Badanie i terapia kręgosłupa lędźwiowego według zasad koncepcji Maitland®

Struktury anatomiczne związane z bólem dolnego odcinka kręgosłupa

Bóle dolnego odcinka kręgosłupa to dolegliwości, które wystąpią przynajmniej raz w życiu u 80–90% dorosłych ludzi. Pacjenci cierpiący na bóle pleców są główną grupą w praktyce fizjoterapeutycznej. Jako najniżej położony kręgosłup lędźwiowy przenosi największe obciążenia i m.in. dlatego jest podatny na powstawanie przeciążeń i zmian zwyrodnieniowych.

Dwa sąsiednie kręgi wraz ze znajdującym się między nimi dyskiem, stawami międzywyrostkowymi i aparatem więzadłowym tworzą segment ruchowy – najmniejszą jednostkę ruchową kręgosłupa.

Do struktur, które mogą być źródłem bólu, należą: 

1. dyski, 
2. stawy międzywyrostkowe, 
3. więzadła, 
4. rdzeń kręgowy, 
5. korzenie nerwów, 
6. tkanka łączna, 
7. mięśnie, 
8. powięzi i naczynia. 

Dodatkowo jako potencjalne miejsce problemu należy brać pod uwagę:

• kręgosłup piersiowy,
• obszar miednicy,
• stawy biodrowe,
• trzewia.

Wzorce bólowe i unerwienie struktur kręgosłupa lędźwiowego

Dyski są unerwione nocyceptywnie i również, bez udziału korzenia nerwowego, mogą być źródłem objawów. Unerwia je nerw zatokowo-kręgowy (nervus sinuvertebralis), który jest nerwem wielosegmentowym i przechodzi linię pośrodkową ciała. Typowy, dyskowy wzorzec bólowy to objawy na dużej powierzchni, rozlane, leżące głęboko na obszarze kręgosłupa lędźwiowego. Ból często promieniuje do pośladka, może sięgać na środek uda i do pachwiny. W historii choroby często występuje opóźnienie pomiędzy czynnikiem wywołującym a powstaniem objawu.

Wzorce bólowe stawów międzywyrostkowych odzwierciedla ich unerwienie. Unerwiająca je gałązka przyśrodkowa gałęzi grzbietowej nie przechodzi na drugą stronę ciała. Z tego powodu bóle są zwykle jednostronne i najczęściej dobrze lokalizowane przez pacjenta. Przy dłużej utrzymujących się problemach ze stawami międzywyrostkowymi może dojść do objawów pseudokorzeniowych (bóle promieniujące) w kończynie dolnej oraz w podbrzuszu. 

Bóle korzeniowe i pseudokorzeniowe

W przypadku problemów z kręgosłupem lędźwiowym obserwuje się czasami bóle promieniujące poniżej pośladka. Rozpoznaje się bóle korzeniowe i pseudokorzeniowe.

Bóle korzeniowe występują w obszarze dermatomu. Pacjenci opisują bóle jako palące, przecinające, biegnące w linii nerwu. Najczęściej są silniejsze dystalnie niż proksymalnie. Inne objawy to hiperestezje, parestezje i osłabienie mięśniowe.

Promieniujące bóle pseudokorzeniowe nie są – w przeciwieństwie do bólów korzeniowych – dermatomalne, lecz rozlane na dużej powierzchni, głębokie i często nie są dokładnie zlokalizowane. Przy bólach promieniujących poniżej pośladków należy wykonać badanie neurologiczne w celu zróżnicowania z objawami korzeniowymi. 

Rola mięśni w stabilizacji kręgosłupa

Mięśnie odgrywają istotną rolę w kontroli ruchu i utrzymaniu stabilności kręgosłupa lędźwiowego. Szczególnie ważne są głębokie mięśnie pleców, mięsień wielodzielny (musculus multifidus) oraz mięsień poprzeczny brzucha (musculus transversus abdominis). Zaopatrywane są też przez gałązkę przyśrodkową gałęzi grzbietowej. Zaobserwowano obniżenie napięcia mięśni przy zaburzeniach mięśni głębokich kręgosłupa.

Bóle rozlane

Bóle rozlane na dużym obszarze oraz zaburzenia funkcji motorycznych mogą wskazywać na zaburzenia z układu wegetatywnego. Unerwienie wegetatywne kończyny dolnej pochodzi z segmentów Th 9-L 2/3. Z tego powodu podczas badania manualnego kręgosłupa lędźwiowego należy zbadać dolny kręgosłup piersiowy. 

Zaburzenia neurodynamiczne

W koncepcji Maitland® oprócz stawów i tkanek miękkich należy zbadać także układ nerwowy oraz jego udział w objawach i dysfunkcjach ruchowych. Maitland rozpoznał wcześnie, że dla pełnej ruchomości kręgosłupa konieczna jest zdolność do ruchu układu nerwowego oraz korzeni nerwowych jak i osłonek łącznotkankowych.

Układ nerwowy tworzy elektrycznie, chemicznie oraz mechanicznie jedną całość. Aby zachować zdolność do funkcjonowania, musi dopasować się do ruchów sąsiadujących struktur (interfejs mechaniczny) poprzez ślizganie, wydłużanie, obracanie i skracanie. W normalnym przypadku układ nerwowy jest do tego doskonale przygotowany. Zaburzenia neurodynamiczne i/lub neurofizjologiczne mogą wywołać niepożądane objawy i dysfunkcje ruchowe. 

Problemy neurodynamiczne zostały szczegółowo scharakteryzowane przez Davida Butlera. Opisywał je jako zaburzenia zarówno mechaniki, jak i fizjologii nerwów. Mechanika układu nerwowego uzależniona jest od jego anatomii. Układ nerwowy składa się z ochronnej tkanki łącznej, przewodzących neuronów i naczyń krwionośnych. Tkanka łączna układu nerwowego jest unaczyniona i unerwiona, przez co sama może być źródłem objawów. Klinicznie układ nerwowy kontroluje się podczas badania neurologicznego (siła, czucie, odruchy), testów neurodynamicznych i palpacji nerwów.

Wywiad

Terapia zależy od objawów klinicznych, a nie od diagnozy. 
Jak to opisywano w poprzednich artykułach, należy zawsze przejść przez kolejne punkty listy kontrolnej wywiadu. Informacje z wywiadu odnośnie do ograniczonych kierunków ruchu będą zawsze dawały wskazówki o rodzaju problemu. Typowe czynności nasilające objawy w obrębie kręgosłupa lędźwiowego to podnoszenie, schylanie się, siedzenie, jazda samochodem, zmiana pozycji z siedzącej na stojącą, utrzymywanie pozycji (praca w zgięciu), kaszel, stanie, chodzenie, obracanie się w łóżku, poranne wstawanie, aktywności w pracy i w trakcie uprawiania sportu w pozycjach zgięciowych.

Lista kontrolna wywiadu

• Główny problem.
• Karta ciała: obszary objawowe, klasyfikacja, wykazanie związków, ujęcie względnych przeciwwskazań i sytuacji niebezpiecznych.
• Zachowanie w ciągu doby (24 h): Jakie czynności/pozycje nasilają lub zmniejszają objawy? Jak zachowują się objawy w ciągu doby? Dominuje problem bólu czy oporu?
• Historia: aktualna (np. miesiąc) i ewentualnie wcześniejsza (np. urazy, zwichnięcia, operacje).
• Pytania specjalne: ogólny stan zdrowia, stabilność wagi, leki i ich działanie, dotychczasowe wyniki badań.

Badanie funkcjonalne

Celem badania manualnego jest sprawdzenie, czy pomysł terapeuty (z wywiadu) na rozwiązanie problemu pacjenta ma szanse powodzenia. Należy zwrócić uwagę, że ze względu na połączenia funkcjonalne badanie obejmuje obszar od Th10 do S1. Zawsze należy się zastanowić nad przeciwwskazaniami (czy występują). Obserwacje warto zapisać – ułatwi to kontrolę pracy przy dużej liczbie pacjentów. 

Lista kontrolna badania funkcjonalnego kręgosłupa lędźwiowego

1. Czy w tym momencie boli?
2. Oglądanie (symetria tułowia, ewentualnie korekcja). 
3. Funkcjonalna demonstracja i w razie potrzeby także różnicowanie. 
4. Ewentualna modyfikacja badania.
5. Ruchy czynne: zgięcie, wyprost, zgięcie boczne, rotacja.
6. W razie potrzeby należy wykonać: docisk, powtarzane lub szybkie ruchy, kompresję, dystrakcję, ruchy łączone, kwadrant.
7. Testy dodatkowe: badanie neurologiczne, test opukiwania, długość i siła mięśni.
8. Testy neurodynamiczne: Straight Leg Raise (SLR), Prone Knee Bend, Slump test.
9. Bierne fizjologiczne ruchy międzykręgowe (passive physiological intervertebral movements – PPIVM’s): T10-S1: zgięcie, wyprost, zgięcie boczne, rotacja (łącznie z ponownym badaniem).
10. Palpacja.
11. Gra stawowa kręgosłupa/pierwsza terapia: PAIVM’s.
12. Powtórne badanie.
13. Instrukcje dla pacjenta.
14. Testy screeningowe dla innych stawów.

Ad. 1  

Na początku badania funkcjonalnego, przed wykonaniem jakichkolwiek testów, zawsze należy zapytać o objawy. Dzięki temu wiadomo, czy objawy są wywoływane przez działania fizjoterapeuty.

Ad. 2  

Podczas oglądania należy zwracać przede wszystkim uwagę na elementy mogące mieć znaczenie dla kręgosłupa. Jeżeli korekcja postawy wywoła bądź zmieni ważne objawy, wówczas należy zakładać, że objawy te mają z nią bezpośredni związek. Szczególną uwagę należy zwrócić na: pozycje odciążające, krzywizny kręgosłupa, stan napięcia mięśni, pozycje stawów biodrowych, miednicy i osie kończyn dolnych. 

Ad. 3

Ewentualna demonstracja funkcjonalna ma na celu przyspieszenie badania. Czasami pacjent wie, jaki ruch wywołuje objawy. Demonstracja może ułatwić rozpoznanie problemu, jak również różnicowanie z innymi strukturami (kręgosłup piersiowy, stawy krzyżowo-biodrowe, biodro).

Ad. 4

Jeżeli po demonstracji zmieni się hipoteza odnośnie do struktury, która stwarza problem, należy się zastanowić nad modyfikacją badania. W przypadku kręgosłupa lędźwiowego nie jest to może zbyt częste, ale może się okazać, że źródło objawów leży w obrębie kręgosłupa piersiowego lub stawów krzyżowo-biodrowych.

Ad. 5

Testy czynne należy wykonywać w pozycji stojącej. Ocenia się zakres i jakość ruchu, bada: zgięcie, wyprost, zgięcie boczne i rotację w lewo i w prawo.

Stawy międzywyrostkowe odpowiadają za ruch. Są ustawione pod kątem 90° do poziomu. Ruchomość kręgosłupa jest większa w kierunkach zgięcia i wyprostu niż w kierunkach zgięcia bocznego i rotacji. Zakres ruchu kręgosłupa lędźwiowego ze stania mierzy się jako ruch globalny. Zgięcie wynosi ok. 70–100°, wyprost ok. 30–35°, zgięcie boczne ok. 30–40° w każdą stronę i rotacja ok. 30–45°. Ruchy między segmentami są minimalne, np. rotacja wynosi ok. 3° na segment.

Ad. 6

Jeżeli wywołano objawy pacjenta we wcześniejszych punktach, ten się pomija. Jeżeli natomiast nie udało się do tej pory ich wywołać, trzeba zadziałać intensywniej.

Najczęściej wykonuje się ruchy powtarzane, próbuje się utrzymać pozycję w końcowym zakresie lub wykonać ruch szybciej. Można też zastosować docisk lub połączyć kilka kierunków ruchu (zdj. 1–4).

Ad. 7

Testy dodatkowe wykonuje się przy określonych wskazaniach. Jeżeli występują objawy neurologiczne (osłabienie czucia lub siły, mrowienie, drętwienie, ból promieniujący), powinno się wykonać badanie neurologiczne (badanie czucia dotyku, siły mięśniowej i odruchy). Jeżeli nadal brakuje parametrów do powtórnego badania, można wykonać również testy długości i siły mięśni.

Podczas badania neurologicznego bada się czucie, mięśnie wskaźnikowe i odruchy. Czasami może zaistnieć potrzeba zbadania objawów z rdzenia kręgowego (odruchu Babińskiego, klonus). Czucie należy badać delikatnie, w punktach końcowych dermatomu. 

Punkty końcowe dermatomów:

• L3: przyśrodkowa strona stawu kolanowego i przyśrodkowa strona podudzia, 
• L4: przód piszczeli i grzbiet stopy,
• L5: paluch, 
• S1: boczna krawędź stopy i mały palec, 
• S2: pięta – część podeszwowa.

Siłę bada się dla mięśni wskaźnikowych:

• L1/2: mięsień biodrowo-lędźwiowy (musculus iliopsoas),
• L3/4: mięsień czworogłowy uda (musculus quadriceps),
• L4: mięsień piszczelowy przedni (musculus tibialis anterior) – dodatkowo palpacja ścięgna,
• L5: mięsień prostownik długi palucha (musculus extensor hallucis longus),
• L5/S1: mięsień prostownik palca małego (musculus extensor digiti minimi).

Badanie odruchów wykonuje się zazwyczaj dla dwóch poziomów:

• odruch ze ścięgna kolanowego dla korzenia L3/4,
• odruch ze ścięgna Achillesa dla korzenia S1/2.

Testy niestabilności – w miarę potrzeby (PPIVM’s – zob. Ad. 9)

Ad. 8

Testy neurodynamiczne mają odpowiedzieć na pytanie, czy przesuwalność obwodowego układu nerwowego nie jest zaburzona. Dla różnicowania między strukturami nerwowymi i nienerwowymi obszaru kręgosłupa stosuje się testy SLR, PKB i SLUMP. Dobór testów zależy zwykle od pozycji, w jakiej pacjent zgłasza objawy (zdj. 5, 6).

Ad. 9

Bierne ruchy fizjologiczne powinniśmy przeprowadzić w różnych pozycjach wyjściowych nawiązujących do zgłaszanych w wywiadzie problemów pacjenta. Przy badaniu zakresu biernych ruchów fizjologicznych należy ocenić zakres ruchu, zachowanie oporu i skurczu ochronnego, czucie końcowe i reakcję objawową. 

Dla kręgosłupa należy wykonać – PPIVM’s  – dla segmentów Th10-S1. Co istotne, przy podejrzeniu niestabilności trzeba wykonać badanie ruchami fizjologicznymi przed grą stawową. Celem PPIVM’s jest ocena ruchomości segmentu. Ocenia się zakresu ruchu (normalny, sztywny, hipermobilny) oraz czy pojawiają się objawy pacjenta.

Ad. 10

Palpacja umożliwia ocenę stanu tkanek w obrębie kręgosłupa lędźwiowego. Z reguły zaczyna się powierzchownie i przechodzi do tkanek położonych głębiej. Ostatecznym celem jest lokalizacja objawów i/lub wyczucie zmian w tkankach. Bada się temperaturę i przesuwalność skóry, napięcie mięśni, występowanie punktów spustowych, ale też atrofię mięśni, ustawienie wyrostków, napięcie więzadeł (supraspinale, interspinale, interlaminare).

Ad. 11

Bierna gra stawowa między kręgami (passive accesory intervertebral movement – PAIVM) jest elementem badania i terapii. W koncepcji Maitland® badanie płynnie przechodzi w terapię. Terapeuta wykonując techniki, bada, „czuje”, gdzie jest problem. Zależnie od tego dobiera kierunek ruchu i intensywność mobilizacji. Grę stawową można przeprowadzać w dowolnej, funkcjonalnej pozycji wyjściowej. Terapię należy zawsze prowadzić zgodnie z ogólnymi zasadami Clinical-Reasoning. Należy starać się maksymalnie krytycznie oceniać swoją pracę. W zależności od hipotez oraz wzorca klinicznego można zdecydować się na bierne mobilizacje (też mobilizacje z ruchem), ćwiczenia stabilizacyjne lub łączyć różne działania.

Jeżeli jako technikę leczenia wybrano bierne mobilizacje, następujące kryteria pomagają w określeniu intensywności technik: 

• Czy są przeciwwskazania lub należy być ostrożnym z powodu patologii tkanki i stadium leczenia lub zachowania pacjenta (strach przed ruchem)?
• Jaki mechanizm bólu dominuje?
• W jakim miejscu zakres ruchu jest ograniczony (wcześnie, w środku czy na końcu zakresu)?
• Jakie czynniki ograniczają ruch (ból, opór, skurcz mięśni)?
• Jak zachowują się ból, opór i skurcz mięśni w trakcie ruchu?

Badanie biernej gry stawowej jest zawsze uzależnione od wywiadu i postawionej hipotezy. W przypadku stawów kręgosłupa ruchy bierne wykonuje się zazwyczaj bezpośrednio po palpacji. Celem PAIVM’s jest ocena i lokalizacja objawów (oporu, ewentualnych reakcji motorycznych) i zakresu ruchu.

Propozycje terapii

Do terapii zaliczane są wszystkie możliwe działania fizjoterapeutyczne, łącznie z autoterapią. W zależności od stanu pacjenta można stosować:

• bierne mobilizacje (grę stawową, ruchy fizjologiczne i ich kombinacje),
• mobilizacje z ruchem lub techniki stabilizacyjne (ćwiczenia, taping, pasy).

Ćwiczenia wzmacniające, ze względu na siedzący tryb życia ogółu populacji, są zwykle zalecane dla każdego pacjenta.

Zasadniczo w koncepcji Maitland® wszystkie techniki badania mogą służyć jako techniki leczenia. Zwykle w terapii ruchami biernymi wykorzystuje się grę stawową (PAIVM’s). Jeżeli pacjent nie toleruje technik bezpośrednich lub nie może leżeć na brzuchu, stosuje się ruchy fizjologiczne (PPIVM’s). 

Trakcję zwykle wykonuje się przy dominujących problemach. 

Zależnie od umiejscowienia objawów różnie dobiera się techniki. Generalnie dla objawów centralnych stosuje się zazwyczaj techniki centralne (centralne PAIVM’s i PPIVM’s), przy objawach jednostronnych zaczyna się zwykle od technik działających jednostronnie (jednostronne PAIVM’s i PPIVM’s). Technika poprzeczna znajduje zastosowanie głównie przy problemach przejścia piersiowo-lędźwiowego. 

Rotacja lędźwiowa działa korzystnie na problemy dyskowe, korzenia nerwowego i stawów międzywyrostkowych z dominującymi objawami po jednej stronie.

Poniżej zaprezentowano kilka przykładów gry stawowej. Strzałkami oznaczono kierunek ruchu.

Moment wykonania ponownego badania, zależy od wyników PAIVM’s.

Ad. 12

Powtórne badanie ma na celu sprawdzenie efektów terapii. Jeżeli występuje jasny mechanizm on-off, należy oczekiwać zmiany objawów bezpośrednio po terapii i mieć nadzieję, że będzie lepiej, co będzie oznaczało, że terapia idzie w dobrym kierunku. Może się jednak zdarzyć, że wystąpi pogorszenie objawów. Nie jest to do końca zła sytuacja. 

Nikt nie chce oczywiście, żeby pacjent cierpiał, ale w takim wypadku wiadomo przynajmniej, że struktura, którą się zajęto, jest odpowiedzialna za występujące objawy. Objawy mogą się nasilić, jeżeli dobrane techniki będą np. zbyt intensywne. W takiej sytuacji podczas następnej terapii trzeba być ostrożniejszym. Trudna sytuacja jest wtedy, gdy objawy się w ogóle nie zmieniają. Jeżeli terapeuta jest pewny, że intensywnie przetestował staw, może podejrzewać, że struktura, którą się zajmował, nie ma wpływu na problem pacjenta.

W badaniu kręgosłupa trzeba być ostrożnym, gdy stwierdzi się duże podrażnienie struktur. Lepiej zrobić mniej niż za dużo! Nie tylko badanie musi być delikatne, ale również terapia.

Ad. 13

Instrukcje dla pacjenta mają na celu przedłużenie efektów terapii i zaangażowanie pacjenta w proces usprawniania. Należy go ostrzec przed możliwymi reakcjami po terapii. Jeżeli pacjent będzie wiedział, że może odczuwać pewien dyskomfort po terapii, który w niedługim czasie minie, nie będzie się obawiał. Należy także poprosić o obserwację objawów zapisanych jako parametry do ponownego badania, z wywiadu. Z czasem można uzupełnić terapię wskazówkami ergonomicznymi i instruktażem ćwiczeń domowych. Czasami przydatne jest okresowe stosowanie pasa stabilizacyjnego, a praktycznie zawsze – systematyczne wykonywanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie tej okolicy.

Ad. 14

Testy screeningowe (przesiewowe) wykonuje się podczas kolejnych spotkań. Mają one na celu potwierdzenie lub wykluczenie wpływu innych struktur na główny problem pacjenta. Jeżeli podczas pierwszej terapii pracowano z kręgosłupem lędźwiowym i zakłada się, że główny problem jego dotyczy, to podczas kolejnych spotkań należy sprawdzić, czy inne struktury mogą wpływać na objawy pacjenta. W przypadku problemów kręgosłupa lędźwiowego często współistnieją problemy w kręgosłupie piersiowym, żebrach, stawach krzyżowo-biodrowych i biodrze. Należy także się zastanowić nad sprawnością mięśniowego układu stabilizacyjnego w tym odcinku. Ważne jest dokładne przeprowadzenie badania neurodynamicznego. Jeżeli byłoby pozytywne, należy odnieść się do wszystkich miejsc potencjalnie blokujących ruchomość nerwów (tuneli tkankowych), szczególnie jeżeli objawy schodzą poniżej pośladka.