Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

28 listopada 2017

NR 59 (Marzec 2015)

Zastosowanie fali uderzeniowej w rehabilitacji

632

Fala uderzeniowa definiowana jest jako fala mechaniczna charakteryzująca się skokowym wzrostem ciśnienia, wysoką amplitudą i brakiem okresowości. Ciśnienie w obrębie tkanki może wzrastać do 100 MPa, następnie gwałtownie spaść i osiągnąć wartość ujemną. Częstotliwość generowanej fali mieści się w przedziale 16–20 MHz. Prędkość rozchodzenia się fali uderzeniowej jest większa od prędkości rozchodzenia się fali akustycznej [3].

W medycynie fala uderzeniowa najczęściej generowana jest przy użyciu płynnego ośrodka w postaci wody i materiału sprzęgającego (żelu) w celu ułatwienia transmisji fali w głąb tkanek. Niezależnie od mechanizmu generowania fali jej działanie zależy od ilości wyzwolonej energii. Istotniejszym parametrem w terapii jest gęstość energii strumienia (ilość energii skoncentrowanej w jednostce powierzchni, mJ/mm²). Należy podkreślić, że terapia falą uderzeniową jest metodą nieinwazyjną, a precyzyjnie określona strefa ogniskowania umożliwia dokładne leczenie przy jednoczesnym zapewnieniu ochrony sąsiadujących obszarów.

Falę uderzeniową stosuje się ze względu na jej działanie analgetyczne oraz stymulację regeneracji tkanek miękkich. Efekt przeciwbólowy wiąże się z wieloma teoriami. Jedna z nich zakłada, że fala uderzeniowa łagodzi ból dzięki zmniejszeniu napięcia mięśni i zahamowaniu skurczów, zwiększeniu przepływu krwi i zmniejszeniu odczynu zapalnego. Kolejna mówi, że fala powoduje zwiększone rozproszenie substancji P (mediator bólu i czynnik wzrostu). Aktywność substancji P prowadzi do stymulacji dośrodkowych włókien nocyceptywnych, zwiększa rozwój obrzęku i wydzielanie histaminy. Rozproszenie substancji P zmniejsza ból i ryzyko zwiększenia obrzęku [4, 6].

Badania na zwierzętach potwierdzają, że fala uderzeniowa prowadzi do selektywnej dyfuzji obwodowych włókien mielinowych, jednocześnie nie narażając dużych włókien nerwowych odpowiedzialnych za funkcje ruchowe. W przypadku wysokoenergetycznej fali uderzeniowej selektywna destrukcja w połączeniu z falą zogniskowaną może prowadzić do długotrwałego efektu przeciwbólowego. Zastosowanie niskoenergetycznej fali uderzeniowej prowadzi do uszkodzenia włókien czuciowych z uwolnieniem neuropeptydów. Związki te w miejscu zapalnym zapobiegają ponownemu unerwieniu tej okolicy przez zakończenia włókien nerwowych. W rezultacie daje to długotrwały efekt analgetyczny [3].

Innym efektem stosowania fali uderzeniowej na tkanki jest nowotworzenie naczyń krwionośnych, zwiększenie syntezy tlenku azotu w śródbłonku, zwiększenie poziomu czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego i rozprzestrzenianie się antygenu jądra komórkowego [3]. Przyspieszenie gojenia zachodzi na skutek zwiększonej produkcji kolagenu, zwiększonego metabolizmu i mikrokrążenia. Terapia falą wspomaga usuwanie histaminy, kwasu mlekowego i innych drażniących substancji o kwaśnym odczynie [6]. Efektami ubocznymi stosowania fali uderzeniowej mogą być wrażenie zwiększonego bólu podczas zabiegu, zaczerwienienie, krwiaki czy pojawienie się opuchlizny.

Podział fal i ich zastosowanie

Ze względu na rodzaj generowanej energii falę dzieli się na niskoenergetyczną (< 0,2 mJ/mm², low energy shock wave therapy – LESWT) i wysokoenergetyczną (> 0,2 mJ/mm², high energy shock wave therapy – HESWT). Zdecydowanie rzadziej spotyka się podział na małą (0,08 mJ/mm²), średnią (0,28 mJ/mm²) i dużą energię (0,6 mJ/mm²). Piśmiennictwo podaje, że lepszy efekt osiąga się w przypadku stosowania LESWT. Stosowanie HESWT o energii z przedziału 0,6–0,9 mJ/mm² u zwierząt może spowodować uszkodzenie ścięgien, martwice, wywołać lub zwiększyć stan zapalny. Natomiast fala o energii 1,2 mJ/mm² powoduje zwapnienie ścięgien. Opisanych efektów nie zaobserwowano przy zastosowaniu LESWT [3].

Zastosowanie niskoenergetycznej fali uderzeniowej prowadzi do uszkodzenia włókien czuciowych z uwolnieniem neuropeptydów. Związki te w miejscu zapalnym zapobiegają ponownemu unerwieniu tej okolicy przez zakończenia włókien nerwowych. W rezultacie daje to długotrwały efekt analgetyczny [3].

Z uwagi na sposób generowania falę uderzeniową dzielimy na zogniskowaną (extracorporeal shock wave therapy – ESWT), promieniście rozchodzącą się (radial shock-wave therapy – RSWT) oraz zdecydowanie rzadziej stosowaną, płasko rozchodzącą się falę (planar shock-wave therapy – PSWT) [2, 3].

Terapia ESWT skupia wiązkę energii w miejscu poddawanym zabiegowi. Poza obszarem skupienia energii fala jest zbyt mała, żeby wymusić efekt biologiczny. Daje to możliwość precyzyjnego aplikowania fali w miejscu zmienionym chorobowo.

Ciśnienie wytwarzane podczas zabiegu waha się w granicach 10–100 MPa, a średni zasięg działania wynosi 12,5 cm z maksimum na głębokości 6 cm. Urządzenia do terapii ESWT generują energię od średniej do dużej. Impulsy generowane są z częstotliwością 1–8 Hz.

W terapii z wykorzystaniem RSWT skupienie fali znajduje się na wierzchołku głowicy. Głowicę przykłada się do powierzchni skóry, a fala uderzeniowa rozchodzi się promieniście w tkankach, wnikając do 3,5 cm w głąb. Ciśnienie wytwarzane podczas zabiegu wynosi przeważnie 12,3 MPa. Urządzenia do terapii RSWT generują energię od małej do średniej. Impulsy generowane są z częstotliwością 1–21 Hz [3].

Terapię PSWT wykorzystuje się głównie w leczeniu ran. Skupienie fali powstaje w środkowej części głowicy zbudowanej w kształcie parabolicznego reflektora. Powoduje to rozchodzenie się fali na dużej powierzchni. Głębokość wnikania fali to ok. 5,5 cm [3].

Precyzyjna lokalizacja zmian chorobowych i właściwe ułożenie głowicy na powierzchni skóry gwarantują powodzenie zabiegu. Dokładną lokalizację zmian chorobowych i miejsce przyłożenia głowicy można określić za pomocą metod obrazowych (fluoroskopia, ultrasonografia, tomografia komputerowa). Niestety, nie zawsze zlokalizowanie zmian chorobowych koreluje z miejscem bólu. Inną metodą jest palpacyjne ocenienie miejsca o największej bolesności, ale uniemożliwia ono stosowanie znieczulenia, co stanowi ograniczenie w przypadku stosowaniu dużych dawek energii [3].

Co leczyć falą

Schorzeniami kwalifikującymi się do terapii falą uderzeniową są zapalenie powięzi podeszwowej stopy, ostroga piętowa, ból ścięgna Achillesa, zespół mięśnia piszczelowego przedniego, kolano skoczka (ból ścięgien rzepki), ból w przyczepach ścięgna udowego, zespół tarcia pasma biodrowo-piszczelowego, zapalenie kaletek maziowych, zapalenie przyczepu ścięgna do krętarza, zmiany drobnych stawów rąk na tle choroby zwyrodnieniowej, wapniejące zapalenie ścięgien stawu barkowego, łokieć tenisisty i łokieć golfisty. Fala uderzeniowa z powodzeniem stosowana jest również w wzmożonym napięciu mięśniowym, terapii punktów spustowych i akupunkturze [1, 6].

Przeciwwskazaniami do stosowania fali uderzeniowej są ciąża, choroba nowotworowa w miejscu stosowania zabiegu, zaburzenia krzepliwości krwi, wstawiony rozrusznik serca, ostre i nawracające stany zapalne.

Ostroga piętowa

Ostroga piętowa powstaje na skutek przewlekłego stanu zapalnego toczącego się w okolicy rozcięgna piętowego. Jego przyczyną może być podrażnienie włókien nerwowych, przeciążenie więzadeł lub zapalenie pochewek ścięgien. W leczeniu falą ostrogi piętowej częściej wykorzystuje się falę niskoenergetyczną niż wysokoenergetyczną. Terapię ostrogi piętowej rozpoczyna się od parametrów: ciśnienie 2,5 bara, częstotliwość 10 Hz, 2000 uderzeń. Przy zwiększonej tolerancji na ból w kolejnych zabiegach dopuszczalne 2500 lub 3000 uderzeń. Terapię należy wykonywać raz w tygodniu, zaleca się 3–5 zabiegów. W przypadkach, gdy dolegliwości całkowicie nie ustąpiły, należy wykonać dodatkowych 3–5 zabiegów. Po pierwszym zabiegu następuje silne działanie analgetyczne, natomiast po drugim, trzecim zabiegu można zaobserwować przemijające przesilenie dolegliwości. U pacjentów z niskim progiem bólu skuteczna jest krioterapia poprzedzająca zabieg fali uderzeniowej, jednak zdecydowana większość pacjentów toleruje wysokie wartości ciśnienia 4,5–5 barów. Z doświadczeń Agatowskiego wynika, że zastosowanie końcówki rozpraszającej daje szybszy efekt niż zastosowanie końcówki skupiającej. Wśród 20% przypadków efektywniejsze było rozszerzenie zabiegu na całą stopę i dodanie 500 do liczby uderzeń. Leczenie falą uderzeniową ostrogi piętowej skutkuje poprawą wśród 90% pacjentów. Nawroty ostrogi obserwowane są rzadko, uśmierzenie objawów następuje po pojedynczym zabiegu [1].

Stokłosa podaje, że zabiegi na ostrogę powinny być wykonane trzykrotnie z trzytygodniową przerwą pomiędzy nimi. Liczba impulsów w jednym zabiegu jest zróżnicowana (500–4000), jednak przeważnie wartość waha się w granicach 1000–1500. Zalecana gęstość energii strumienia waha się w przedziale 0,02–0,33 mJ/mm², najczęściej osiąga 0,08 mJ/mm². Zastosowanie fali niskoenergetycznej nie wymaga znieczulenia. Zastosowanie fali o dużej energii (0,22–0,56 mJ/mm²) wymaga znieczulenia miejscowego, jednak zabieg wykonuje się tylko raz, ilość generowanej energii wynosi 1500–3800. Z analizy badań wynika, że zastosowanie fali niskoenergetycznej daje poprawę u 60% pacjentów po 12 tygodniach od zabiegu, pojedynczy zabieg falą wysokoenergetyczną daje poprawę u 50% pacjentów [3].

Zapalenie powięzi podeszwowej

Zapalenie ścięgna rzepki (kolano skoczka) powstaje na skutek wielokrotnych mikrourazów przeciążeniowych z uczuciem pełności i niestabilności kolana. W leczeniu falą kolana skoczka częściej wykorzystuje się falę niskoenergetyczną niż wysokoenergetyczną.

Stosując falę RSWT w terapii kolana skoczka, zaleca się wykonanie 5 zabiegów z tygodniowymi przerwami o parametrach: 2000 impulsów w każdym zabiegu, częstotliwość 5 Hz, ciśnienie o wartości od 0,2–0,4 MPa, energia w przedziale 0,06–0,18 mJ/mm². Terapia powyższymi parametrami daje dobre wyniki (zmniejszenie bólu) już w pierwszym tygodniu po zakończeniu terapii. Korzystanie z ESWT wymaga zastosowania 3–5 zabiegów z przerwami 2–7 dni pomiędzy każdym zabiegiem. W każdej sesji zaleca się wykonanie 1500–2500 impulsów z częstotliwością 2 Hz, o energii 0,08–0,44 mJ/mm². Po sześciu tygodniach od zakończenia terapii 90% pacjentów zgłosiło poprawę [3].

Agatowski zaleca: intensywność 1–3, częstotliwość 2 Hz, 2000–2500 fal dla jednej sesji, stosowanie 2000 uderzeń, dodatkowo opracowując mięsień czworogłowy w części dystalnej 1000 uderzeń, 3 sesje zabiegowe. Po zastosowaniu zalecanych parametrów Hojan-Jezierska stwierdza znaczną poprawę stanu zdrowia i bezbolesnej ruchomości u powyżej 90% pacjentów. Pomimo późniejszego wysiłku fizycznego nie stwierdzono nawrotów bólu w okolicy kolana [2].

Leczenie zapalenia powięzi podeszwowej jest podobne jak w przypadku terapii falą uderzeniową zapalenia ścięgna Achillesa.

Zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramieniowej (łokieć tenisisty)

Z subiektywnych obserwacji wynika, że terapia falą uderzeniową przynosi skuteczność w przypadku ok. 75% pacjentów z zespołem łokcia tenisisty [1]. Zabieg wykonuje się, stosując parametry: 2 bary, 10 Hz. Dla większego komfortu pacjenta aplikację zaczyna się od 1,5 bara i 5 Hz przez pierwsze 500 uderzeń, sukcesywnie zwiększając ciśnienie do 2–2,5 bara i częstotliwości 10–15 Hz. Parametry ustala się indywidualnie dla każdego pacjenta. Po palpacyjnym stwierdzeniu największej bolesności i wykonaniu uderzeń falą na miejsce bolesne należy rozszerzyć pole zabiegowe o zależne tkanki mięśni przedramienia. Ból okostnowy z silnie unerwionej okolicy nadkłykcia zmusza do robienia przerw podczas zabiegu. W okolicy nadkłykcia tolerancja na ból jest niska, więc przed zabiegiem wskazane jest zastosowanie krioterapii. Z doświadczeń Agatowskiego wynika, że wiązka Burst w przypadku terapii łokcia nie powoduje redukcji odczucia bólu, efekt taki osiągnięto poprzez zwiększenie częstotliwości [1].

Stokłosa w terapii łokcia tenisisty zaleca stosowanie 3 zabiegów powtarzanych co tydzień o parametrach 1000–3000 impulsów, energii fali w zakresie 0,06–0,17 mJ/mm². Podobne parametry zaleca się w terapii łokcia golfisty [3].

Analgetyczne działanie terapii falą uderzeniową wynika z badań Bernakovej. W grupie 42 pacjentów z zespołem łokcia tenisisty zastosowano roczną terapię falą uderzeniową. Poziom bólu oceniano, stosując analogową skalę bólu VAS (Visual Analogue Scale). Po przeprowadzeniu badań stwierdzono, że zastosowanie terapii fal uderzeniową umożliwiło spadek poziomu bólu i znaczne zniesienie zaburzeń na tle funkcjonalnym [1].

Zwapnienie okołobarkowe

Przyjmuje się, że zwapnienia okołobarkowe powstają w wyniku zaburzonego ukrwienia ścięgien stożka rotatorów. Prowadzi to do ograniczenia ruchomości lub całkowitego zesztywnienia stawu ramiennego. W przypadku terapii falą zaleca się zastosowanie 3–4 zabiegów fali niskoenergetycznej RSTW, z jednotygodniową przerwą. W przypadku RSTW lokalizacja miejsca bólowego odbywa się przez wskazanie przez pacjenta. W każdym zabiegu zalecane jest zastosowanie energii 0,06–0,12 mJ/mm², 2000 impulsów ze szczytowym ciśnieniem 0,25 MPa, częstotliwością podawania impulsów 2–8 Hz. Terapia falą uderzeniową daje zarówno dobre rezultaty przeciwbólowe, jak i związane z resorpcją zwapnień. Szacuje się, że usunięcie skostnień następuje u ok. 80% pacjentów.

Równie często w terapii zwapnień okołobarkowych zaleca się stosowanie skupionej fali ESWT o energii 0,2–0,28 mJ/mm². W tym przypadku zaleca się wykonanie dwóch zabiegów z 2000–25 000 impulsów.

Zastosowanie wysokoenergetycznej zogniskowanej fali uderzeniowej również wpływa przeciwbólowo i wpływa na resorpcję zwapnień. Efekt można zaobserwować 3 miesiące po zakończeniu terapii. Autorzy sugerują zastosowanie kilku zabiegów niskoenergetyczną falą uderzeniową i jednego wysokoenergetyczną.

Zespół bolesnego barku i inne zespoły schorzeń dotyczących ścięgien, pochewek ścięgnistych i przyczepów mięśni, charakteryzujących się bólem towarzyszącym ruchom stawu barkowego lub bólem przy dotyku, leczy się analogicznie jak zwapnienia okołobarkowe.

Terapia punktów spustowych

Punkt spustowy jest klinicznym objawem przeciążenia układu mięśniowo-powięziowego. Czynne i utajone punkty spustowe pod wpływem stymulacji wywołują dolegliwości bólowe, jednak tylko ból pochodzący z czynnych punktów rozpoznawany jest jako symptom bólowy. Terapia punktów spustowych falą uderzeniową normalizuje napięcie mięśniowe, co jednocześnie zmniejsza dolegliwości bólowe. Możliwość dowolnej głębokości penetracji fali uderzeniowej pozwala na terapię i precyzyjną lokalizację aktywnych i utajonych punktów spustowych. Zaleca się zastosowanie częstotliwości pulsowania o wartości 8 Hz i głębokiej penetracji fali do 40 mm [2].

Złamania

Fala znajduje również zastosowanie w terapii trudno gojących się złamań. W tego typu przypadkach fala ESWT prowadzi do osteogenezy. Wywołanie angiogenezy falą uderzeniową poprawia zaopatrzenie tkanek w krew, wpływając korzystnie na regenerację. Badania przeprowadzone na zwierzętach potwierdzają korzystny wpływ jednorazowego zabiegu falą o energii 0,47 mJ/mm² i 2000 impulsów. Udowodniono istotne zwiększenie struktury kości, wytrzymałości, prędkości regeneracji części gąbczastej i zbitej kości. Poprawę zaobserwowano u 70% badanych [3].

W świeżych urazach z istniejącymi krwiakami należy unikać stosowania terapii falą uderzeniową. Zabiegi można wprowadzić po zejściu krwiaka.

PIŚMIENNICTWO:

  1. Agatowski K. Doświadczenia codziennej pracy z falą uderzeniową. Rehabilitacja 2011; 5, s. 46–49.
  2. Hojan-Jezierska D., Cieślik B. Wykorzystanie piezoelektrycznej fali uderzeniowej w fizykoterapii. Nowiny Lekarskie 2010; 79 (3), s. 245–248.
  3. Stokłosa K. Fala uderzeniowa – podstawy teoretyczne i zastosowanie kliniczne. Rehabilitacja w Praktyce 2009; 1, s. 35–37.
  4. Wasilewski L., Kidawa K., Fojcik E., Śliwiński Z. Analiza leczenia zmian zwyrodnieniowych okolic guza piętowego tzw. „ostrogi piętowej” falą uderzeniową na materiale własnym. Kwartalnik Ortopedyczny 2012; 1, s. 111–117.
  5. www.falauderzeniowa.eu.
  6. www.btlnet.pl.

ILE KOSZTUJE LECZENIE FALĄ UDERZENIOWĄ?

Niekiedy można skorzystać z kuracji łączonych, jak np. fala uderzeniowa i laser HIL czy masaż głęboki. Wtedy cena będzie inna – ustalana indywidualnie. Przykładowe koszty leczenia w Wielkopolsce: fala uderzeniowa Poznań cena.

Dowiedz się więcej: Terapia falą uderzeniową Poznań

Przypisy