Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

25 lipca 2018

NR 74 (Lipiec 2016)

Wczesna interwencja kliniczna w usprawnianiu pacjentów
w aspekcie koncepcji torowania nerwowo-mięśniowego

0 268

Według Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF) czas jest niezwykle ważną „komponentą” prawidłowego stymulowania neuroplastyczności ośrodkowego układu nerwowego (OUN) po incydencie mózgowo-naczyniowym. W rehabilitacji neurologicznej podstawą usprawniania pacjentów jest określenie ich problemów zgodnie z zasadami ICF. Program usprawniania dostosowany jest do poziomu zaburzenia według tej klasyfikacji. We wczesnej rehabilitacji znajduje się on najczęściej na wielu poziomach [5]. 

Zarówno w pierwszej fazie usprawniania, jak i w kolejnych należy działać wielopłaszczyznowo. Jest to o tyle ważne, że sposób zabezpieczania pacjenta w początkowym okresie ma bezpośrednie przełożenie na dalsze postępy funkcjonalne chorych oraz rozwój patologii. Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia nie będzie ograniczała się tylko do problemu zaburzenia na poziomie funkcji ciała, struktury, aktywności, partycypacji, czynników środowiskowych czy osobniczych, ale skupi się także na także współpracy interdyscyplinarnej, która jest czynnikiem decydującym dla ogólnego rezultatu procesu rehabilitacji. Na zespół interdyscyplinarny będzie się składać współpraca pomiędzy pacjentem a lekarzem, fizjoterapeutą, logopedą, terapeutą zajęciowym, pielęgniarką, rodziną, przyjaciółmi i pracownikami pomocy społecznej [4]. 

Terapeuta wykonuje chwyt dolnożebrowy obustronny w pozycji leżącej na plecach. Dłonie fizjoterapeuty dostarczają informację aferentną dotyczącą kierunku ruchu klatki piersiowej. Dzięki temu wspomagany jest wdech oraz wydech pacjenta (zdj. 1).

Terapeuta wykonuje chwyt dolnożebrowy jednostronny w pozycji leżącej na boku. Pozycja leżenia na boku zgodnie z siłą grawitacji pomaga przy wydechu, a oporuje wdech. Dłonie fizjoterapeuty dostarczają informację aferentną dotyczącą kierunku ruchu klatki piersiowej (zdj. 2).

Rys. 1. Wykres efektów komponentów ICF 
(opracowanie M. Heidmann, IPNFA senior instruktor) 

 

W terapii wykorzystany zostanie tok myślenia klinicznego PNF, które będzie facylitowało funkcje życiowe oraz ograniczało powikłania wtórne w chronicznym okresie, a także minimalizowało rozwój patologii [3]. Warto także pamiętać, że nie zawsze pacjent po udarze mózgu jest w pierwszej kolejności pacjentem neurologicznym, gdyż udar mózgu może być tylko konsekwencją innych chorób internistycznych. Jedną z podstawowych funkcji życiowych będzie stanowiło oddychanie, nie tylko w kontekście powikłań pulmonologicznych, ale także wydolności pacjenta – obniżonej saturacji. Po dłuższej obserwacji pacjenta można dostrzec dysproporcje pomiędzy mniej i bardziej zajętą stroną podczas fazy wdechowej oraz wydechowej. Jedną z podstawowych przyczyn jest brak prawidłowej aktywności przepony, która przejęła funkcję stabilizacyjną tułowia, osłabiając funkcję oddechową pacjenta. Podczas wdechu środkowa część przepony obniża się, a jej zewnętrzna część idzie ku górze. Ruchy te zmniejszają lordozę lędźwiową, umożliwiając zassanie powietrza do płuc [3]. Terapia oddechowa powinna być skierowana na odtworzenie funkcji przepony wraz ze zmianą pozycji ciała w bardziej zaawansowanym momencie terapii – obroty. Torowanie obrotów pozwala na zwiększenie aktywności pacjenta w łóżku, partycypację w czynnościach pielęgnacyjnych, ułatwia zmianę pozycji ułożeniowych, a przede wszystkim normalizuje napięcie mięśniowe.

Podczas pracy na macie w pozycji leżącej na boku torowane jest przetaczanie. Odbywa się to z wykorzystaniem wzorca bilateralnego kończyny dolnej z aktywnoś-
cią grupy wentralnej. Stosowana jest do tego technika kombinacji skurczów izotonicznych (zdj. 3).

Bezpośredni wpływ na odzyskiwanie jakości oddechu będą miały pozycje ułożeniowe, w jakich pacjenci będą przebywać nie tylko w łóżku w ciągu doby. Prawidłowe pozycjonowanie pacjenta pozwala uniknąć nie tylko zapalenia płuc oraz choroby odleżynowej, zachłystowego zapalenia płuc, aspiracji pokarmowej (25% pacjentów w fazie ostrej umiera na dysfagie) [3], ale przede wszystkim pozwala budować prawidłowe napięcie mięśniowe posturalne, a tym samym obniżać obwodowe napięcie (jeśli takie występuje w tym okresie) i zapobiegać zmianom właściwości wewnętrznej mięśni w długoterminowym leczeniu. Bardzo dobrą pozycją dla pacjentów jest leżenie na boku oraz siad, szczególnie w zamkniętych łańcuchach mięśniowych. Leżenie na boku wymusza pracę grupy wentralnej i jest to podstawowa pozycja, która sama w sobie staje się terapią dla pacjentów. Pozycja ta umożliwia także użycie klinów, wałków do poprawy wentylacji płuc oraz ufiksowania bezpiecznego pacjenta. Jeśli pacjent jest naprawdę „słaby” pacjenta, poprzez bloki lub ręcznik można sztucznie zaktywizować napięcie posturalne [3]. Pozycja siedząca, a szczególnie siad wysoki, zbliża każdego pacjenta do powrotu do zdrowia i odzyskania funkcji lokomocji. To właśnie ta pozycja w łańcuchu zamkniętym pozwala włączać w terapię płaszczyzny według rozwoju filogenetycznego człowieka, dając stabilność proksymalną np. obręczy barkowej i powrót prawidłowej kolejności ruchu w kończynie górnej.

W pozycji siedzącej z podporem z przodu wykonujemy wzorzec zgięcia i wyprostu tułowia dla aktywności posturalnej. Istotne jest, aby odbywało się to z jednoczes-
nym zadaniem dla kończyny górnej. Dodatkowym elementem wzbogacającym terapię będzie wykorzystanie głosek staccato, np. „p”  (zdj. 4).

Prawidłowy timing ruchu kończyn to bardzo ważny element dla odzyskiwania funkcji chwytnych dla kończyny górnej czy podporowych dla kończyny dolnej [11]. Wczesna
interwencja daje możliwość odzyskania prawidłowej kolejności ruchu, eliminując komponentę odwiedzeniową oraz zapoczątkowanie ruchu proksymalnie. Rozpoczęcie terapii w tak wczesnym okresie pozwala także zadbać o jedną ze składowych ICF, jaką jest struktura. Struktura w chronicznym okresie pozbawia pacjenta ruchu, a zarazem funkcji oraz czucia kończyn w przestrzeni. Wykorzystanie informacji aferentnej będzie pozytywne dla odtworzenia prawidłowego ruchu kończyn, gdy będzie się odbywało w kontakcie z podłożem, a nie w przestrzeni. Jednocześnie ważne jest, aby wyraźnie zapoczątkować i zakończyć ruch poprzez aproksymację. Ruch ten może przebiegać z jednoczesnym poleceniem dla pacjenta: „Twoja ręka na klatkę piersiową”. Uczy to pacjenta planu i schematu ciała. Najnowsze badania z 2009 r. przeprowadzone przez Murphy’ego za pomocą funkcjonalnego obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (functional magnetic resonance imaging – fMRI) ujawniają, że wzorzec pobudzenia mózgu we wczesnej fazie po udarze może być czynnikiem rokującym dalszy powrót funkcji motorycznych [8].

Terapeuta okrężnymi ruchami masuje dziąsło od tyłu do przodu. Odpowiada to ruchom ust związanym z transportowaniem i gromadzeniem śliny, co jest konieczne do rozdrabniania pokarmu. Torowanie ma także znaczenie w kształtowaniu reprezentacji korowej  (zdj. 5).

Materiał i metody badawcze 

Badania przeprowadzono u 100 pacjentów po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu. Wykonano je w okresie od lipca 2011 r. do listopada 2013 r. na oddziale rehabilitacji neurologicznej w Specjalistycznym Centrum Medycznym w Polanicy-Zdroju u chorych po przebytym udarze mózgu. Badanych podzielono na dwie grupy w zależności od czasu po incydencie naczyniowym. Pierwszą grupę stanowili pacjenci od 14. doby do trzech miesięcy od incydentu udaru niedokrwiennego (dalej określanych jako wczesnych), drugą grupę powyżej pół roku od incydentu. Do oceny stanu funkcjonalnego w przebiegu rehabilitacji wykorzystano test prezentowany przez Renatę Horst [5]. Testy te wykonywali fizjoterapeuci, a zadania zapisywane były w systemie zero-jedynkowym, gdzie jeden oznaczało poprawne wykonanie zadania. Pacjenci byli badani w dniu przyjęcia i w dniu wypisu na oddział. Pacjenci byli poddawani indywidualnej terapii metodą PNF podczas 21 dni w oddziale rehabilitacji. Terapia funkcjonalna była prowadzona dwa razy dziennie po ok. 50 minut każda. Dodatkowo pacjenci pracowali z psychologiem, terapeutą zajęciowym oraz neurologopedą, czyli zespołem interdyscyplinarnym. Pacjenci otrzymywali zadania domowe od swoich terapeutów, które wykonywali w godzinach popołudniowych oraz wieczornych, dostosowane indywidualnie do każdego chorego, niejednokrotnie z zaangażowaniem rodziny. Wyniki badań poddano porównaniom statystycznym, policzono średnią statystyczną do wykazania różnic przed terapią i po niej. Posłużono się w tym celu nieparametrycznym testem U Manna-Whitneya, ponieważ nie zostały spełnione przesłanki stosowania testu parametrycznego (założenia o normalności rozkładu). Za poziom istotny przyjęto p = 0,05. 

Pacjenci pierwotni

W grupie pacjentów pierwotnych znalazło się 58 osób. 

Na podstawie średniej (16,34) oraz odchylenia standardowego (11,078) obliczonych łącznie dla wstępnych i końcowych wyników dokonano pogrupowania rezultatów na przedziały. Wyznaczono w ten sposób trzy przedziały:

  • od 0 do 5 punktów włącznie,
  • powyżej 5 do 27 punktów włącznie,
  • powyżej 27 punktów.

Zastosowano zaokrąglenia, ponieważ wyniki oceny motorycznej Rivermead (RMA) są podawane w liczbach całkowitych. 

W grupie pacjentów z dużym deficytem w dniu przyjęcia znalazło się 25 osób (43,1%, wykres 1), średni deficyt obejmowała grupa 28 osób (48,3%, wykres 1), natomiast najbardziej sprawni pacjenci w liczbie 5 osób (8,6%, wykres 1) reprezentowali najmniej liczną grupę. 

W dniu wypisu można było zaobserwować tylko dwie grupy pacjentów ze średnim oraz małym deficytem neurologicznym. W przedziale od 5 do 27 punktów uzyskanych w teście znajdowało się aż 40 chorych (69%, wykres 2), drugą najwyższą punktowo grupę stanowiło 18 chorych (31%, wykres 2). Porównując te grupy z najwyższą punktowo grupą chorych (powyżej 27 punktów), można powiedzieć, że wzrosła ona ponad trzykrotnie (wykres 3) w dniu wypisu z oddziału.

Tab. 1. Średnia uzyskana liczba punktów w teście RMA w grupie pierwotnej w chwili przyjęcia oraz wypisu z oddziału rehabilitacji
  N Minimum Maksimum Średnia Odchylenie standardowe
Liczba punktów w chwili przyjęcia 58 0 36 10,17 9,599
Liczba punktów w chwili wypisu 58 9 38 22,36 8,749

 

Tab. 2. Liczba punktów uzyskana w teście RMA w chwili przyjęcia na oddział rehabilitacji neurologicznej dla pacjentów z grupy pierwotnej
Liczba punktów w chwili przyjęcia Liczba 
osób badanych
Procent 
osób badanych
0 1 1,7
1 6 10,3
2 11 19,0
33 3 5,2
4 4 6,9
6 1 1,7
7 2 3,4
8 3 5,2
9 4 6,9
10 1 1,7
11 3 5,2
13 2 3,4
14 1 1,7
15 2 3,4
16 1 1,7
17 1 1,7
19 2 3,4
20 1 1,7
21 2 3,4
23 1 1,7
27 1 1,7
30 2 3,4
32 1 1,7
33 1 1,7
36 1 1,7
Ogółem 58 100,0

 

Tab. 3. Liczba punktów uzyskana w teście RMA w chwili wypisu z oddziału rehabilitacji neurologicznej dla pacjentów z grupy pierwotnej
Liczba punktów w chwili wypisu Liczba 
osób badanych
Procent 
osób badanych
9 1 1,7
10 2 3,4
11 1 1,7
12 1 1,7
13 3 5,2
14 2 3,4
15 3 5,2
16 3 5,2
17 4 6,9
18 3 5,2
19 5 8,6
20 7 12,1
22 1 1,7
23 3 5,2
27 1 1,7
28 2 3,4
29 2 3,4
30 2 3,4
31 1 1,7
33 1 1,7
35 1 1,7
37 5 8,6
38 4 6,9
Ogółem 58 100,0

 

Tab. 4. Podział pacjentów ze względu na stopień deficytu neurologicznego w dniu przyjęcia na oddział rehabilitacji – grupa pierwotna
Liczba punktów w chwili przyjęcia Liczba osób badanych Procent osób badanych
do 5 punktów włącznie 25 43,1
powyżej 5 do 27 punktów włącznie 28 48,3
powyżej 27 punktów 5 8,6
Ogółem 58 100,0

 

Tab. 5. Podział pacjentów ze względu na stopień deficytu neurologicznego w dniu wypisu z oddziału rehabilitacji
Liczba punktów w chwili wypisu Liczba osób badanych Procent osób badanych
do 5 punktów włącznie 0 0,0
powyżej 5 do 27 punktów włącznie 40 69,0
powyżej 27 punktów 18 31,0
Ogółem 58 100,0

Pacje

...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy