Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnoza i terapia urazu okołoporodowego w osteopatii pediatrycznej
spojrzenie subiektywne

Artykuły z czasopisma | 26 lipca 2018 | NR 75
343

Każdy poród, który prowadzi do nadmiernego przeciążenia dziecka, może być określany jako traumatyzujący. Pod pojęciem urazu okołoporodowego rozumie się pewne trudności natury fizycznej lub zarówno fizycznej, jak i psychicznej, których występowanie można łączyć z niektórymi wydarzeniami mającymi miejsce podczas procesu porodowego. Wymienia się wiele czynników, które wpływają na dziecko podczas porodu. 

Poród może być związany z wystawieniem dziecka na działanie dużych sił, np. gdy dno miednicy matki jest zbytnio napięte, jej kość guziczna ustawiona jest za bardzo do przodu i jest nieruchoma i/lub gdy stosowane są siły zewnętrzne pod postacią próżnociągu, kleszczy, chwytu Kristellera itp. Trudności przy porodzie mogą pochodzić z zewnątrz lub od wewnątrz, jak to się dzieje np. w przypadku niedotlenienia mózgu. Pewne wydarzenia w przebiegu porodu czasami toczą się zbyt szybko [poród gwałtowny (partus praecipitatus), przedwczesny, cesarskie cięcie], a inne zbyt wolno (zatrzymanie akcji porodowej). Poród może być związany z wystawieniem dziecka na działanie dużych sił, np. gdy dno miednicy matki jest zbytnio napięte, jej kość guziczna ustawiona jest za bardzo do przodu i jest nieruchoma i/lub gdy stosowane są siły zewnętrzne pod postacią próżnociągu, kleszczy, chwytu Kristellera itp. 

Każdy poród, który prowadzi do nadmiernego przeciążenia dziecka, może być określany jako traumatyzujący. Takie trudne momenty potencjalnie są w stanie w sposób fizyczny uszkadzać tkankę, np. mózgową, hipotetycznie utrudniając dojrzewanie biologiczne. Mogą także później uwidaczniać się w sferze psychicznej i stawać na przeszkodzie dalszemu rozwojowi emocjonalnemu. Przez niektórych uraz taki jest wiązany z późniejszymi odczuciami bezsilności, niemocy, braku nadziei lub też z silnym przekonaniem o braku kontroli lub permanentnym odczuciem braku bezpieczeństwa. Tego typu głęboko zakorzenione odczucia nierzadko stanowią tło całego życia, stale towarzysząc danej osobie pod postacią typowych dla niej reakcji na różne trudne sytuacje, utrwalając się jako struktury charakteru i przyczyniając się do powstawania i realizowania nieświadomych skryptów życiowych, które wyzwalane są w pewnych konkretnych momentach zdarzających się w codziennym funkcjonowaniu. 

W sytuacjach takich może dochodzić do dysocjacji, pojawiania się przejawów nadmiernego pobudzenia lub zesztywnienia, odrętwienia, zamrożenia. Występowanie tych stanów wiąże się z aktywnością układu autonomicznego, co obecnie coraz częściej jest tłumaczone za pomocą teorii poliwagalnej. Ponieważ we wczesnym okresie życia dziecko nie dysponuje jeszcze pamięcią epizodyczną, emocje i ważne momenty prawie zupełnie nie poddają się werbalizacji, natomiast przyjmują postać napięć tkankowych, tonusu mięśniowego, a także pewnych dysregulacji aktywności układu neurowegetatywnego bądź też wczesnodziecięcych sposobów reagowania i wzorców odruchowych. Obserwuje się np. dzieci z wygórowanym odruchem Moro, hipertonicznym mięśniem lędźwiowym, zaburzeniami snu, napiętymi szwami czaszkowymi i zwiększonym tonusem w okolicy zwoju trzewnego. 

Także w życiu płodowym nienarodzone dziecko może być wystawione na działanie podobnych, traumatyzujących czynników, jak np. na niedotlenienie, gdy matka jest osobą palącą (bądź też ojciec, ponieważ nikotyna i inne substancje zawarte w papierosach mogą transpirować przez skórę). Groźna sytuacja ma miejsce w przypadku spożywania alkoholu, z jego toksycznym w pływem na dziecko czy też ekspozycja na nadmierny stres, ponieważ hormony stresu mają możliwość przenikania przez łożysko. W kontekście tym należy wymienić również ciąże bliźniacze. Być może w przyszłości badania pokażą, w jaki sposób sam akt prokreacji może potencjalnie mieć wpływ traumatyzujący na rozwijającego się człowieka. 

W terapii traumatycznego porodu należy uwzględniać indywidualne różnice kulturowe oraz biospołeczne. Sposób podchodzenia do porodu, postrzegania go i postępowania w czasie jego trwania, a także wczesny okres życia, którego dziecko doświadcza wspólnie z rodzicami – to czynniki, które mogą bardzo różnić się od siebie w zależności od kraju pochodzenia. Zalicza się do nich przykładowo częstość wykonywania cięć cesarskich czy też rytuał obrzezania. Ten ostatni nie jest przykładem urazu okołoporodowego, potencjalnie może on jednak potęgować jego wpływ. Należy jednak wiedzieć, że z punktu widzenia osteopatii kluczowym czynnikiem jest niewłaściwa regulacja układu nerwowego, dlatego w przypadku urazu (traumy) podstawowe znaczenie podczas terapii przypisuje się autonomicznemu układowi nerwowemu.

Płaszczyzny urazu okołoporodowego – cielesna, sercowa i duchowa 

Uwzględnianie w osteopatii – nie tylko urazu okołoporodowego lecz właściwie większości problemów zdrowotnych, przynajmniej tych przewlekłych – trzech płaszczyzn związane jest z nazwiskiem A.T. Stilla, czyli ojca założyciela tej koncepcji terapeutycznej. Aczkolwiek postrzeganie tych zagadnień w jego czasach było z pewnością inne niż obecnie. Jeżeli sfery te przełoży się na współczesny język, tłumacząc je jako sferę fizyczną, emocjonalną i mentalną, wielu specjalistów dostrzeże istotę wszystkich tych komponent u swoich pacjentów. Można się również spodziewać, że jakiekolwiek problemy w newralgicznym czasie przychodzenia na świat również mogą odcisnąć piętno na wspomnianych trzech sferach życia człowieka i z obserwacji autora wynika, że bardzo często tak właśnie się dzieje. Urazy fizyczne niejednokrotnie mają swoje wyraźne reprezentacje w psychice, ponieważ przedstawiają sytuacje silnego zagrożenia w początkowych okresach życia człowieka. W takim ujęciu właściwie nie powinno się oddzielać od siebie tych komponent, a raczej wziąć pod uwagę ich wzajemną współzależność. Soma i psyche z punktu widzenia osteopatii nie powinny być traktowane osobno. Ich wzajemne interakcje to coś zdecydowanie więcej niż dwie strony tego samego medalu. Są one dynamiczne, mają charakter procesu, a ich tkanki wzajemnie się przenikają. Dlatego każdy dotyk terapeutyczny i praca z tkanką, szczególnie w przypadku doznanej traumy, zawsze potencjalnie wywiera wpływ zarówno na jedną, jak i na drugą. Te przenikające się zależności i związki oddziałują na siebie wzajemnie i mają charakter dynamicznego procesu. Urazy mogą się jednak bardziej wyrażać, np. w cielesności lub w psychice. Znaczenie kliniczne mają wielowarstwowe interakcje, czyli wiele wzajemnych, różnostronnych wpływów związanych z tkankowymi, emocjonalnymi i mentalnymi procesami dojrzewania, z rozwojem neuroanatomicznym i dojrzewaniem układu immunologicznego, z różnorodnymi układami funkcjonalnymi i wewnętrznymi przeżyciami dziecka. Nadmiernie wzmożony i przetrwały odruch Moro lub asymetryczny toniczny odruch szyjny ogranicza np. w dużym stopniu funkcję koordynacji oko – ręką. Do tego należy również wziąć pod uwagę różne wpływy i dyspozycje, obciążenia wirusami i mikroflorą oraz toksynami, jak również stan układu immunologicznego, które to czynniki mogą zmniejszać lub zwiększać tolerancję lub integrację doznanych urazów czy też kompetencje ich przepracowywania i odwrotnie. Ważna jest tu znajomość procesów przebiegających oddolnie (bottom-up) i odgórnie (top-down), ich różnicowanie i uwzględnianie, także w kontekście wykorzystania ich w terapii. W przypadku procesów oddolnych ważna jest także wiedza o reakcjach biochemicznych. Na przykład nadtlenoazotyn z jednej strony nitrozuje aminokwasy aromatyczne, z drugiej zaś jest odpowiedzialny za utlenianie grup SH. Zjawiska te prowadzą do nieodwracalnego zahamowania aktywności mitochondrialnej, a działanie nadtlenoazotynu ma bardzo toksyczny wpływ na układ nerwowy. Jest to dziedziczone w linii matczynej, a sam proces indukuje zmiany neuropatyczne i ogranicza potencjalny sukces manualnej pracy tkankowej z traumą. 

Czynniki przyczyniające się do wystąpienia urazu okołoporodowego

Jednym z newralgicznych miejsc poddawanych stresowi mechanicznemu podczas porodu jest głowa dziecka. Jest ona wystawiona na oddziaływanie sił mechanicznych wynikających z dysproporcji między nią a wielkością miednicy matki. Ma to związek z filogenetycznym rozwojem mózgu, który zwiększa swoją objętość. Dysfunkcje miednicy matki występujące w obszarze kości krzyżowej, kości guzicznej, spojenia łonowego, dna miednicy, obecność blizn i zrostów, nieelastyczność tkanek miednicy związana z niedoborem ruchu czy też zwiększone napięcie mięśni dna miednicy stanowią reprezentatywne przykłady czynników prourazowych. Jeżeli akcja porodowa prowadzona jest forsownie, przykładowo poprzez podanie oksytocyny, może spowodować to gwałtowny przebieg porodu. Oczywiście nie wolno zapominać o wielu obiektywnych sytuacjach klinicznych, kiedy indukcja porodu jest uzasadnioną koniecznością. Możliwe jest zbadanie czynników, które wspomagają poród oraz tych, które go zakłócają. Coraz częściej dyskutowane są pozycje porodowe matki, np. pozycja kuczna, powiększająca średnicę miednicy, jest korzystna w porównaniu do pozycji leżącej na plecach. W trakcie poszczególnych faz porodu ucierpieć mogą różne obszary głowy. Gdy dojdzie do owinięcia się pępowiny wokół szyi, sytuacja ta zagraża nie tylko samemu odcinkowi szyjnemu, lecz w głównej mierze również mózgowi ze względu na niedotlenienie. Mózg jest bardzo wrażliwy na niedostatek tlenu, więc każda sytuacja, która wiązać się będzie ze zmniejszoną podażą tlenu, negatywnie wpłynie na mózg. 

Aspiracja smółki, do której zazwyczaj dochodzi przed rozpoczęciem właściwego porodu, odciska swoje piętno na całym organizmie, podobnie także zastosowanie środków anestetycznych. W odniesieniu do tych ostatnich ważny jest sposób podania i użyta substancja. Duży wyrzut adrenaliny, do którego dochodzi podczas porodu siłami natury, stanowi ważną reakcję obronną dziecka, której najprawdopodobniej brakuje w przypadku wykonywanego planowo cięcia cesarskiego. Innym czynnikiem są także potencjalne urazy fizyczne w obszarze barków, np. uszkodzenia obojczyka lub splotu ramiennego. 

Zdj. 1. Terapia odcinka szyjnego na wysokości C0/C1/C2 (z: [1], ©Bayer Design) 

Osteopatyczne sposoby diagnozowania urazów okołoporodowych 

W postępowaniu diagnostycznym zazwyczaj zwraca się uwagę na oznaki fizyczne, emocjonalne i kognitywne oraz na zachowania społeczne dziecka. Bardzo duże znaczenie ma wywiad i rozmowa z rodzicami. Ważne jest zebranie informacji na temat przebiegu ciąży, porodu, pozycji położniczej, pierwszych reakcji po porodzie. Często wywiad i obserwację rozszerza się o pytania dotyczące zachowań noworodka lub dziecka, jego wzorców odruchowych, karmienia piersią, jakichkolwiek problemów z przełykaniem bądź ssaniem, kręczu szyi i innych nieprawidłowości ze strony układu mięśniowo-szkieletowego oraz narządów wewnętrznych. 

W sytuacjach pourazowych często odnajduje się zmiany w obszarze autonomicznego układu nerwowego, dlatego jego badanie jest tak istotne. Możliwe i zalecane jest sprawdzenie jakości pracy serca. Za pomocą oceny zmienności rytmu zatokowego (heart rate variability – niemiarowości rytmu serca) można ocenić stan układu neurowegetatywnego. Nie tylko oczywiste oznaki działających stresorów pod postacią wysokich wartości uzyskiwanych w tym badaniu wskazują na doznanie urazu, lecz również reakcje paradoksalne. Ważne elementy, na które trzeba zwrócić uwagę: jaki jest wyraz twarzy dziecka, czy utrzymuje ono kontakt wzrokowy, jaki jest stan skóry – czy jest zimna czy ciepła, jaką ma barwę, jak dziecko oddycha, czy płuca ulegają dobremu rozprężaniu, czy poruszają się powłoki brzuszne, czy dziecko jest niespokojne bądź osowiałe, czy reaguje lękiem i przerażeniem, jakie wykazuje reakcje wczesnodziecięce, czy też wzorce odruchowe, jakie jest napięcie mięśniowe – obniżone czy wygórowane, jak funkcjonują stawy, czy są problemy z zasypianiem dziecka lub przespaniem nocy, jaka jest interakcja między rodzicami i dzieckiem. 

Tolerancję obciążeń można testować za pomocą odpowiedniej skali wizualnej lub też wykorzystując test różnicy długości ramion (Armlängentest). Także palpacja dostarcza dodatkowych ważnych informacji, m.in. dotyczących napięcia tkankowego. Dla terapeutów osteopatycznych ważna jest palpacja czaszki i wrażenia z nią związane, a także te występujące podczas oceny przejścia czaszkowo-szyjnego. Interesujące jest, jakie odczucia daje kontakt z kośćmi czaszki, pośrednio ze strukturami mózgu i jamy brzusznej. Warto postawić sobie pytania: co na podstawie palpacji można powiedzieć o splocie słonecznym i o mięśniach lędźwiowych, czy dziecko reaguje obronnie na delikatny kontakt ręki z głową, czy zaciska piąstki, czy w unikający sposób stara się odwrócić ciało. Wszystko to może wskazywać na ciągle aktywne skutki urazów doznanych w trakcie porodu. Dziecko często samo układa się w pozycji traumy lub stale w niej przebywa. Za pomocą delikatnej kompresji można próbować badać pozycje związane z doznanym urazem. 

Przejawy doznanego urazu w rozumieniu osteopatii

Jeżeli za pomocą kontaktu rąk ułożonych na głowie i miednicy, poprzez zastosowanie delikatnej kompresji osiowej, uda się skopiować (odtworzyć) napięcia zgromadzone w ciele, dziecko ma skłonność do przyjmowania pozycji, w jakiej znalazło się w czasie porodu, w której prawdopodobnie wystąpiła traumatyzacja, np. gdy doszło do zatrzymania akcji porodowej lub gdy poród postępował zbyt gwałtownie lub dokonano cięcia cesarskiego. Z praktyki autora wynika, że dziecko może uspokajać się, np. kiedy w pewnych określonych miejscach na ciele odczuwa kompresję lub też zupełnie odwrotnie – reaguje nadmiernym pobudzeniem na określone pozycje albo wykazuje reakcję zesztywnienia. 

Część rutynowego postępowania diagnostycznego z dzieckiem w gabinecie osteopatycznym stanowi także badanie struktur linii pośrodkowej lub ich funkcji, tzn. cewki
nerwowej, struny grzbietowej i przedniej linii pośrodkowej. Osteopaci praktycy opisują, że w przypadku traumatyzacji pojawia się odczucie występowania dysfunkcji objawiające się kompresją, stagnacją, spowolnioną dynamiką, rodzajem „rozcieńczenia” i „rozrzedzenia” oraz alteracji płynowych. Wszystkie opisane doznania mają charakter subiektywny, podobnie jak cała procedura i interpretacja palpacji, wymagają dużego doświadczenia i bardzo trudno poddają się werbalnemu opisowi. Następnie poprzez kończyny górne i dolne wyczuwa się palpacyjnie, czy napięcia zgromadzone są raczej w obszarze splanchnopleury czy somatopleury. W ramach terapii traumy wchodzi się w kontakt z silnymi strefami napięć. 

Prowadzenie terapii osteopatycznej dzieci – przykładowe postępowanie

Podczas prowadzenia terapii osteopatycznej dzieci istotne jest, żeby rodzice zostali w nią zaangażowani i w razie potrzeby wykazywali się czynną współpracą. Ważne, aby rodzice obserwowali, co się dzieje i wykazywali zrozumienie procesów, jakie zachodzą z ich dzieckiem. Jeżeli dzieci, które przychodzą do osteopaty, są starsze niż trzy lata, można np. poprosić je, żeby za pomocą małych figurek, które reprezentują rodziców i rodzeństwo, oraz zielonych i czerwonych nitek przedstawiły sieć stosunków i zależności występujących w rodzinie. Jest to jedna z przykładowych strategii podejmowanych przez autora tekstu. Zauważenie i uwzględnienie zasobów i obciążeń wewnątrz rodziny jest istotne do osiągnięcia sukcesu terapeutycznego. Poczucie bezpieczeństwa, opieki, ostoi, fizycznej bliskości, czułego dotyku, kontaktu wzrokowego, porozumiewania się za pomocą mimiki, przechodzenia od stanu wyciszenia do aktywności, wszystko to stanowi ogólne aspekty, dzięki którym rodzice mogą wspomagać proces terapeutyczny i dobre samopoczucie dziecka. 

Także uwzględnienie systemów sterujących jest istotne w pracy z traumą, ponieważ one wpływają na zdolności przystosowawcze, swego rodzaju elastyczność, czyli na zasoby dziecka. Z kolei toksyny stanowią obciążenie i potencjalnie mogą utrudniać bądź blokować procesy dostosowawcze i regulacyjne w trakcie przepracowywania urazu. Oznacza to, że nie można nie dostrzegać i lekceważyć czynników zakłócających, na których działanie dziecko było eksponowane niejako odgórnie – w tym miejscu można wymienić np. antybiotyki przyjmowane przez matkę, wpływ metali ciężkich na kobietę ciężarną, niedobory żywieniowe matki, farby i lakiery używane w zabawkach, z którymi ma kontakt dziecko, wpływy związane z miejscem zamieszkania, jak chociażby elektrosmog itp. 

Po rozmowie z rodzicami można przejść do nawiązania właściwego kontaktu terapeutycznego – empatyczna więź jest tutaj niezwykle istotna dla przebiegu i powodzenia terapii. Oczywiście nawiązywanie kontaktu ma miejsce już w trakcie ustalania terminu wizyty, przy wejściu do gabinetu i na początku spotkania. Sposób, w jaki osteopata odnosi się do rodziców i do dziecka, jak siedzą osoby uczestniczące w konsultacji, jak urządzony i wyposażony jest gabinet, sposób wzajemnego słuchania się, mówienia i zadawania pytań, mimika i postawa ciała, wszystko to oddziałuje na dziecko i na rodziców i po części kształtuje terapię. To nawiązywanie kontaktu czy też całe otoczenie można obrazowo porównać do macicy, czyli bezpiecznego schronienia pozwalającego dojrzewać dziecku i „donosić terapię do końca”. 

Kolejnym krokiem na wczesnym etapie poznawania dziecka, który stosuje autor artykułu, jest dotyk terapeutyczny. Najczęściej pierwszy kontakt ma miejsce na stopach, „żeby dać się zauważyć”. Celem jest zbliżenie się za pomocą rąk, czemu nie towarzyszą jakiekolwiek próby interpretacji, a raczej świadome powstrzymanie się od wszelkiego porządkowania i kategoryzowania tego, co w danym momencie jest odczuwane. Pomaga to w ustanowieniu empatycznego kontaktu. Z obserwacji wynika, że często automatycznie mimika terapeuty zaczyna naśladować mimikę dziecka, podobnie dzieje się także z postawą ciała. W przekonaniu autora moż...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy