Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

23 stycznia 2018

NR 82 (Kwiecień 2017)

Toczeń rumieniowaty układowy i reumatoidalne zapalenie stawów diagnostyka i fizjoterapia

0 9

Wielokierunkowe leczenie w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów i tocznia rumieniowatego układowego jest niezwykle istotne. Fizjoterapia chorych powinna obejmować ćwiczenia ruchowe i fizykoterapię oraz terapię specjalnymi metodami. Efektem włączenia kilku technik terapeutycznych do procesu leczenia będzie zmniejszenie odczucia bólu, wzrost aktywności i sprawności pacjenta, a więc poprawa jakości życia.

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) jest przewlekłą, zapalną chorobą o podłożu autoimmunologicznym. Charakteryzuje się zajęciem wielu tkanek i narządów: skóry, stawów, nerek, błon surowiczych, układu krwiotwórczego, nerwowego i sercowo-naczyniowego. Najistotniejszą cechą TRU jest wytwarzanie autoprzeciwciał przez limfocyty B [17]. Szczyt zachorowań na TRU przypada między 20.–40. rokiem życia. Choroba częściej dotyka kobiet, co może wskazywać na rolę hormonów płciowych w patogenezie choroby. Częstość występowania w populacji rasy białej wynosi 20–50/100?000 [17].

Etiologia TRU pozostaje nieznana. Bierze się pod uwagę czynniki genetyczne, hormonalne (częściej występuje u kobiet w wieku rozrodczym lub stosujących estrogenową terapię zastępczą), środowiskowe i immunologiczne. Wykazano również, że ekspozycja na niektóre leki, związki chemiczne, takie jak rtęć, krzemionka czy chlorowcopochodne węglowodory, powodują zwiększone ryzyko wystąpienia TRU [6]. Objawy kliniczne chorych z TRU są często zmienne i niestałe, część z nich nie jest swoista dla tej choroby, co może dodatkowo powodować duże trudności diagnostyczne [5].

Do częstych objawów TRU należą: gorączka i stany podgorączkowe, osłabienie, spadek masy ciała, ból stawów oraz mięśni. Toczeń rumieniowaty układowy zajmuje wiele układów, m.in. oddechowy, pokarmowy, nerwowy, krążenia. Chorzy z TRU zwykle skarżą się na uporczywy ból i osłabienie siły mięśniowej. Rozpoznania choroby dokonuje się w oparciu o kryteria kliniczne i immunologiczne (systemic lupus international collaborating clinics – SLICC) (tab. 1) [14].

Dolegliwości ze strony narządu ruchu u chorych z TRU mogą dotyczyć ok. 95% z nich. W przebiegu choroby możliwe jest zajęcie wszystkich stawów, jednak najczęściej dotyczy stawów kolanowych, nadgarstkowych i drobnych stawów rąk. Mogą wystąpić guzki podobne do reumatoidalnych, którym będą towarzyszyły deformacje stawów (zniekształcenia typu łabędziej szyjki, palce młoteczkowate) z charakterystycznym ulnaryzacyjnym ustawieniem nadgarstka i palców. Obraz kliniczny stawów rąk i stóp przypominający reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), ale bez występowania nadżerek, nazywany jest artropatią Jaccouda [23]. Należy podkreślić, że nadżerkowa postać artropatii z typową dla RZS destrukcją stawów występuje w TRU niezwykle rzadko. W badaniu radiologicznym można stwierdzić uogólniony lub okołostawowy zanik kostny. Toczeń rumieniowaty układowy może powodować zmiany o charakterze zapalnym w obrębie ścięgien i z czasem doprowadzić do ich samoistnego zerwania (ścięgno rzepki, Achillesa). Charakterystyczne są również podwichnięcia stawów śródręczno-paliczkowych i śródstopno-paliczkowych. U ok. 10% pacjentów z długim czasem trwania choroby dochodzi do rozwinięcia się jałowej martwicy głowy kości udowej. Zdarza się, że jałowa martwica może dotyczyć innych kości: ramiennej, łokciowej, piszczeli.

Ogólne zalecenia leczenia TRU [23]:

  1. Wypoczynek, unikanie stresu.
  2. Ochrona przed promieniowaniem UV.
  3. Unikanie zakażeń, szczepienia ochronne.
  4. Dobór odpowiedniej metody antykoncepcji.
  5. Profilaktyka/leczenie osteoporozy.
  6. Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca i miażdżycy.
  7. Systematyczna opieka medyczna.

Reumatoidalne zapalenie stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest zapalną, przewlekłą, układową chorobą tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym. Początkowo dotyczy błony maziowej stawów, prowadząc do symetrycznego, nieswoistego ich zapalenia, a później niszczy chrząstkę stawową, kość oraz tkanki okołostawowe i mięśnie [17]. Charakterystyczne jest również występowanie zmian pozastawowych i powikłań układowych, które w konsekwencji mogą prowadzić do niepełnosprawności. Rozpoznania choroby dokonuje się w oparciu o kryteria American College of Rheumatology (ACR) i European League Against Rheumatism (EULAR) [1].

Tab. 1. Kryteria rozpoznania tocznia rumieniowatego układowego z 2012 r.

Kryteria kliniczne

1) ostry toczeń skórny („motyl”/nadwrażliwość na światło słoneczne/podostry toczeń skórny)

2) przewlekły toczeń skórny (np. rumień krążkowy)

3) owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej lub nosowej

4) łysienie plackowate (alopecia) – bez bliznowacenia

5) zapalenie stawów (maziówki)

6) zapalenie błon surowiczych

7) zajęcie nerek (białkomocz > 0,5 g/d, wałeczki erytrocytowe)

8) zajęcie układu nerwowego (centralnego i obwodowego)

9) niedokrwistość hemolityczna

10) leukopenia (< 4000/mm3) lub limfopenia (< 1000/mm3)

11) trombocytopenia (< 100 000/mm3)

Kryteria immunologiczne

1) przeciwciała przeciwjądrowe (ANA)

2) przeciwciała anty ds-DNA

3) przeciwciała anty Sm

4) przeciwciała antyfosfolipidowe (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe i/lub anty-β2-GPI)

5) niskie składowe dopełniacza (C3, C4 lub CH 50)

6) dodatni bezpośredni test Coombsa (przy braku niedokrwistości hemolitycznej)

Do rozpoznania TRU trzeba spełnić 4 kryteria, w tym co najmniej jedno kryterium kliniczne i jedno immunologiczne lub potwierdzić biopsją toczniowe kłębkowe zapalenie nerek w obecności ANA
lub ds-DNA; czułość – 97%, swoistość – 84%

Etiologia choroby jest nieznana. Jej patogeneza jest wieloczynnikowa i należy w niej wyróżnić czynniki: środowiskowe, genetyczne i zaburzenia immunologiczne. Podzielany jest pogląd, że początek i przebieg choroby wiążą się z odpowiedzią komórek TCD45RO + komórki pamięci na nieznany antygen lub antygeny u osoby predysponowanej genetycznie. Czynnikiem przyczynowym może być antygen egzogenny, np. drobnoustroje, lub autoantygen [17]. Cechą charakterystyczną jest tworzenie się w stawie kompleksów immunologicznych, których fagocytoza przez leukocyty prowadzi do uwolnienia chemicznych przekaźników zapalenia.

Tab. 2. Kryteria rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów z 2010 r. EULAR/ACR

Ocenę w kierunku rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) można przeprowadzić u pacjentów, u których:

  1. występuje klinicznie jawne zapalenie błony maziowej co najmniej 1 stawu a,
  2. obecnego zapalenia błony maziowej nie można lepiej wyjaśnić inną chorobą b

Kryteria klasyfikacyjne RZS (w celu uzyskania wyniku należy dodać liczbę punktów z każdej kategorii [A–D];
wynik ≥ 6 pkt stanowi o pewnym rozpoznaniu RZS) c

A. Zajęcie stawów d

1 duży staw 0 pkt

2–10 dużych stawów 1 pkt

1–3 małych stawów (z zajęciem dużych stawów albo bez) 2 pkt

4–10 małych stawów (z zajęciem dużych stawów albo bez) 3 pkt

> 10 stawów (w tym co najmniej 1 mały staw) 5 pkt

B. Serologia (konieczny jest wynik ≥ 1 testu) h

RF i ACPA ujemne 0 pkt

RF lub ACPA obecne w niskim mianie 2 pkt

RF lub ACPA obecne w wysokim mianie 3 pkt

C. Wskaźniki ostrej fazy (konieczny jest wynik ≥ 1 testu)

stężenie CRP w normie i OB w normie 0 pkt

stężenie CRP zwiększone lub OB przyspieszone 1 pkt

D. Czas trwania objawów i

< 6 tygodni 0 pkt

≥ 6 tygodni 1 pkt

a Kryteria są przeznaczone dla pacjentów ocenianych po raz pierwszy. Ponadto jako chorych na RZS należy klasyfikować pacjentów z nadżerkami typowymi dla RZS lub z długotrwałą chorobą [także nieaktywną (leczoną albo nieleczoną)], którzy wcześniej spełniali poniższe kryteria (o czym świadczą dane z historii choroby).
b Rozpoznanie różnicowe może obejmować takie choroby, jak toczeń rumieniowaty układowy, łuszczycowe zapalenie stawów i dna.
b Nadżerki (zdefiniowane jako przerwanie ciągłości warstwy korowej kości) uwidocznione na RTG rąk i stóp w ≥ 3 oddzielnych stawach spośród stawów międzypaliczkowych bliższych, śródręczno-paliczkowych, stawów nadgarstka (liczone jako 1 staw)
oraz śródstopno-paliczkowych.
c Pacjentów z wynikiem < 6 pkt nie klasyfikuje się jako chorych na RZS, ale mogą oni spełnić kryteria w późniejszym czasie (niekoniecznie jednocześnie), podczas kolejnej oceny.
d Zajęcie stawu oznacza obrzęk lub tkliwość w trakcie badania; można je potwierdzić, wykazując zapalenie błony maziowej za pomocą badań obrazowych. Nie uwzględnia się s...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy