Zróżnicowanie budowy i kierunku terapii układu oddechowego
dzieci w stosunku do osób dorosłych

Podstawową funkcją płuc jest przede wszystkim utlenowanie krwi (dostarczenie każdej żywej komórce organizmu tlenu, gdzie przy jego udziale dochodzi do utleniania substancji odżywczych), wymiana gazowa, metabolizm tkankowy, hemodynamika i regulacja pH. Płuca odgrywają również rolę oczyszczającą drogi oddechowe, zapobiegając przedostawaniu się do wnętrza organizmu drobinek kurzu i pyłu, które mogą zaburzać prawidłową mechanikę pracy układu oddechowego.

Mechanika oddechowa jest wynikiem regulacji ośrodkowej i obwodowej układu nerwowego oraz systemu chemo- i mechanoreceptorów, pracy przepony i dodatkowych mięśni oddechowych, modelu stabilizacji dynamicznej ciała (kontroli motorycznej punktów kluczowych ciała i niezależnej pracy funkcjonalnych grup mięśniowych), podatności klatki piersiowej i płuc na oddziałujące bodźce (parametry biomechaniczne układu oddechowego), dynamiki i oporów w przepływie gazów, płynów w systemie dróg oddechowych, a także dojrzałości układowej innych układów organizmu, oddziałujących na funkcjonowanie układu oddechowego.

Za regulację oddychania są odpowiedzialne m.in.: 

• ośrodki oddechowe w tworze siatkowatym mózgu, 
• chemoreceptory wrażliwe na zmiany stężenia/prężności O2 i CO2, 
• receptory mechaniczne (płuca, klatka piersiowa, górne drogi oddechowe). 

Tylko odpowiednie współdziałanie wymienionych struktur pozwala na prawidłowe funkcjonowanie układu oddechowego i regulację pracy tego układu przez ośrodkowy układ nerwowy [3].

Odrębności fizjologiczne układu oddechowego u dzieci i osób dorosłych

Rozpoczynając usprawnianie małych dzieci i niemowląt, należy pamiętać o występujących u nich istotnych różnicach w budowie i funkcjonowaniu układu oddechowego. Układ oddechowy niemowląt i małych dzieci różni się bowiem pod wieloma względami od układu oddechowego osób dorosłych. Występujące różnice są na tyle istotne, że nieukierunkowane oddziaływanie może powodować zaburzenia prawidłowego przepływu gazów w obrębie ciała dziecka, uszkodzenia mechaniczne ze względu na użycie zbyt dużej siły nacisku, oddziaływania niezgodne z torem oddechowym dziecka (zwiększenie przepływu krwi u osób dorosłych jest regulowane przez głębokość oddechu, u dzieci zaś przez tempo oddychania), a tym samym wiele tych czynników może przyczynić się do wystąpienia miejscowego niedotlenienia, co będzie miało nierozerwalny wpływ na stan rozwijających się struktur mózgu i możliwości wystąpienia zaburzeń prawidłowego rozwoju struktur rozwijającego się organizmu [4].

Należy pamiętać, że system oddechowy małych dzieci wykazuje różnice w stosunku do układu oddechowego osób dorosłych m.in. w zakresie: 

• regulacji procesu oddychania przez główny ośrodek oddechowy, 
• kostno-chrzęstny charakter połączeń żebrowych (przyczyniających się do występowania u małych większej podatności klatki piersiowej i płuc na czynniki zewnętrzne),
• budowy układu oddechowego – układ oskrzeli zachodzi u małych dzieci pod kątem ostrym, uniemożliwiając tym samym głębokie oddychanie, tchawica zawieszona jest bardzo wysoko, kąt żebrowo-przeponowy jest otwarty, występują poziomo ustawione żebra, przepona jest spłaszczona, brak powierzchni „przylegania” do ścian żeber, „obła” (kolista) klatka piersiowa, co wiąże się ściśle z małą amplitudą ruchów (jej uniesienie powoduje niewielki wzrost objętości oddechowej; występujące opory w przepływie gazów i płynów są 10-krotnie wyższe u niemowląt i małych dzieci w porównaniu z dorosłymi (u wcześniaków zjawisko to jest szczególnie wyraźne) – praca płuc wymaga ogromnego wysiłku w celu zapewnienia prawidłowej wentylacji oddechowej [5].

Pozytywnym aspektem elastycznej klatki piersiowej małego dziecka jest fakt, że umożliwia przedostanie się noworodka przez kanał rodny kobiety i poprawia dostosowanie się schematu oddechowego do wysiłku i towarzyszących warunków zewnętrznych. Jednak wysoki stopień elastyczności klatki piersiowej powoduje także utrudnienia w oddychaniu dzieci (do 18. miesiąca życia). Klatka piersiowa może łatwo ulec odkształceniu i utrudniać oddychanie dziecka w różnych pozycjach ułożeniowych, przyczyniając się tym samym do braku kontroli motorycznej. Może też powodować trudności w wykonaniu obrotu głowy, obręczy barkowej w celu udrożnienia dróg oddechowych lub w znaczący sposób utrudniać oddychanie w przebiegu infekcji, chorób górnych dróg oddechowych itp. Wysoka podatność klatki piersiowej na odkształcenia przyczynia się także do trudności w utrzymaniu wysokiej/dynamicznej objętości klatki piersiowej w stanach chorobowych (skomplikowane mechanizmy kompensacyjne), dziecko ze względu na małą powierzchnię płuc cechuje się szybką męczliwością, we śnie/w stanach chorobowych oddychanie odbywa się w warunkach niskiego poziomu czynnościowej pojemności zalegającej (functional residual capacity – FRC), bliskiego zamknięcia pęcherzyków przy wydechu (jedna z przyczyn powstawania niedodmy – sklejanie się pęcherzyków) i zaburzeń oddychania. Dlatego też higiena drożności dróg oddechowych u małych dzieci odgrywa tak istotną rolę [6].

Podatność klatki piersiowej na oddziałujące czynniki zewnętrzne zmniejsza się w toku rozwoju dziecka. Proces ten jest ściśle związane ze:

• wzrostem napięcia i siły mięśni międzyżebrowych,
• zmianą warunków dynamicznej stabilizacji ze strony mięśni brzucha (kontrolą motoryczną punktu centralnego ciała/niezależną pracą funkcjonalnych grup mięś­niowych),
• zmianami właściwości mechanicznych żeber (mineralizacja, inne),
• sztywnieniem ściany przedniej klatki piersiowej,
• zmianami stosunków anatomicznych/pionizacją ciała/przesunięciem ogólnego środka ciężkości (OSC)/dojrzewaniem struktur nerwowo-mięśniowych,
• zmianami mechanizmów stabilizacji postawy – rozwojem cefalo-kaudalnym proksymalno-dystalnym.

Dopiero analiza wieloczynnikowa pozwala dokładnie zrozumieć, dlaczego higiena i precyzja pracy z małym dzieckiem i noworodkiem jest tak ważna. Warto także zwrócić uwagę na różnice w budowie samego układu oddechowego i możliwości fizjologiczne układu oddechowego małego dziecka (tab. 1 i 2) [7].

Wydalanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego niemowląt i małych dzieci

Ze względu na występujące różnice w systemie oddechowym i możliwościach przepływu powietrza przez układ oddechowy małego dziecka i osoby dorosłej warto skupić się także na oporności tkanek i sposobie wydalania wydzieliny z drzewa oskrzelowego noworodka i osób dorosłych. Opór dróg oddechowych noworodka wynosi 30–50 cm H2O/l/s, u niemowląt 20–30 cm H2O/l/s, u starszego dziecka 20 cm H2O/l/s, zaś u osoby dorosłej 2–4 cm H2O/l/s. Tak duże różnice w zakresie występujących oporów drzewa oskrzelowego wymagają użycia odpowiednich technik manipulacyjnych i chwytów terapeutycznych pozwalających na oczyszczenie drzewa oskrzelowego małeg...