Terapia spastyczności w stadium ostrym choroby

Znajomość mechanizmów tworzenia się spastyczności, jej objawów towarzyszących, czynników, które ją wzmagają lub hamują oraz następstw, jakie niesie ze sobą życie ze spastycznością jest niezbędna zarówno dla fizjoterapeuty, jak i pacjenta. Wiedza ta może zminimalizować rozwój powikłań wtórnych (tab. 1) i pomóc w tworzeniu specjalistycznych programów terapii. Mechanizmy regulacji napięcia mięśniowego wykraczają poza tematykę tego artykułu, warto jednak zapoznać się z nimi we własnym zakresie [2].

W przypadku spastyczności w okresie ostrym, jeśli nie uda się odpowiednio wcześnie wdrożyć działań leczniczych, może ona doprowadzić do postępującej niepełnosprawności w wyniku wtórnych powikłań, takich jak przykurcze, deformacje, odleżyny. Przed rozpoczęciem leczenia spastyczności należy odpowiedzieć na poniższe pytania:

1. Dlaczego należy leczyć spastyczność?
2. Czy są wskazania do leczenia spastyczności?
3. W jaki sposób można zarządzać spastycznością?
4. Jakie są metody zwalczania spastyczności?
5. Jaka powinna być kolejność stosowania metod w celu zmniejszenia spastyczności?
6. Jakie są spodziewane efekty po zastosowaniu określonego postępowania terapeutycznego?

Pacjenci ze spastycznością niewielkiego stopnia często korzystają z niej w czynnościach dnia codziennego, np. założenie skarpetek oraz przy pionizacji, gdy kończyny dolne słabną, a spastyczność umożliwia pacjentowi przyjęcie pozycji stojącej [3]. Natomiast grupą opisywaną w artykule są chorzy w stadium ostrym choroby, w których spastyczność utrudnia lub uniemożliwia codzienne funkcjonowanie poprzez samonapędzający się mechanizm błędnego koła (rys. 1). Spastyczność odpowiada za ból. Ból powoduje ograniczenie ruchomości stawowej (ang. range of motion – ROM). Zmniejszenie ruchomości stawowej doprowadza do ograniczeń w samoobsłudze i wykonywaniu czynności dnia codziennego, czyli w konsekwencji powoduje niepełnosprawność. Skutkiem utrzymującej się lub narastającej spastyczności są komplikacje, m.in. przyjmowanie nieprawidłowej postawy ciała, zaburzenia w funkcjonowaniu pracy jelit, tworzenie się przykurczy, zniekształceń i deformacji oraz odleżyn, które mogą być zagrożeniem życia pacjenta.

Metody leczenia spastyczności

Spastyczności nie można wyleczyć, można ją tylko kontrolować, czyli zmniejszać lub utrzymywać na danym poziomie. W tym celu stosowane są różne środki, takie jak kinezyterapia, fizykoterapia, farmakoterapia, a w ostateczności zabiegi operacyjne. Wybór metody leczniczej powinien być indywidualnie dobrany do każdego pacjenta z uwzględnieniem jego stanu klinicznego, funkcjonalnego, psychicznego oraz występujących objawów towarzyszących i charakteru choroby. Przed rozpoczęciem terapii należy ocenić poziom funkcjonalny i niepełnosprawności pacjenta oraz jego spastyczność. W tym celu stosuje się narzędzia oceny spastyczności. Przykładowe testy i skale przedstawia tab. 2. Pełne ich omówienie wykracza poza tematykę tego artykułu [2].

W następnej kolejności należy zdefiniować cele terapii oraz indywidualne cele pacjenta. W przypadku spastyczności w stadium ostrym choroby cele leczenia będą związane w pierwszej kolejności z:

• poprawą funkcjonowania pacjenta,
• zapobieganiem komplikacjom wynikającym ze spastyczności,
• łagodzeniem bólu,
• podtrzymywaniem samodzielności pacjenta w życiu codziennym.

Tab. 1. Kliniczne i funkcjonalne problemy związane z ciężką spastycznością

Problemy fizyczne	Problemy psychiczne i społeczne
• występowanie bólu • bolesne spazmy mięśniowe • odczucie dyskomfortu • ograniczenie w wykonywaniu czynności dnia codziennego: ubieranie,   toaleta, mycie, jedzenie • przykurcze • deformacje • odleżyny • utrzymanie prawidłowej pozycji ciała	• obniżony nastrój, depresja • zniekształcony obraz siebie • zaburzenia motywacji • ograniczenie w odgrywaniu ról życiowych rodzica, partnera • zaburzenia snu wynikające z bólu lub/i dyskomfortu • zaburzenia mowy, np. dysartria • izolacja społeczna wynikająca z ograniczenia mobilności

Tab. 2. Narzędzia oceny spastyczności

• skala Ashwortha • zmodyfikowana skala Ashwortha • skala Tardieu • pomiar goniometrem • skala MRC (medical research council scale) • elektromiografia (EMG)

• test wahadła Wartenberga • skala napięcia mięśni przywodzicieli (adduktor tone rating scale) • skala oceny odruchów ścięgnistych • skala częstości występowania spazmów mięśniowych według Penna • skala częstości występowania spazmów mięśniowych według Snowa

Model terapii spastyczności

Obecnie nie ma zgodnych opracowanych modeli zarządzania spastycznością, które byłyby oparte na dowodach naukowych. Wszystkie opracowane schematy postępowania powstały na podstawie podejścia logicznego i pragmatycznego [4].

Pozycje ułożeniowe

Poprawę w funkcjonowaniu pacjenta można przeprowadzić poprzez zastosowanie odpowiednich pozycji ułożeniowych, które nie będą nasilać spastyczności. Już w roku 1990 Hallenborg zwracał uwagę na kwestie związane z symetrią ułożenia [5]. Pozycje ułożeniowe będą indywidualnie dostosowywane do synergii, jakie prezentuje pacjent. Przykładowo, aby hamować reakcje wyprostne u dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym (MPD), należy ustawić punkty kluczowe ciała, takie jak głowa, miednica w lekkim zgięciu, a kończyny dolne zabezpieczyć przed przywodzeniem (rys. 2).

Rys. 1. Mechanizm błędnego koła w spastyczności

U pacjentów po udarze mózgu należy zapobiegać tworzeniu się sylwetki Wernickego-Manna, czyli typowej postawy udarowej, która charakteryzuje się w kończynie górnej: przywodzeniem i rotacją wewnętrzną w stawie barkowym, zgięciem i nawróceniem w stawie łokciowym, zgięciem w stawach nadgarstkowych i palców oraz przywiedzeniem kciuka, a w kończynie dolnej: przywiedzeniem i rotacją zewnętrzną w stawie biodrowym, przeprostem w stawie kolanowym oraz zgięciem podeszwowym w stawie skokowym (rys. 3).

U pacjentów po urazach czaszkowo-mózgowych, rdzenia kręgowego, gdzie często pojawiają się globalne synergie, należy stosować takie ułożenia, które zapewnią optymalne korygowanie i będą komfortowe w pielęgnacji pacjenta (rys. 4).

We wszystkich pozycjach – zarówno w leżącej, siedzącej, jak i stojącej – trzeba korygować ustawienie za pomocą wałków, poduszek oraz pomocy ortotycznych. Należy pamiętać, że pozycja głowy, ciała, obręczy barkowej oraz biodrowej istotnie wpływa na rozkład napięcia mięśniowego [6]. Pozycje ułożeniowe poprzez zapewnienie odpowiedniego wsparcia ciała pomagają pacjentowi w radzeniu sobie ze skutkami grawitacji oraz utrzymaniu postawy ciała bez użycia nadmiernej aktywności mięśniowej [6]. Pomimo tego, że trudno jest określić skuteczność stosowania pozycji ułożeniowych w badaniach naukowych [4], to jednak odnosząc się do literatury, zaleca się włączenie pozycji ułożeniowych w codzienne działania rehabilitacyjne i pielęgnacyjne [4]. Tym samym należy nauczyć rodzinę pacjenta, w jaki sposób należy układać chorego, aby zapobiec tworzeniu się odleżyn i przykurczy.

Ćwiczenia bierne

Spastyczności towarzyszą m.in. obrzęki, zaburzenia odżywienia chrząstki stawowej, zaburzenia krążenia obwodowego, uszkodzenie naskórka i tworzenie się odleżyn. Aby temu zapobiec, stosuje się ćwiczenia bierne oraz wzorce ruchowe metody PNF (ang. prorioceptive neuromuscular facilitation). Ich głównym celem jest utrzymanie i podtrzymanie sprawności składowych narządu ruchu, tzn. więzadeł, mięśni, stawów, oraz utrzymanie odpowiedniej ich długości, elastyczności i ruchomości. Aby opóźnić postęp zmian degeneracyjnych w stawach, można zastosować ćwiczenia bierne z dociskiem stawowym. Docisk stawowy będzie pobudzać błonę maziową do produkcji mazi stawowej i tym samym zapobiegać tworzeniu się zrostów wewnątrzstawowych [7].

Ćwiczenia rozciągające

W przypadku pacjentów leżących długotrwałe unieruchomienie może skutkować zmniejszeniem liczby sarkomerów w mięśniu i narastaniem tkanki łącznej. Konsekwencją tych zmian jest zmniejszenie sprężystości i elastyczności mięśni, która prowadzi do tworzenia się deformacji i przykurczy. Stosowanie ćwiczeń rozciągających będzie miało na celu zapobieganiu tworzeniu się przykurczy. Będzie również oddziaływać na wydłużenie skróconych spastycznych mięśni. Są doniesienia, które wskazują, że stosowanie ćwiczeń rozciągających wpływa na wydłużenie napiętych i sztywnych tkanek, mięśni, ścięgien, naczyń, nerwów, poprzez mechanizm adhezji i strukturalnego dostosowania się tkanek [8, 9]. Stretching może przybrać różne formy. Pierwsza z nich kierowana jest do pacjentów w ostrym stanie choroby. Pacjent jest bierny, a fizjoterapeuta samodzielnie rozciąga jego mięśnie. Druga forma ćwiczeń również stosowana w stanach ostry to tzw. pozycjonowanie. Układanie pacjenta w takich pozycjach, aby rozciągały się poszczególne mięśnie lub grupy mięśniowe. Inna forma rozciągania dotyczy czynnego udziału pacjenta podczas rozciągania mięśni. W literaturze wskazywany jest pozytywny wpływ ćwiczeń rozciągających na utrzymanie odpowiedniej długości i elastyczności mięśni [10], jednak liczba badań opisujących wpływ stretchingu na opóźnienie tworzenia się przykurczy jest ograniczona [10–12]. Interesujące badanie przeprowadził Tardieu, który oceniał czas, w jakim mięsień spastyczny przyjmował pozycję rozciągnięcia podczas wykonywania czynności dnia codziennego. Odkrył on, że przykurcze nie pojawiają się, gdy mięsień spastyczny jest wydłużany więcej niż sześć godzin dziennie [13]. Podsumowując, aby zapobiec tworzeniu się przykurczy, należy stosować rozciąganie mięśni, które można przedłużyć w ciągu dnia, stosując odpowiednie zaopatrzenie ortotyczne, np. łuski na noc wymuszające odpowiednią pozycję kończyny górnej lub dolnej.

Rys. 2. Pozycja ułożeniowa u dziecka z mózgowym porażeniem dziecięcym

Rys. 3. Pozycja ułożeniowa w hemiplegii

Rys. 4. Pozycja ułożeniowa u pacjentów po urazie

Fizykoterapia

Liczne badania wykazały przydatność czynników fizykalnych w leczeniu spastyczności mięśni. Obecnie w terapii spastyczności stosuje się krioterapię, ciepłolecznictwo, elektroterapię, hydroterapię, wibrację. Głównym celem fizykoterapii jest zmniejszenie i zwolnienie amplitudy przewodnictwa nerwowego, zmniejszenie amplitudy odruchów głębokich, zwolnienie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w nerwach czuciowych poprzez zastosowanie kriokomory, zimn...