Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zintegrowana fizjoterapia pourazowa jako odpowiedź terapeutyczna na proces unieruchomienia powypadkowego - analiza przypadków

Artykuły z czasopisma | 9 sierpnia 2018 | NR 92
285

Fizjoterapia XXI wieku jest jedną z najdynamiczniej rozwijających się gałęzi medycyny. Retrospektywne spojrzenie chociażby na ostatnie 10 lat pokazuje, jak bardzo rozwinęła się wiedza, dostępność do niej oraz chęć i świadomość wielokierunkowego rozwoju dla młodych terapeutów. Coraz większa otwartość na nowe kierunki terapii sprawia, iż dysponujemy wieloma narzędziami do pracy z ludzkim ciałem oraz nie boimy się z nich korzystać. Artykuł ma na celu zaprezentować wieloaspektowe podejście do fizjoterapii w przypadku powypadkowego złamania kręgosłupa oraz związanego z tym unieruchomienia. 

Ostatnie lata stanowią powiew świeżości w świecie polskiej fizjoterapii, zarówno poprzez zmianę myślenia o terapii, jak i otwarcie się na nowe techniki terapeutyczne. Fizjoterapeuci korzystają ze szkoleń i wiedzy zachodnich autorytetów oraz otwierają się na starodawną mądrość Wschodu, która stanowi solidny fundament do pracy z ciałem. Poszerzane są działania, przyjmowane nowe koncepcje i łączone narzędzia tak, aby osiągnąć maksymalny efekt terapeutyczny z największą korzyścią dla pacjenta. Jest to bardzo ważny, pierwszy krok do rozwoju. Jednak sięgając pamięcią do działania fizjoterapii szpitalnej i ambulatoryjnej na przełomie wieków, mamy przed oczami obraz systemu nakazów i zakazów, którymi kierowano się w procesie rehabilitacji. Faktem jest, że korzystano z tego, co było dostępne, z najlepszą intencją. Nadszedł jednak czas, aby odważyć się wyjść poza pewien sztywny schemat, przełamać konwencjonalne, powtarzalne i nieskuteczne leczenie mieszczące się w tabelkach opieki zdrowotnej oraz wykorzystać wyobraźnię i możliwości, jakie daje współczesna fizjoterapia. 

Wśród powodów konieczności zastosowania rehabilitacji pourazowej bardzo duży odsetek stanowią wypadki komunikacyjne. Nawet bez danych statystycznych każdy, kto miał niewątpliwą przyjemność pracować czy odbywać staż lub wolontariat w państwowym szpitalu, zna skalę wydarzenia. Mając tak silnie zmotoryzowane i pędzące społeczeństwo, każdego dnia narażeni jesteśmy na ryzyko utraty zdrowia, a nawet życia w wyniku zderzenia czy potrącenia przez auto. Nierzadko najbardziej poszkodowane są osoby na siedzeniu pasażera, które nieświadome sytuacji na drodze oraz pozbawione mocy sprawczej stają się biernymi odbiorcami sił działających na pojazd w wyniku zdarzenia. W przeciwieństwie do kierowcy, którego instynkt samozachowawczy nakazuje reakcję obronną dla siebie samego, pasażer − bez względu na umiejscowienie w pojeździe, jest skazany na „przyjęcie” przypadkowo skierowanej energii, która najczęściej prowadzi do wielopoziomowego urazu we wszystkich układach. Cierpi na tym nie tylko układ ruchu (na poziomie szkieletu − wszelkie formy złamań, na poziomie mięśniowo-powięziowym − stłuczenia i zerwania tkanek miękkich), ale także układ nerwowy (reakcja obronna, psychosomatyczna, emocjonalna) czy narządy wewnętrzne (bierne przyjęcie energii wypadku z towarzyszącym urazem strukturalnym lub bez niego). Całość powoduje, że rehabilitacja pourazowa nie może ograniczać się jedynie do leczenia narządu ruchu, musi stanowić formę zintegrowaną z terapią ukierunkowaną na narządy wewnętrzne (terapia wisceralna), układu nerwowego (terapia czaszkowo-krzyżowa i inne) oraz współgrać z psychoterapią, jeśli to konieczne. Sama rehabilitacja ruchowa przyjmuje coraz ciekawsze formy treningu medycznego, który skupia się na istocie problemu oraz pozwala krok po kroku wyprowadzić ciało do stanu równowagi po indywidualnie zaprogramowanej dla każdego ścieżce.

