Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

15 stycznia 2018

NR 81 (Marzec 2017)

Wpływ krioterapii na skuteczność rehabilitacji pacjentów z chorobami na tle reumatycznym

0 366

Terapia osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów wymaga skojarzenia farmakoterapii i rehabilitacji. Dominującymi objawami zgłaszanymi przez pacjentów są ból, poranna sztywność stawów i osłabienie siły mięśniowej. Specyfika chorób reumatoidalnych wiąże się ze stale postępującym procesem, zmianami destrukcyjnymi umiejscowionymi w wielu odcinkach narządu ruchu, destrukcją więzadeł, mięśni, kości i chrząstek. Są to główne przyczyny wpływające na obniżenie jakości życia chorych. Dlatego też w leczeniu wymaga się kompleksowej rehabilitacji obejmującej fizykoterapię oraz kinezyterapię dostosowaną do stanu funkcjonalnego pacjenta.

Kompleksowa rehabilitacja pacjentów chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) powinna być odpowiednio dobrana do stopnia uszkodzenia stawów (tab. 1) [1–3].

Należy wspomnieć, że zabiegi z zakresu fizykoterapii stosowane są w rehabilitacji pacjentów z RZS ze względu na ich przeciwbólowe i przeciwzapalne działanie stanowią też przygotowane do ćwiczeń. Do najsilniej działających przeciwbólowo zabiegów zaliczana jest krioterapia miejscowa i ogólnoustrojowa, prądy TENS (ang. transcutaneous electrical nerve stimulation) i laseroakupunktura. Z dobrym skutkiem stosowane są także elektroterapia, pole magnetyczne, hydroterapia i masaż ręczny [4, 5].

Uważa się, że zastosowanie krioterapii pozytywnie wpływa na poprawę stanu pacjentów, również tych z chorobami reumatycznymi. Po zastosowaniu krioterapii dochodzi do przekrwienia tkanek (przepływ krwi przez tkanki wzrasta nawet czterokrotnie), zwiększenia filtracji włośniczkowej oraz lepszej drożności naczyń chłonnych drenujących przestrzeń międzykomórkową. Dochodzi do spadku ciśnienia tętniczego i żylnego. Ekspozycja na zimno uruchamia reakcje hormonalne powodujące wzrost przemiany tkankowej i podwyższenie ciepłoty tkanek. Po zabiegach krioterapii zaobserwowano także wzrost odporności. Podczas krioterapii następuje eliminacja szkodliwych produktów przemiany materii i przyspieszenie przemiany, co sprzyja także efektom przeciwobrzękowym [6, 7].

Zastosowanie krioterapii korzystnie wpływa na poprawę stanu zdrowia pacjentów chorujących na RZS, powodując zmniejszenie bólu w zajętych stawach. Należy przypomnieć, że efekt przeciwbólowy krioterapii wynika z zablokowania receptorów czuciowych, a także zwolnienia przewodnictwa we włóknach czuciowych i zablokowania uwalniania mediatorów bólu. Związek z działaniem przeciwbólowym ma też teoria kontrolnych bramek. Tłumaczy ona hamujący wpływ odczuwania bólu przez receptory skórne. Stymulacja nerwów czuciowych w miejscu bólu (poprzez krioterapię), ogranicza liczbę bodźców bólowych docierających do świadomości i osłabia dolegliwości bólowe, ponieważ nerwy czuciowe są grubsze i przewodzą sygnały szybciej niż nerwy bólowe. Na poziomie rdzenia dochodzi do blokowania bodźców bólowych. Efekt przeciwbólowy zachodzi też na skutek wydzielania beta-endorfin. Podczas stymulacji receptorów zimnem następuje wydzielanie czynnika uwalniającego prekursora beta-endorfiny (proopiomelanokortyna – ACTH). W stymulacji wydzielania beta-endorfin krioterapią niewykluczony jest udział kinezyterapii [8–11].

W licznych doniesieniach naukowych zaobserwowano zmniejszenie nasilenia dolegliwości bólowych ocenionych wizualno-analogową skalą bólu oraz zmniejszenie liczby bolesnych punktów u chorych cierpiących na fibromialgię, którzy zostali poddani zabiegom krioterapii ogólnoustrojowej i ćwiczeniom na sali gimnastycznej [12, 13].

Przeciwbólowego działania krioterapii u pacjentów z RZS dowodzą Krekota i wsp. [14] Po zabiegach krioterapii ogólnoustrojowej połączonej z ćwiczeniami stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie intensywności i częstości bólu, sztywności stawów, zmniejszenie liczby przyjmowanych leków oraz ograniczenia aktywności ruchowej. Podobnie Metzger i wsp. [15] potwierdzają przeciwbólowe działanie krioterapii ogólnoustrojowej u pacjentów z fibromialgią, RZS, zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK) i zespołami bólowymi w przebiegu choroby zwyrodnieniowej. Dolegliwości bólowe uległy zmniejszeniu na ok. 1,5 godziny po zabiegu, umożliwiając prowadzenie ćwiczeń.

Badania przeprowadzone przez Stanek i wsp. [16] poza działaniem przeciwbólowym krioterapii dowodzą również poprawę w zakresie objawów charakterystycznych dla ZZSK ocenianych kwestionariuszami BASFI (bath ankylosing spondylitis functional index) i BASDAI (bath ankylosing spondylitis disease activity index), poprawę ruchomości kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym.

Udowodnione również zostało, że wspomaganie ćwiczeń ruchowych krioterapią u pacjentów cierpiących na RZS prowadzi do zwiększenia zakresu ruchu w stawach kolanowych i zwiększenia siły mięśniowej mięśnia czworogłowego uda, a także poprawy sprawności chodu.

Tab. 1. Stopnie uszkodzenia stawu według Seyfrieda

Stopień uszkodzenia stawu

Opis 

Możliwości

I badany wykonuje płynnie ruch z obciążeniem kończyny (w pełnym zakresie, z oporem submaksymalnym) 

ćwiczenia oporowe z 50% maksymalnego obciążenia w setach po 10 powtórzeń w pełnym zakresie ruchu; w każdym dniu zwiększa się liczbę powtórzeń o 1;
w szóstym dniu ocenia się siłę maksymalną i obciążenie na następny tydzień

II badany wykonuje płynnie ruch bez obciążenia; niewielkie obciążanie kończyny wywołuje ból i ograniczenie ruchu w stawie

ćwiczenia wolne i w odciążeniu z dawkowanym oporem

III badany wykonuje ruch powoli, „etapami”; stworzenie warunków odciążenia powoduje płynność ruchu
w pełnym zakresie 

ćwiczenia w odciążeniu, w odciążeniu z niewielkim oporem

IV badany nie może wykonać ruchu, zapewnienie odciążenia powoduje, że ruch odbywa się w niewielkim zakresie i jest mniejszy od biernego zakresu ruchu 

ćwiczenia wspomagane i bierno-czynne

 

Literatura podaje, że do obniżenia napięcia mięśniowego dochodzi na skutek zmniejszonego napływu bodźców bólowych do rdzenia kręgowego oraz segmentalnego hamowania stymulacji gamma-motoneuronów.
Innym procesem mającym działanie rozluźniające jest zwolnienie przewodnictwa w nerwach ruchowych oraz działanie analgetyczne krioterapii. Po zastosowaniu krioterapii siła mięśniowa ulega znacznemu zwiększeniu, dowodzą tego obserwacje kliniczne i zapis wysiłkowy badania elektromiograficznego mięśni. Po zimnych zawijalniach patologicznie napiętych mięśni w badaniach elektromiograficznych (EMG) zaobserwowano poprawę czynności bioelektrycznej (skrócenie czasu rozluźnienia po maksymalnym skurczu, poprawa fazowości chodu w zapisie EMG). Już dziesięciominutowy zabieg o temperaturze 0°C lub ponadjednominutowe ochładzanie azotem daje efekt rozluźniający [17–19].

Jezierski [20] dowodzi wzrostu prędkości kątowej i zakresu ruchu stawów kolanowych oraz poprawę siły mięśniowej zginaczy i prostowników stawu kolanowego po zastosowaniu krioterapii połączonej z kinezyterapią. Autor zaobserwował również wzrost siły mięśniowej po zastosowaniu jednej z metod usprawniania, jednak na niższym poziomie istotności.

Do podobnych wniosków dochodzą Bojczuk i wsp. [21] Zdaniem tych autorów po zastosowaniu krioterapii miejscowej połączonej z kinezyterapią zaobserwowano poprawę zakresu ruchu i zmniejszenie dolegliwości bólowych w obrębie stawów kolanowych. Ponadto obwody stawów kolanowych uległy zmniejszeniu. Takie same wnioski wyciągają Gizińska i wsp. [22] Autorzy, potwierdzając przeciwbólowe działanie krioterapii, wykazali również poprawę w zakresie poziomu zmęczenia, czasu spaceru i liczy przebytych kroków. Choć wyniki uległy poprawie w podobnym stopniu w grupie, w której stosowano krioterapię, jak i w grupie leczonej innymi metodami fizykalnymi. Jedynie w grupie poddanej krioterapii uzyskano spadek wskaźnika OB, w porównaniu do grupy drugiej.

Szczegółowe informacje dotyczące badań nad skutecznością krioterapii w leczeniu chorób o podłożu reumatycznym zawarto w tab. 2.

Wnioski

W świetle powyższych badań stosowanie krioterapii ogólnoustrojowej korzystnie wpływa na proces rehabilitacji pacjentów z chorobami na tle reumatycznym.

  1. Krioterapia w znacznym stopniu ma wpływ na zmniejszenie dolegliwości bólowych chorych na RZS.
  2. Zastosowanie krioterapii zdecydowanie wpływa na poprawę sprawności chodu u pacjentów z RZS.
  3. Krioterapia znacząco wpływa na zmniejszenie się obwodu stawów kolanowych, wpływa na spadek wskaźnika OB, można zatem przypuszczać o przeciwobrzękowym i przeciwzapalnym działaniu krioterapii.
  4. Po zastosowaniu krioterapii wspomaganej kinezyterapią wzrasta siła mięśni i w mniejszym stopniu zakres ruchu i prędkość kątowa stawów kolanowych oraz zakres ruchu stawów kręgosłupa.

Zatem krioterapia spełnia wszystkie niezbędne warunki podczas leczenia usprawniającego w przebiegu chorób reumatycznych. 

Tab. 2. Wybrane badania nad skutecznością krioterapii w leczeniu chorób o podłożu reumatycznym

Autor 

Charakterystyka grupy Zastosowana terapia Przeprowadzona ocena

Wyniki

Gizińska i wsp. [2015]

chorzy na reumatoidalne zapalenie stawów (n = 44)  grupa 1 (n = 25): krioterapia ogólnoustrojowa, czas terapii 3 minuty;
grupa 2 (n = 19): pole magnetyczne niskiej częstotliwości, elektroterapia, laseroterapia, sonoterapia;
rodzaj leczenia i dawki były dostosowane indywidualnie do każdego pacjenta;
czas 5 × tygodniowo, przez dwa tygodnie; w obu grupach zastosowano kinezyterapię dobraną indywidualnie w zależności od możliwości funkcjonalnych, ogólnego stanu zdrowia, wieku i stanu zaawansowania choroby
ocena poziomu natężenia bólu i zmęczenia skalą VAS, aktywność stanu zapalnego w stawach skalą DAS281, stan zdrowia kwestionariuszem HAQ DI2, liczbę kroków i czas przebycia dystansu 50 metrów, OB, poziom interleukiny 6
(IL-6) oraz czynnik nekrozy guza (TNF-alfa); oceny dokonano przed i po zabiegach

w obu grupach zaobserwowano podobną poprawę w zakresie zmniejszenia dolegliwości bólowych, poziomu zmęczenia, czasu spaceru i liczby kroków na dystansie 50 m; w grupie poddanej tradycyjnej rehabilitacji zaobserwowano lepszy wynik w kwestionariuszu HAQ-DI2 (health assessment questionnaire-disability index); w obu grupach zaobserwowano redukcję poziomu interleukiny 6 (IL-6) oraz czynnika nekrozy guza (TNF-alfa), wskaźnik OB uległ obniżeniu jedynie w grupie poddanej krioterapii ogólnoustrojowej

Bojczuk i wsp. [2010]

chorzy na reumatoidalne zapalenie stawów (n = 30) zastosowano 10 zabiegów krioterapii miejscowej ciekłym azotem połączonej z ćwiczeniami czynnymi w odciążeniu kończyn dolnych i ćwiczeniami wzmacniającymi mięsień czworogłowy; czas zabiegu krioterapii 3 minuty na każdy staw, czas terapii 2 tygodnie
(5 × tygodniowo)
ocena poziomu natężenia bólu analogowo-wzrokową skalą bólu, pomiary obwodów kończyn dolnych (U1 – pomiar uda w najgrubszym miejscu, U2 – pomiar uda 6 cm od podstawy rzepki, K – obwód stawu kolanowego i rzepkowo-udowego, G1 – pomiar podudzia w najgrubszym miejscu), ocena zakresu ruchu goniometrem oraz test chodu na dystansie 10 m; oceny dokonano przed i po zabiegach

zaobserwowano poprawę zakresu ruchu czynnego dla nogi lewej i biernego dla obu nóg; uzyskano znamienny spadek odczuwania poziomu bólu u wsz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy