Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

23 lutego 2021

NR 123 (Luty 2021)

Zmiany zwyrodnieniowe kolan w praktyce fizjoterapeutycznej

10

Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych w znaczący sposób wpływa na samodzielne funkcjonowanie chorych, ich aktywność fizyczną, a co za tym idzie – samopoczucie psychiczne. Na rynku pojawiają się coraz nowsze środki farmaceutyczne mające być w założeniu złotym środkiem w leczeniu gonartrozy. Odpowiednio dobrane leczenie może spowolnić proces chorobowy i sprawić, że pacjent będzie dłużej niezależny od osób trzecich.

Wydłużenie średniej długości życia wpłynęło na wzrost częstości występowania choroby zwyrodnieniowej w populacji ogólnoświatowej. Szacuje się, że w 2017 r. dotyczyła ona ok. 303 mln ludzi na całym świecie [1] (po 75. roku życia choroba zwyrodnieniowa stawów dotyka ok. 75% populacji [2]). Zmiany strukturalne najczęściej są zlokalizowane w stawach kolanowych, stawach biodrowych, kręgosłupie oraz stawach dłoni. Obecnie obserwuje się jednak wzrost zachorowań na CHZS u młodych ludzi, w drugiej–trzeciej dekadzie życia, i jest to efekt profilu genetycznego (pierwotna CHZS), wad wrodzonych (np. dysplazja stawu biodrowego) i przebytych urazów. Coraz częściej dotyczy to również nieracjonalnie trenujących sportowców.
Aktualnie patofizjologia choroby zwyrodnieniowej stawów nie jest jeszcze poznana w pełni.
Wpływ na tworzenie się zmian zwyrodnieniowych może mieć wiele czynników:

POLECAMY

  • zmiany pourazowe pojawiające się w stawie objętym chorobą zwyrodnieniową,
  • choroby wrodzone,
  • zaburzenia metaboliczne (np. cukrzyca, otyłość),
  • zaburzenia endokrynologiczne,
  • brak ruchu i związane z tym zaburzenia w strukturze kostnej,
  • wiek (powyżej 55. roku życia),
  • płeć (znacznie częściej chorują kobiety, głównie te po menopauzie).

Najnowsze badania i obserwacje podają, że za powstawanie choroby zwyrodnieniowej bardziej niż wiek odpowiedzialny jest postępujący proces zapalny o nieznanej dotąd etiologii. Pojawia się on po zadziałaniu czynnika uszkadzającego staw. Uruchomione zostaje tworzenie czynników prozapalnych oraz dochodzi do nadprodukcji MMP (metaloproteinazy), co prowadzi do proteolizy macierzy chrząstki [3].
Wiadomo również, że zmiany degeneracyjne prowadzą do powstawania uszkodzeń strukturalnych w stawach objętych procesem chorobowym, nasilonych dolegliwości bólowych, ograniczenia ruchomości i co się z tym wiąże – postępującej niepełnosprawności.
W przebiegu choroby zwyrodnieniowej chondrocyty wydzielają nadmierne ilości cytokin prozapalnych i enzymów proteolitycznych prowadzących do degradacji proteoglikanów i kolagenu znajdującego się w chrząstkach stawowych. Do płynu stawowego uwalniane są produkty ich rozpadu. Ich fagocytoza przez makrofagi błony maziowej prowadzi do nasilenia stanu zapalnego oraz syntezy metaloproteinaz i mediatorów stanu zapalnego (wolne rodniki, PGE2, IL-1, TNF-a). Przedostają się one przez płyn stawowy do chrząstki i powodują jej dalszy rozpad.

Definicja choroby i standardy postępowania

Eksperci American Academy of Orthopaedic Surgeons, National Institute of Arthritis, Musculoskeletal and Skin Diseases, National Institute on Aging, Arthritis Foundation i Orthopaedic Research and Education Foundation w definicji choroby zwyrodnieniowej podali, że schorzenie to jest wynikiem działania różnych czynników zarówno mechanicznych, jak i biologicznych prowadzących do destabilizacji procesów odbudowy i degradacji chrząstki stawowej oraz podchrzęstnej warstwy kości i dotyczy wszystkich tkanek stawu. Choroba prowadzi do rozmiękania, włókienkowatości, owrzodzeń i ubytku chrząstki stawowej, a także stwardnienia i zagęszczenia podchrzęstnej tkanki kostnej oraz powstawania osteofitów i torbielek podchrzęstnych.
National Institute for Health and Care Excellence w Wielkiej Brytanii (NICE) w 2008 i 2014 r. opublikował zalecenia dotyczące leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów. Do zdiagnozowania choroby zwyrodnieniowej konieczne jest spełnienie trzech warunków:

  • wiek powyżej 45. roku życia (obecnie choroba zwyrodnieniowa diagnozowana jest u coraz młodszych pacjentów),
  • ból stawowy występujący w trakcie aktywności ruchowej,
  • sztywność poranna trwająca do 30 min [4].

Jedną z najliczniejszych grup w chorobach zwyrodnieniowych zajmuje choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych (gonarthrosis). Dolegliwości bólowe, które pojawiają się w jej trakcie, nasilają się wraz z upływem czasu. Chorzy skarżą się dodatkowo na sztywność poranną oraz stopniowo wydłużający się okres porannego rozruchu. Stopniowo dochodzi do ograniczenia zakresu ruchu stawu (najczęściej przebiega ono w sposób charakterystyczny dla wzorca torebkowego stawu kolanowego). Pojawiają się słyszalne w trakcie ruchu stawu dźwięki (kliki i wraz z nasileniem procesu chorobowego krepitacje – 
trzeszczenia). Niejednokrotnie można obserwować występowanie wysięku w obrębie stawu kolanowego (może on mieć różne nasilenie, od niewielkiego po znaczny). Wraz z upływem czasu obrys stawu pogrubia się i dochodzi do powstania niestabilności. Jednocześnie przez cały okres postępu choroby obserwuje się stopniowy spadek siły mięśniowej.
Występowanie choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych łączy się z wyższą masą tłuszczową i mniejszą masą mięśniową oraz podwyższonym poziomem kwasu moczowego w organizmie. W przypadku zmian zwyrodnieniowych stawów kolanowych występują one częściej u osób, u których zdiagnozowano wcześniej konflikt rzepkowo-udowy oraz szpotawe ustawienie stawów kolanowych. Pacjenci ci odczuwali również większy ból oraz zgłaszali obniżoną jakość życia w porównaniu do chorych bez wcześniej stwierdzonych schorzeń [14].
Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych niesie ze sobą ogromne wyzwanie związane z nieokreśloną jednoznacznie etiologią tworzenia się tych zmian. Brak jest również jednoznacznej strategii leczenia w tej powszechnie występującej chorobie przewlekłej. W związku z tym opiera się ono głównie na leczeniu objawowym. Standardy postępowania zostały określone przez szereg organizacji zajmujących się zmianami zwyrodnieniowymi:

  • European League Against Rheumatism (EULAR),
  • American College of Rheumatology (ACR),
  • Osteoarthritis Research Society International (OARSI),
  • National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Leczenie

Leczenie choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych może przebiegać na trzy różne sposoby:

  • leczenie niefarmakologiczne;
  • leczenie farmakologiczne;
  • leczenie chirurgiczne.
     
Schemat 1. Proces degeneracji w obrębie chrząstki stawowej

Leczenie niefarmakologiczne

Leczenie niefarmakologiczne opiera się głównie na współpracy chorego z fizjoterapeutą. W okresie niewielkich zmian w obrębie stawu istotne jest zastosowanie fizykoterapii oraz zabiegów związanych z poprawą odżywienia tkanki, przyspieszeniem metabolizmu wewnątrzkomórkowego, działaniem przeciwzapalnym i przeciwbólowym. 
Zabiegi możliwe do wykonania to przede wszystkim:

  • zabiegi z zakresu elektroterapii,
  • krioterapia – zarówno ta miejscowa, jak i kriokomora (krioterapia ogólnoustrojowa),
  • laseroterapia,
  • magnetoterapia,
  • terapia z zastosowaniem ultradźwięków,
  • laser wysokoenergetyczny.

Zawsze należy pamiętać o przeprowadzeniu wnikliwego wywiadu z pacjentem po to, aby uwzględnić schorzenia współistniejące w planowaniu zabiegów fizykoterapeutycznych.
Kolejnym elementem leczenia niefarmakologicznego jest szeroko pojęta kinezyterapia. Fizjoterapeuta dostosowuje plan treningowy do stanu chorego w taki sposób, aby spowolnić proces chorobowy oraz jak najdłużej utrzymać sprawność funkcjonalną, jednocześnie nie przeciążając nadmiernie zmienionych chorobowo struktur stawu kolanowego. 
Aktywność fizyczna powinna być uprawiana systematycznie. W wyniku obciążania stawu dochodzi do zmian ciśnienia w obrębie płynu wewnątrzstawowego, które umożliwiają prawidłowe odżywienie chrząstki stawowej. W literaturze można znaleźć wiele informacji na temat ćwiczeń w wodzie, nordic walkingu oraz tai-chi jako metod na jak najdłuższe utrzymanie prawidłowej pracy stawów.
Wspomaganiem dla metod kinezyterapeutycznych jest kinesiologytaping. Odpowiednia aplikacja umożliwi utrzymanie efektów uzyskanych w trakcie terapii. Istnieje szereg różnorodnych aplikacji, które można zastosować:

  • aplikacja mięśniowa,
  • aplikacja limfatyczna,
  • aplikacja więzadłowa,
  • aplikacja powięziowa,
  • aplikacja funkcjonalna, 
  • aplikacja korekcyjna. 

Dodatkowo należy pamiętać o edukacji chorego w sferze prawidłowego odżywiania, a co za tym idzie – utrzymania prawidłowej masy ciała i zapobiegania nadwadze i otyłości. 
Badania nad wpływem masy ciała na zmiany zwyrodnieniowe przeprowadzono na University of California w San Francisco. W testach wzięło udział 506 osób z nadwagą. Podzielono je na trzy grupy: pierwsza wcale nie straciła na wadze, druga straciła niewiele, trzecia zaś zrzuciła 10 proc. wagi ciała. Wszyscy ochotnicy przez cztery lata obserwacji byli poddawani badaniu metodą rezonansu magnetycznego, dzięki czemu naukowcy mogli śledzić zmiany w chrząstce stawowej. Okazało się, że dieta odchudzająca pomaga chronić chrząstkę przed degeneracją, a im wcześniej zaczyna się odchudzanie i im więcej kilogramów udaje się stracić, tym lepiej dla stawów.
Pacjenci z dużymi zmianami powinni zostać zaopatrzeni w odpowiedni dla nich sprzęt ortopedyczny, ułatwiający im codzienne samodzielne funkcjonowanie (ortezy, stabilizatory, kule łokciowe i inne).

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne jest pierwszym elementem, który jest uwzględniany w przypadku choroby zwyrodnieniowej. Ze względu na silny ból towarzyszący zmianom w obrębie stawów kolanowych najczęściej opiera się ono na podawaniu paracetamolu (lub innych leków przeciwbólowych, ale jedynie w przypadku zaostrzenia procesu chorobowego) oraz leków z grupy SYSADOA (symptomatic slow-acting drugs in osteoarthritis), czyli związków działających objawowo (przeciwbólowo, poprawiających funkcję stawu), które są substancjami wolno działającymi. Do tej grupy należą trzy preparaty: 

  • Piascledine (ASU), 
  • krystaliczna postać siarczanu glukozaminy (CGS), 
  • siarczan chondroityny (CS).

W przypadku gdy leczenie powyższymi preparatami okaże się nieskuteczne, dołączany jest lek z grupy NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne) [5]. Niestety, długotrwałe podawanie leków z grupy NLPZ niesie ze sobą zwiększające się ryzyko występowania efektów ubocznych w postaci zaburzeń sercowo-naczyniowych oraz zaburzeń ze strony układu pokarmowego. 
Należy pamiętać, że pacjenci cierpiący na gonartrozę najczęściej leczą się również na szereg innych schorzeń występujących powszechnie u osób starszych, dlatego właściwym wydaje się podawanie produktów wspomagających leczenie. Dodatkowo według najnowszych wytycznych w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów nacisk należy położyć na stosowanie leków, a nie suplementów diety. 
Efekt przeciwbólowy stosowania leków z grupy SYSADOA jest uzyskiwany po czterech–ośmiu tygodniach systematycznego stosowania, natomiast efekt poprawy widoczny na zdjęciu RTG – po kilkunastu miesiącach [6, 7]. 
Lekiem bez recepty pochodzenia naturalnego o niewielkich działaniach ubocznych jest np. produkt zawierający frakcje niezmydlające się olejów sojowego i z awokado.
Substancje niezmydlające się z awokado i soi to naturalne ekstrakty roślinne z awokado i olejów sojowych składające się z frakcji pozostałej po procesie biotechnologicznym zwanym zmydlaniem, k...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy