. Zamiast tego trzeba poczekać na odpowiedź ciała. Zwykle po 3–6 oddechach poczuje się, że mięśnie pochyłe i dolne kręgi szyjne rozluźniają się i opadają do tyłu, tkanki miękną, a system nerwowy zaadaptuje się. To znak, że można przejść do nowej pozycji.

Poprzez uwolnienie i przesunięcie tworzonej dłonią dźwigni (a nie przesunięciem) można opracować wyższe lub niższe partie mięśni pochyłych. Gdy napięcie mięśni już się obniży, warto postarać się poczuć asymetrię między lewą a prawą stroną i w głębszych warstwach w więzadłach płuc (rys. 4). Alternatywnie można przesunąć swoją dźwignię delikatnie w bok, dodając lekkie zgięcie boczne dookoła swoich palców, tak aby dotrzeć do środkowych i tylnych mięśni pochyłych (rys. 8). Należy poczekać na uwolnienie i rozluźnienie tkanek w każdym miejscu I utrzymywać kontakt słowny z pacjentem, pytając o promieniujące bóle nerwowe (warto cierpliwie czekać na uwolnienie od n...