Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

9 stycznia 2018

NR 61 (Maj 2015)

Współczesne poglądy na temat leczenia operacyjnego i nieoperacyjnego zerwanego więzadła krzyżowego przedniego kolana

0 348

Temat uszkodzenia więzadeł krzyżowych przednich stawu kolanowego (anterior cruciate ligament – ACL) jest tym popularniejszy, im popularniejszy staje się sport masowy. Leczenie tej kontuzji sportowej budzi od jakiegoś czasu wiele kontrowersji – operować czy nie operować? Zagadnienie to nie jest już w Polsce niszowe, bo mowa tu o kilkudziesięciu tysiącach kontuzji kolan rocznie. Patrząc na statystyki krajów bardziej usportowionych, z dużym dostępem do specjalistów, np. Stanów Zjednoczonych, można zauważyć, że liczba rekonstrukcji więzadeł krzyżowych sięga 100 000 rocznie. Warto więc ustalić, jakie są współczesne poglądy na temat rekonstrukcji ACL.

Pacjenci z uszkodzeniem ACL często zadają pytanie, czy operacyjna metoda rekonstrukcji ACL (reconstruction anterior cruciate ligament – RACL) jest jedyną możliwością powrotu do pełnej sprawności sportowej sprzed urazu? Odpowiedź na to pytanie wymaga wyjaśnienia kilku bardzo istotnych kwestii.

Po pierwsze, należy podkreślić, że uszkodzenia ACL są bardzo poważnymi kontuzjami sportowymi i tylko 55% profesjonalnych sportowców wraca do poziomu sportowego sprzed kontuzji [10]. Błędem jest zatem bagatelizowanie problemu. Niestety, jeśli pacjent myśli o szybkim powrocie do aktywności sportowej, to bez specjalistycznego podejścia lekarza ortopedy i fizjoterapeuty sportowego się nie obędzie.

Po drugie, od roku 1980 do dzisiaj nie ma wystarczających danych wynikających z prób z randomizacją, aby stwierdzić, które postępowanie – chirurgiczne czy zachowawcze – jest lepsze [3]. W podjęciu decyzji dotyczącej postępowania zawsze powinien pomóc lekarz, uwzględniając indywidualny stan kolana po urazie na podstawie badania przedmiotowego i badań dodatkowych, takich jak rezonans magnetyczny. Pacjenci, których dotknął problem, zazwyczaj rozmawiają z wieloma lekarzami, poszukując najlepszych specjalistów i metod. Niestety, im dłużej szukają i im większą liczbę gabinetów odwiedzają, tym trudniej im podjąć decyzję, ponieważ proponuje im się różne metody leczenia.

Po trzecie, ponad połowa uszkodzeń więzadła krzyżowego nie wymaga rekonstrukcji chirurgicznej [9]. Ten fakt powinien dać bardzo do myślenia i skutkować jedną konkluzją – nie należy spieszyć się z podejmowaniem decyzji odnośnie do operacji. Kolejne kwestie jedynie potwierdzą, że to dobra postawa.

Po czwarte, nie ma przewagi wyboru strategii szybkiej i krótkiej rehabilitacji przedoperacyjnej i wczesnej (przed 6. tygodniem po urazie) rekonstrukcji ACL u młodych sportowców nad strategią przejścia pełnego protokołu rehabilitacyjnego z opcjonalną rekonstrukcją. Obserwuje się nawet zmniejszający się odsetek pacjentów widzących potrzebę rekonstrukcji operacyjnej po przejściu całego protokołu rehabilitacyjnego [2]. Praca Frobela i współautorów opisująca pięcioletnie obserwacje postępowania po uszkodzeniu ACL nie brała pod uwagę społecznych i ekonomicznych aspektów potrzeby szybkiego podjęcia decyzji. W takich przypadkach zazwyczaj wygrywa opcja operowania się. Zrozumiały jest fakt, że współczesnych, zapracowanych pacjentów nie stać na długą nieobecność w pracy i podjęcie ryzyka o długotrwałej niedyspozycyjności i rehabilitacji. Drugą obawą osób z uszkodzonym ACL są powikłania po uprawianiu sportu bez więzadła.

W 2013 r. Forbell opublikował pracę opartą na pięcioletnich obserwacjach dotyczących trzech grup pacjentów:

  • leczonych rehabilitacją i wczesną rekonstrukcją ACL (n = 60),
  • leczonych z pełnym protokołem rehabilitacyjnym (n = 30) i opóźnioną RACL oraz
  • leczonych zachowawczo (n = 29).

Po pięciu latach różnice między grupami nie były znaczne. Na podstawie tej pracy można stwierdzić, że leczenie zachowawcze – bezoperacyjne jest nie mniej skuteczne od operacyjnego. Rezultaty pracy jednoznacznie wskazują rehabilitację jako najlepsze postępowanie początkowe po urazie oraz na stosunkowo najgorsze efekty leczenia operacyjnego z krótszym okresem rehabilitacji. Wyniki te oparte są na obserwacji 6576 pacjentów – 58% badanych (3795) zostało poddanych RACL, a 2781 (42%) nie poddało się operacji. Analizując wyniki tej pracy, można powiedzieć, że RACL zabezpiecza kolano przed następnymi jego urazami [5]. Kolejnym wnioskiem, jaki można wysunąć, jest fakt, że RACL zmniejsza ryzyko konieczności wykonywania kolejnych operacji stawu kolanowego, a jest zalecana w szczególności w uszkodzeniach ACL u młodych sportowców [11].

Prace badające pacjentów po RACL i nieoperowanych pokazują, że pod względem funkcjonalnym i pomiaru siły mięśniowej obie grupy po pięciu latach nie różniły się statystycznie [12].

Tab. 1. Założenia rehabilitacji zachowawczej i pooperacyjnej po zerwaniu ACL. Wytyczne do tzw. kamieni milowych – celów, które należy osiągnąć w danym czasie [1]

  0–4 tygodnie 5–8 tygodni 9–12 tygodni 13–16 tygodni

17–24 tygodnie

Zakres ruchu bez obciążenia (ROM)

W zakresach tolerancji bólowej*  W zakresach tolerancji bólowej  Normalny  Normalny 

Normalny 

Cele 

Pełen wyprost

Pełen wyprost

Symetryczne do drugiej srtony Symetryczne do drugiej srtony

Symetryczne do drugiej srtony

   Zgięcie > 120° Zgięcie symetryczne do drugiej strony      

Funkcja mięśni 

  • Czworogłowy – pełna kontrola w odciążeniu
  • Czworogłowy – ćwiczenia oporowe bez obciążania w zakresach 40–120° i w zamkniętych łańcuchach (obciążanie)
  • Czworogłowy – zamknięty łańcuch bez ograniczeń 
  • Czworogłowy – otwarte łańcuchy
  • Czworogłowy – otwarte łańcuchy
  • Zginacze stawów kolanowych - ćwiczenia z obciążeniem
  • Zginacze stawów kolanowych – pełny ROM
  • Zginacze stawów kolanowych – pełny ROM bez ograniczeń 
  • Zginacze stawów kolanowych - bez ograniczeń
  • Zginacze stawów kolanowych - bez ograniczeń
  • Rozpoczęcie ćwiczeń z obciążeniem pozostałych mięśni kończyny oraz tułowia
  • Ćwiczenia z obciążeniem pozostałych mięśni kończyny oraz tułowia
  • Ćwiczenia z obciążeniem pozostałych mięśni kończyny oraz tułowia
  • Ćwiczenia z obciążeniem pozostałych mięśni kończyny oraz tułowia
  • Ćwiczenia z obciążeniem pozostałych mięśni kończyny oraz tułowia

Cele 

Pełna kontrola mięśnia czworogłowego w siedzeniu i wstaniu      Bezoperacyjni – poniżej 10% różnicy siły mięśnia czworogłowego i zginaczy stawów kolanowych pomiędzy kończynami 

Operacyjni – poniżej 10% różnicy siły mięśnia czworogłowego i zginaczy stawów kolanowych pomiędzy kończynami

 

Tab. 2. Traktowanie objawów bólu i obrzęku. Poszczególne etapy aktywności [1]

  0–4 tygodnie  5–8 tygodni 9–12 tygodni 13–16 tygodni 

17–24 tygodnie

Objawy 

  • Ból: tolerowany, leczenie przeciwbólowe, jeśli jest potrzeba 
  • Ból: tolerowany, leczenie przeciwbólowe jeśli jest potrzeba
  • Bez bólu
  • Okazjonalna aktywność uzależniona od bólu i obrzęku
  • Bez bólu
  • Okazjonalna aktywność uzależniona od bólu i obrzęku

Bez bólu

Okazjonalna aktywność uzależniona od bólu i obrzęku

Cele 

  • Bez porannych obrzęków
  • Bez bólu. Wysięki okazjonalnie tylko po dłuższym obciążaniu
  • Bez aktywności bólowej
  • Okazjonalna aktywność uzależniona od obrzęku
  • Bez aktywności bólowej
  • Okazjonalna aktywność uzależniona od obrzęku
  • Bez aktywności bólowej
  • Okazjonalna aktywność uzależniona od obrzęku

Chodzenie 

  • W miarę tolerancji do przodu i do tyłu, bez bólu, jeśli utykanie, to z kulami
  • Pełne obciążanie
  • Codzienne chodzenie bez ograniczeń
  • Pełne obciąża...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy