Współczesne poglądy na temat leczenia operacyjnego i nieoperacyjnego zerwanego więzadła krzyżowego przedniego kolana

Pacjenci z uszkodzeniem ACL często zadają pytanie, czy operacyjna metoda rekonstrukcji ACL (reconstruction anterior cruciate ligament – RACL) jest jedyną możliwością powrotu do pełnej sprawności sportowej sprzed urazu? Odpowiedź na to pytanie wymaga wyjaśnienia kilku bardzo istotnych kwestii.

Po pierwsze, należy podkreślić, że uszkodzenia ACL są bardzo poważnymi kontuzjami sportowymi i tylko 55% profesjonalnych sportowców wraca do poziomu sportowego sprzed kontuzji [10]. Błędem jest zatem bagatelizowanie problemu. Niestety, jeśli pacjent myśli o szybkim powrocie do aktywności sportowej, to bez specjalistycznego podejścia lekarza ortopedy i fizjoterapeuty sportowego się nie obędzie.

Po drugie, od roku 1980 do dzisiaj nie ma wystarczających danych wynikających z prób z randomizacją, aby stwierdzić, które postępowanie – chirurgiczne czy zachowawcze – jest lepsze [3]. W podjęciu decyzji dotyczącej postępowania zawsze powinien pomóc lekarz, uwzględniając indywidualny stan kolana po urazie na podstawie badania przedmiotowego i badań dodatkowych, takich jak rezonans magnetyczny. Pacjenci, których dotknął problem, zazwyczaj rozmawiają z wieloma lekarzami, poszukując najlepszych specjalistów i metod. Niestety, im dłużej szukają i im większą liczbę gabinetów odwiedzają, tym trudniej im podjąć decyzję, ponieważ proponuje im się różne metody leczenia.

Po trzecie, ponad połowa uszkodzeń więzadła krzyżowego nie wymaga rekonstrukcji chirurgicznej [9]. Ten fakt powinien dać bardzo do myślenia i skutkować jedną konkluzją – nie należy spieszyć się z podejmowaniem decyzji odnośnie do operacji. Kolejne kwestie jedynie potwierdzą, że to dobra postawa.

Po czwarte, nie ma przewagi wyboru strategii szybkiej i krótkiej rehabilitacji przedoperacyjnej i wczesnej (przed 6. tygodniem po urazie) rekonstrukcji ACL u młodych sportowców nad strategią przejścia pełnego protokołu rehabilitacyjnego z opcjonalną rekonstrukcją. Obserwuje się nawet zmniejszający się odsetek pacjentów widzących potrzebę rekonstrukcji operacyjnej po przejściu całego protokołu rehabilitacyjnego [2]. Praca Frobela i współautorów opisująca pięcioletnie obserwacje postępowania po uszkodzeniu ACL nie brała pod uwagę społecznych i ekonomicznych aspektów potrzeby szybkiego podjęcia decyzji. W takich przypadkach zazwyczaj wygrywa opcja operowania się. Zrozumiały jest fakt, że współczesnych, zapracowanych pacjentów nie stać na długą nieobecność w pracy i podjęcie ryzyka o długotrwałej niedyspozycyjności i rehabilitacji. Drugą obawą osób z uszkodzonym ACL są powikłania po uprawianiu sportu bez więzadła.

W 2013 r. Forbell opublikował pracę opartą na pięcioletnich obserwacjach dotyczących trzech grup pacjentów:

• leczonych rehabilitacją i wczesną rekonstrukcją ACL (n = 60),
• leczonych z pełnym protokołem rehabilitacyjnym (n = 30) i opóźnioną RACL oraz
• leczonych zachowawczo (n = 29).

Po pięciu latach różnice między grupami nie były znaczne. Na podstawie tej pracy można stwierdzić, że leczenie zachowawcze – bezoperacyjne jest nie mniej skuteczne od operacyjnego. Rezultaty pracy jednoznacznie wskazują rehabilitację jako najlepsze postępowanie początkowe po urazie oraz na stosunkowo najgorsze efekty leczenia operacyjnego z krótszym okresem rehabilitacji. Wyniki te oparte są na obserwacji 6576 pacjentów – 58% badanych (3795) zostało poddanych RACL, a 2781 (42%) nie poddało się operacji. Analizując wyniki tej pracy, można powiedzieć, że RACL zabezpiecza kolano przed następnymi jego urazami [5]. Kolejnym wnioskiem, jaki można wysunąć, jest fakt, że RACL zmniejsza ryzyko konieczności wykonywania kolejnych operacji stawu kolanowego, a jest zalecana w szczególności w uszkodzeniach ACL u młodych sportowców [11].

Prace badające pacjentów po RACL i nieoperowanych pokazują, że pod względem funkcjonalnym i pomiaru siły mięśniowej obie grupy po pięciu latach nie różniły się statystycznie [12].

Tab. 1. Założenia rehabilitacji zachowawczej i pooperacyjnej po zerwaniu ACL. Wytyczne do tzw. kamieni milowych – celów, które należy osiągnąć w danym czasie [1]

	0–4 tygodnie	5–8 tygodni	9–12 tygodni	13–16 tygodni	17–24 tygodnie
Zakres ruchu bez obciążenia (ROM)	W zakresach tolerancji bólowej*	W zakresach tolerancji bólowej	Normalny	Normalny	Normalny
Cele	Pełen wyprost	Pełen wyprost	Symetryczne do drugiej srtony	Symetryczne do drugiej srtony	Symetryczne do drugiej srtony
	Zgięcie > 120°	Zgięcie symetryczne do drugiej strony
Funkcja mięśni	Czworogłowy – pełna kontrola w odciążeniu	Czworogłowy – ćwiczenia oporowe bez obciążania w zakresach 40–120° i w zamkniętych łańcuchach (obciążanie)	Czworogłowy – zamknięty łańcuch bez ograniczeń	Czworogłowy – otwarte łańcuchy	Czworogłowy – otwarte łańcuchy
	Zginacze stawów kolanowych - ćwiczenia z obciążeniem	Zginacze stawów kolanowych – pełny ROM	Zginacze stawów kolanowych – pełny ROM bez ograniczeń	Zginacze stawów kolanowych - bez ograniczeń	Zginacze stawów kolanowych - bez ograniczeń
	Rozpoczęcie ćwiczeń z obciążeniem pozostałych mięśni kończyny oraz tułowia	Ćwiczenia z obciążeniem pozostałych mięśni kończyny oraz tułowia	Ćwiczenia z obciążeniem pozostałych mięśni kończyny oraz tułowia	Ćwiczenia z obciążeniem pozostałych mięśni kończyny oraz tułowia	Ćwiczenia z obciążeniem pozostałych mięśni kończyny oraz tułowia
Cele	Pełna kontrola mięśnia czworogłowego w siedzeniu i wstaniu			Bezoperacyjni – poniżej 10% różnicy siły mięśnia czworogłowego i zginaczy stawów kolanowych pomiędzy kończynami	Operacyjni – poniżej 10% różnicy siły mięśnia czworogłowego i zginaczy stawów kolanowych pomiędzy kończynami

 

Tab. 2. Traktowanie objawów bólu i obrzęku. Poszczególne etapy aktywności [1]

	0–4 tygodnie	5–8 tygodni	9–12 tygodni	13–16 tygodni	17–24 tygodnie
Objawy	Ból: tolerowany, leczenie przeciwbólowe, jeśli jest potrzeba	Ból: tolerowany, leczenie przeciwbólowe jeśli jest potrzeba	Bez bólu Okazjonalna aktywność uzależniona od bólu i obrzęku	Bez bólu Okazjonalna aktywność uzależniona od bólu i obrzęku	Bez bólu Okazjonalna aktywność uzależniona od bólu i obrzęku
Cele	Bez porannych obrzęków	Bez bólu. Wysięki okazjonalnie tylko po dłuższym obciążaniu	Bez aktywności bólowej Okazjonalna aktywność uzależniona od obrzęku	Bez aktywności bólowej Okazjonalna aktywność uzależniona od obrzęku	Bez aktywności bólowej Okazjonalna aktywność uzależniona od obrzęku
Chodzenie	W miarę tolerancji do przodu i do tyłu, bez bólu, jeśli utykanie, to z kulami	Pełne obciążanie Codzienne chodzenie bez ograniczeń	Pełne obciążanie Wolne i szybkie chodzenie po bieżni	Pełne obciążanie Bieganie po bieżni Bezoperacyjnie: bieganie bez ograniczeń	Pełne obciążanie Operacyjnie: bieganie bez ograniczeń
Cele	Pełne obciążanie bez bólu i utykania Kule można odstawić, jeśli pacjent może chodzić do tyłu bez utykania	Pełne obciążanie Chodzenie bez bólu i utykania	Pełne obciążanie Chodzenie bez bólu, obrzęku i utykania	Pełne obciążanie Bezoperacyjnie: bieganie bez bólu, obrzęku lub utykania	Pełne obciążanie Operacyjnie: bieganie bez bólu, obrzęku lub utykania

Zarówno pacjenci operowani, jak i nieoperowani, mieli podobny odsetek zmian zwyrodnieniowych oraz innych uszkodzeń kolana.

Z...