Standardem postępowania powypadkowego na etapie hospitalizacji jest jak najszybsze − w miarę możliwości i stanu pacjenta − spionizowanie go oraz uruchomienie, by mógł wykonywać podstawowe czynności samoobsługi, i uniezależnienie go od osób trzecich.

Czas unieruchomienia jest oczywiście uzależniony od skali obrażeń, jednak na potrzeby artykułu, na podstawie zaprezentowanych w dalszej części dwóch opisów przypadków pacjentek, które po wypadkach poddano rehabilitacji, można posłużyć się pewnym uśrednieniem i uogólnieniem. W każdym przypadku należy liczyć się z tym, że już kilka godzin w pozycji leżącej bez odpowiedniej dbałości o pozycje ułożeniowe i bez uwzględnienia profilaktyki przeciwodleżynowej może dojść do pojawienia się ran i owrzodzeń (zwłaszcza przy utrudnionym krążeniu miejscowym czy przerwaniu ciągłości skóry). Często pojawia się zaburzenie wzorca oddechowego i towarzyszące temu konsekwencje (nieprawidłowa mechanika oddychania, spłycenie oddechu, niedostateczna podaż tlenu do komórek ciała). Niezwykle istotna z punktu widzenia fizjologii jest jak najszybsza nauka prawidłowego oddechu, który stanowi kluczowy element także rehabilitacji ruchowej. 

Czas hospitalizacji to także moment, aby zadbać o zachowanie siły mięśniowej w obszarze całego ciała, ze szczególnym uwzględnieniem tych obszarów, które najbardziej ucierpiały podczas zdarzenia. Wykorzystuje się tu głównie ćwiczenia izometryczne, zwłaszcza gdy ruch w jakimkolwiek zakresie jest niemożliwy do wykonania. Daje to szansę na zachowanie prawidłowego ukrwienia tkanek, a co za tym idzie − dotlenienie i odżywienie, szczególnie w rejonach poddanych procesom gojenia. Pojawia się tu także aktywacja pompy mięśniowej, a w konsekwencji przeciwdziałanie zastojom żylnym czy zanikom mięśniowym. Warto uwzględnić przy tym pewne tendencje mięśniowe, czyli strukturalno-funkcjonalny podział na mięśnie toniczne i fazowe, w których te drugie mają powiększoną predyspozycję do osłabienia u każdej osoby zdrowej.

Fizjologiczne następstwa bezczynności ruchowej

Bezczynność ruchowa oraz długotrwałe pozostawanie w pozycji leżącej niesie za sobą wiele konsekwencji dla organizmu, którym warto zapobiegać od samego początku. Górski i wsp. [1] wymieniają najczęściej pojawiające się zaburzenia:

  • w układzie ruchu:
  1. zmniejszenie masy mięśniowej oraz zmiany na poziomie komórkowym we włóknach mięśniowych (zanik białek kurczliwych, zmniejszenie ilości mitochondriów),
  2. obniżenie siły mięśniowej oraz mocy maksymalnej generowanej przez mięśnie;
  • w układzie oddechowym:
  1. zmniejszenie objętości płuc,
  2. zwiększenie oporu przepływu powietrza w drogach oddechowych,
  3. uniesienie przepony,
  4. zmiana wzorca oddechowego;
  • krew i układ krążenia:
  1. zmniejszenie liczby erytrocytów,
  2. zmniejszenie objętości wyrzutowej i minutowej serca,
  3. zmiany w układzie krzepnięcia (wzrost gęstości krwi i krzepliwości osocza);
  • masa i skład ciała:
  1. zmniejszenie zawartości beztłuszczowej masy ciała na rzecz zwiększenia zawartości tłuszczu w organizmie;
  • układ kostny:
  1. atrofia kości w wyniku zwiększonego wydalania wapnia,
  2. zmniejszenie gęstości kości (osteoporoza);
  • gospodarka wodno-elektrolitowa:
  1. zwiększona produkcja moczu, a co za tym idzie – usuwanie elektrolitów,
  2. zmniejszenie zawartości wody w organizmie,
  3. zmniejszenie objętości osocza.

Długotrwałe unieruchomienie w pozycji leżącej wywiera również negatywny wpływ na układ odpornościowy, obniża tolerancję ortostatyczną oraz powoduje zmniejszenie tolerancji wysiłkowej.

Fizjoterapia po okresie szpitalnym to czas, kiedy pacjent ma możliwość wyboru, z jakich narzędzi terapeutycznych będzie dalej korzystać. Aktualna sytuacja prawna fizjoterapeutów w Polsce daje dużo więcej pola do działania oraz decydowania o przebiegu leczenia bez konieczności konsultowania i zatwierdzania terapii przez lekarza o specjalizacji rehabilitacji medycznej. Jednak ze względu na bardzo szeroki wachlarz usług, z jakich powinien skorzystać pacjent, niezwykle istotna jest praca zespołowa w zakresie terapii manualnej (zazwyczaj w zakresie terapii tkanek miękkich), technik wisceralnych, treningu medycznego czy psychoterapii. Rzadko kiedy zdarza się taka sytuacja, że tylko jeden obszar wymaga uwagi terapeuty, bez uwzględnienia pozostałych.

Ciało ludzkie składa się z wielu uzupełniających się sfer i kompletny powrót do zdrowia wymaga opieki na każdym poziomie. 

Narzędzia do pracy

Terapia manualna − jeszcze kilka lat temu kojarzona z chiropraktycznymi zabiegami o podwyższonym ryzyku, dziś obejmuje bardzo wiele technik o szerokim spektrum działań. Do zabiegów manualnych zalicza się wszelkie działania fizjoterapeuty na ciele pacjenta przy użyciu jego własnych rąk, począwszy od mobilizacji powięziowych, poprzez pracę na głębokich warstwach mięśni, a na manipulacjach stawowych skończywszy. Należy zdawać sobie sprawę, że żadna z tych grup nie powinna występować w pojedynkę − w zależności od sytuacji warto posiłkować się każdym działaniem, które przyniesie poprawę stanu pacjenta.

Ograniczanie się tylko do jednego rodzaju technik zmniejsza szansę na postęp w terapii. Obecny rozkwit działań w obszarze gabinetu pozwala na zastosowanie także igłoterapii, klawiterapii czy pinopresury jako działań uzupełniających i rozwijających klasyczne techniki. 

Terapia wisceralna − działania terapeutyczne (głównie manualne) zlokalizowane w obszarze narządów jamy brzusznej, narządów rozrodczych oraz klatki piersiowej. Każdy organ w ciele człowieka, podobnie jak mięśnie, otoczony jest siecią powięziową z pełną zależnością strukturalno-funkcjonalną w stosunku do otaczającego go środowiska. Zaburzenia i restrykcje w owej sieci przekładają się także na działanie organów wewnętrznych, co może przejawiać się szeregiem dolegliwości i dysfunkcji. Uświadomienie sobie, że ciało funkcjonuje jako całość, a zaburzenia mogą pojawić się także w tym obszarze, daje holistyczne spojrzenie na leczenie oraz przełom w terapii. 

Terapia czaszkowo-krzyżowa − zbiór technik wywodzących się z osteopatii, których celem jest przywrócenie naturalnych mechanizmów naprawczych w ciele, które zostały zaburzone w wyniku stresu, przeciążeń strukturalnych oraz emocjonalnych czy urazów. Terapia ta skupia się na obszarze połączeń czaszki, ruchu kości krzyżowej, przepływie płynu mózgowo-rdzeniowego i ogólnej ruchomości ośrodkowego układu nerwowego. Na każdym z tych poziomów mogą wystąpić zaburzenia, zwłaszcza w konsekwencji działania dużych sił zewnętrznych. Ze względu na specyficzny obszar, w którym procesy samoregulacji są utrudnione, bodziec zewnętrzny w postaci delikatnych technik terapeutycznych niejednokrotnie staje się niezbędny. 

Trening medyczny − stanowi powiew świeżości dla klasycznej rehabilitacji ruchowej w warunkach innych niż szpitalna sala gimnastyczna. Jego głównym narzędziem jest ruch − mądry, rozwijający, nacelowany na poprawę zdrowia i eliminację występujących w ciele dysfunkcji. W przeciwieństwie do treningu fitness czy sportowego nie opiera się na sztywnych ramach metodycznych, lecz jest p...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy