Toczeń rumieniowaty układowy i reumatoidalne zapalenie stawów diagnostyka i fizjoterapia

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) jest przewlekłą, zapalną chorobą o podłożu autoimmunologicznym. Charakteryzuje się zajęciem wielu tkanek i narządów: skóry, stawów, nerek, błon surowiczych, układu krwiotwórczego, nerwowego i sercowo-naczyniowego. Najistotniejszą cechą TRU jest wytwarzanie autoprzeciwciał przez limfocyty B [17]. Szczyt zachorowań na TRU przypada między 20.–40. rokiem życia. Choroba częściej dotyka kobiet, co może wskazywać na rolę hormonów płciowych w patogenezie choroby. Częstość występowania w populacji rasy białej wynosi 20–50/100?000 [17].

Etiologia TRU pozostaje nieznana. Bierze się pod uwagę czynniki genetyczne, hormonalne (częściej występuje u kobiet w wieku rozrodczym lub stosujących estrogenową terapię zastępczą), środowiskowe i immunologiczne. Wykazano również, że ekspozycja na niektóre leki, związki chemiczne, takie jak rtęć, krzemionka czy chlorowcopochodne węglowodory, powodują zwiększone ryzyko wystąpienia TRU [6]. Objawy kliniczne chorych z TRU są często zmienne i niestałe, część z nich nie jest swoista dla tej choroby, co może dodatkowo powodować duże trudności diagnostyczne [5].

Do częstych objawów TRU należą: gorączka i stany podgorączkowe, osłabienie, spadek masy ciała, ból stawów oraz mięśni. Toczeń rumieniowaty układowy zajmuje wiele układów, m.in. oddechowy, pokarmowy, nerwowy, krążenia. Chorzy z TRU zwykle skarżą się na uporczywy ból i osłabienie siły mięśniowej. Rozpoznania choroby dokonuje się w oparciu o kryteria kliniczne i immunologiczne (systemic lupus international collaborating clinics – SLICC) (tab. 1) [14].

Dolegliwości ze strony narządu ruchu u chorych z TRU mogą dotyczyć ok. 95% z nich. W przebiegu choroby możliwe jest zajęcie wszystkich stawów, jednak najczęściej dotyczy stawów kolanowych, nadgarstkowych i drobnych stawów rąk. Mogą wystąpić guzki podobne do reumatoidalnych, którym będą towarzyszyły deformacje stawów (zniekształcenia typu łabędziej szyjki, palce młoteczkowate) z charakterystycznym ulnaryzacyjnym ustawieniem nadgarstka i palców. Obraz kliniczny stawów rąk i stóp przypominający reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), ale bez występowania nadżerek, nazywany jest artropatią Jaccouda [23]. Należy podkreślić, że nadżerkowa postać artropatii z typową dla RZS destrukcją stawów występuje w TRU niezwykle rzadko. W badaniu radiologicznym można stwierdzić uogólniony lub okołostawowy zanik kostny. Toczeń rumieniowaty układowy może powodować zmiany o charakterze zapalnym w obrębie ścięgien i z czasem doprowadzić do ich samoistnego zerwania (ścięgno rzepki, Achillesa). Charakterystyczne są również podwichnięcia stawów śródręczno-paliczkowych i śródstopno-paliczkowych. U ok. 10% pacjentów z długim czasem trwania choroby dochodzi do rozwinięcia się jałowej martwicy głowy kości udowej. Zdarza się, że jałowa martwica może dotyczyć innych kości: ramiennej, łokciowej, piszczeli.

Ogólne zalecenia leczenia TRU [23]:

1. Wypoczynek, unikanie stresu.
2. Ochrona przed promieniowaniem UV.
3. Unikanie zakażeń, szczepienia ochronne.
4. Dobór odpowiedniej metody antykoncepcji.
5. Profilaktyka/leczenie osteoporozy.
6. Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca i miażdżycy.
7. Systematyczna opieka medyczna.

Reumatoidalne zapalenie stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest zapalną, przewlekłą, układową chorobą tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym. Początkowo dotyczy błony maziowej stawów, prowadząc do symetrycznego, nieswoistego ich zapalenia, a później niszczy chrząstkę stawową, kość oraz tkanki okołostawowe i mięśnie [17]. Charakterystyczne jest również występowanie zmian pozastawowych i powikłań układowych, które w konsekwencji mogą prowadzić do niepełnosprawności. Rozpoznania choroby dokonuje się w oparciu o kryteria American College of Rheumatology (ACR) i European League Against Rheumatism (EULAR) [1].

Tab. 1. Kryteria rozpoznania tocznia rumieniowatego układowego z 2012 r.

Etiologia choroby jest nieznana. Jej patogeneza jest wieloczynnikowa i należy w niej wyróżnić czynniki: środowiskowe, genetyczne i zaburzenia immunologiczne. Podzielany jest pogląd, że początek i przebieg choroby wiążą się z odpowiedzią komórek TCD45RO + komórki pamięci na nieznany antygen lub antygeny u osoby predysponowanej genetycznie. Czynnikiem przyczynowym może być antygen egzogenny, np. drobnoustroje, lub autoantygen [17]. Cechą charakterystyczną jest tworzenie się w stawie kompleksów immunologicznych, których fagocytoza przez leukocyty prowadzi do uwolnienia chemicznych przekaźników zapalenia.

Tab. 2. Kryteria rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów z 2010 r. EULAR/ACR

Około 0,3–1,5% populacji na całym świecie choruje na RZS. Kobiety chorują trzy razy częściej niż mężczyźni [23]. Chorzy z RZS są dwa razy częściej hospitalizowani, dziesięć razy częściej tracą pracę w porównaniu z populacją dobraną pod względem płci i wieku, gdyż po 5 latach choroby ok. 50% pacjentów nie jest już zdolnych pracować, a po 10 latach odsetek ten bliski jest 100% [17].

Ze względu na nasilenie objawów, trwałość i szybkość pojawiania się zmian stawowych, definiuje się trzy typy RZS:

• typ pierwszy, łagodny, obejmujący niewielką liczbę chorych (15%); objawy kliniczne narastają bardzo wolno i są niecharakterystycznie; badania dodatkowe mogą nie różnić się od prawidłowych,
• typ drugi, w którym objawy choroby są bardziej charakterystyczne i typowe dla RZS, z okresami zaostrzeń i remisji (ok. 70%); obserwuje się wysokie miano czynnika reumatoidalnego; w obrębie rąk i stóp występują charakterystyczne zmiany na zdjęciach rentgenowskich (geody, nadżerki),
• typ trzeci to agresywna forma RZS; dotyczy 10–15% chorych; już w ciągu pierwszych 2 lat choroby powstają znaczne uszkodzenia stawów widoczne w obrazie radiologicznym; w ciągu 5 lat trwania choroby u prawie 50% chorych występuje trwałe inwalidztwo, po 30 latach znaczna niepełnosprawność dotyka 90% osób [23].

Pierwsze objawy RZS pojawiają się często między 30.–40. rokiem życia, jednak najwięcej zachorowań jest między 40.–60. rokiem życia. Wystąpienie choroby mogą poprzedzać: stany podgorączkowe, bóle mięśni, męczliwość, brak łaknienia i spadek wagi. Początek RZS jest zwykle powolny, dotyczy jednego, rzadziej kilku stawów, często symetrycznie zajętych. Ostry początek charakteryzuje jedynie 10–15% chorych [20]. We wczesnym okresie choroby stwierdza się: bolesność stawu podczas ucisku, obrzęk stawu i tkanek okołostawowych, wysięk w stawie oraz niewielki wzrost ucieplenia, co ważne – bez zaczerwienia skóry.

Zmiany stawowe typowe dla przebiegu RZS początkowo lokalizują się w stawach międzypaliczkowych bliższych, śródręczno-paliczkowych, nadgarstkowych i śródstopno-paliczkowych. Zaatakowane stawy są bolesne, obrzęknięte, stwierdza się niewielki wzrost ucieplenia oraz ograniczoną ruchomość. Wraz z zapaleniem stawów występuje zapalenie pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych oraz zmiany w ścięgnach i więzadłach, które prowadzą do uszkodzenia pozastawowego aparatu ruchu z pojawianiem się przykurczów i deformacji stawów [4].

Kryteria oceny zmian radiologicznych w RZS według Steinbrockera:

• okres I (wczesny) – osteoporoza okołostawowa,
• okres II (zmiany umiarkowane) – zwężenie szpar stawowych, podchrzęstne uszkodzenie kości (geody), osteoporoza, zmiany w tkankach miękkich (guzki, zapalenie pochewek ścięgnistych),
• okres III (zmiany zaawansowane) – nadżerki po-
• wierzchni stawowych, osteoporoza, zniekształcenie stawów, zaniki mięśniowe, zmiany w tkankach miękkich (guzki, zapalenie pochewek ścięgnistych),
• okres IV (końcowy) – zrost włóknisty lub kostny stawów, ponadto zmiany jak w okresie III.

Fizjoterapia

Fizjoterapia zarówno u chorych z TRU, jak i RZS powinna być dobierana indywidualnie. Powinna opierać się przede wszystkim na: prawidłowym rozpoznaniu, stopniu aktywności i zaawansowania choroby, wydolności układu krążenia i oddechowego, stosowanych lekach oraz przewidywanej prognozie. Bardzo ważny jest wynik badania przedmiotowego, który pozwoli na ocenę aktualnego zakresu ruchu stawów, osłabienie lub skrócenie mięśni, ewentualną wrażliwość uciskową mięśniowo-powięziowych punktów spustowych, stopnia aktywności zapalnej stawów. Badania obrazowe pozwolą na ocenę stopnia destrukcji stawów. Usprawnianie chorych z TRU i RZS prowadzi się według następujących zasad:

• chory powinien świadomie korzystać z fizjoterapii i być poinformowany o korzyściach płynących z leczenia,
• chory musi aktywnie włączyć się w proces leczenia,
• aktywność fizyczna powinna być podejmowana przez chorego systematycznie, z uwzględnieniem: stopniowania trudności, intensywności wysiłku, atrakcyjności i różnorodności ćwiczeń [12].

Warto podkreślić, że motywacja chorych z TRU i RZS do włączenia się w proces terapeutyczny jest niezwykle istotna. Zadaniem fizjoterapeuty jest nie tylko zaproponowanie indywidulanie dobranego programu terapeutycznego, ale również wytłumaczenie choremu, dlaczego fizjoterapia jest ważnym elementem leczenia i jakie korzyści z niej płyną. Hospitalizacja to jedynie pewien etap leczenia choroby, niezwykle krótki, dlatego ćwiczenia domowe i autoterapia powinny również wp...