Dołącz do czytelników
Brak wyników

Fizjoterapia oparta na dowodach naukowych - wyzwanie dla współczesnej fizjoterapii

Artykuły z czasopisma | 6 września 2012 | NR 31
28

WPROWADZENIE

W procesie fizjoterapii wykorzystuje się wiele technik i narzędzi badawczych służących ocenie czynności układu ruchu. Stosuje się je zarówno w celach diagnostycznych, jak i dla weryfikacji postępowania terapeutycznego. Należy podkreślić, że interpretacja uzyskanych wyników istotnych od takich, które są efektem błędów pochodzących z różnych źródeł badawczych. Jedynie prawidłowo zaplanowane badania, płynące z nich wyniki i oparte na nich dowody naukowe są podstawą skutecznej i bezpiecznej praktyki klinicznej, tworząc główny filar fizjoterapii opartej na dowodach naukowych (evidence based physiotherapy – EBP) [15], która z kolei jest elementem szerszego pojęcia – medycyny opartej na faktach/dowodach naukowych (evidence based medicine – EBM) [14] (rys. 1). Pierwszy krok do EBP i EBM to obiektywizacja prowadzonych obserwacji, drugi to zastosowanie wiarygodnych narzędzi i metod badawczych.

POLECAMY

Rys. 1. Struktura hierarchiczna medycyny opartej na dowodach naukowych

OBIEKTYWIZACJA OCENY CZYNNOŚCI NARZĄDU RUCHU

Zgodnie z wymogami EBP i EBM podstawową rolę w uwiarygodnieniu prowadzonych badań pełni ich obiektywizacja [14, 15]. Sposobem na jej uzyskanie jest przeprowadzenie pomiaru i przyporządkowanie mu odpowiednich symboli umożliwiających porównywanie uzyskiwanych wyników. Najbardziej obiektywny jest pomiar, któremu przyporządkowuje się odpowiednie wartości liczbowe. Pomiar może jednak wykorzystywać także porządek semantyczny kategorii pojęciowych. Ten sposób wykorzystywany jest do opisu cech pozornie niemierzalnych, np. poziomu bólu. W medycynie można wyróżnić następujące kategorie obserwacji opisywanych przez pomiar: (1) pomiar cech biofizycznych obiektu, (2) pomiar biologicznych i biochemicznych składników płynów ustrojowych oraz (3) psychologicznych i socjologicznych determinantów zdrowia i choroby. W tym ostatnim przypadku głównym narzędziem stosowanym do pomiaru są testy psychologiczne bądź specjalnie skonstruowane kwestionariusze [14, 15, 18, 38].

Pomiaru cech biofizycznych dokonuje się przy wykorzystaniu zarówno prostych narzędzi pomiarowych (np. wzrostomierz lekarski), poprzez nieco bardziej złożone (m.in. inklinometry, skoliometry, systemy analizy postawy ciała oparte o fotografię cyfrową, podoskopy), do zaawansowanych technologicznie, jak systemy analizy ruchu czy elektromiografia (EMG). Za ich pomocą można dokonać pomiaru:

  • cech morfometrycznych, np. wysokości ciała, masy ciała czy wielkości krzywizn przednio-tylnych kręgosłupa,
  • cech kinematycznych i dynamicznych (np. aktywność mięśniowa, ocena izokinetyczna) czy też
  • właściwości bioelektrycznych tkanek lub narządów [18, 38].

Zasady prowadzenia pomiarów, początkowo związane z badaniami naukowymi, obowiązują także w praktyce klinicznej. Za najistotniejsze uznaje się: stosowanie wiarygodnych i zweryfikowanych narzędzi i metod obserwacji oraz zapewnienie zawsze tych samych, maksymalnie zbliżonych warunków obserwacji i pomiaru [8, 14, 15, 18].

WIARYGODNOŚĆ OCENY CZYNNOŚCI NARZĄDU RUCHU

Stosowanie wiarygodnych narzędzi i metod badawczych jest kluczowe dla uzyskania rzetelnego wyniku prowadzonego badania. Należy podkreślić brak spójnych wyników badań oceniających powtarzalność i wiarygodność powszechnie stosowanych w fizjoterapii narzędzi i metod badawczych [5, 15, 23, 28, 29, 33]. Utrudnia to wykorzystanie w pracy klinicznej wniosków z nich płynących. Niezależnie więc od publikowanych wyników każdy ośrodek (fizjoterapeuta/fizjoterapeuci) powinien zbadać wewnętrzny oraz zewnętrzny poziom wiarygodności dokonywanych przez siebie pomiarów. Pierwszy z nich dotyczy powtarzalności pomiarów prowadzonych przez tego samego badacza (fizjoterapeutę), drugi związany jest z brakiem istotnych różnic między wynikami pomiarów przeprowadzonych przez dwóch lub większą liczbę badaczy (fizjoterapeutów). Jest to szczególnie istotne z punktu widzenia praktyki klinicznej, bowiem może zdarzyć się, że badanie kontrolne przeprowadza inna osoba niż ta, która prowadziła pierwsze badanie [7, 14, 18].

Celem oceny powtarzalności i wiarygodności przeprowadzanych badań jest określenie jakości zbierania i interpretacji danych oraz ewentualnej poprawy w zakresie tych procedur. Nadrzędnym celem jest uzyskanie powtarzalnych pomiarów dla tego samego pacjenta w kilku sesjach badawczych, niezależnie od liczby fizjoterapeutów wykonujących badanie. Pomocne w tym jest wypracowanie wewnętrznej standaryzacji prowadzenia pomiarów [7, 8, 14, 15, 23]. Jej istota polega na opracowaniu własnej strategii wykonywania danego pomiaru, zweryfikowaniu jej pod względem powtarzalności oraz rzetelności, a następnie utrzymanie tego standardu podczas kolejnych badań.

BŁĄD POMIAROWY JAKO CZYNNIK OGRANICZAJĄCY OBIEKTYWIZACJĘ I WIARYGODNOŚĆ OCENY CZYNNOŚCI UKŁADU RUCHU

Fizjoterapeuta dokonujący pomiaru dowolnej cechy powinien zdawać sobie sprawę z występowania czynników powodujących jej zmienność. Mogą to być czynniki związane z obserwatorem, a więc osobą prowadzącą badanie (doświadczenie w posługiwaniu się danym narzędziem, wiedza i umiejętności, czas poświęcony na badanie, stosowanie odpowiednich komend itp.) czy też z indywidualną zmiennością obserwowanego parametru u osoby badanej (np. wysokość ciała ulegająca zmianom dobowym, zmiana aktywności mięśni w zależności od wykonanych przez badanego czynności poprzedzających badanie czy naturalna zmienność wzorca chodu). Na jakość prowadzonych badań wpływają także warunki zewnętrzne panujące w miejscu, w którym dokonuje się obserwacji. Niezależnie od przestrzegania standardów badania oraz doświadczenia badacza, każdy pomiar obarczony jest tzw. błędem pomiarowym, w związku z tym jego istnienie powinno być brane pod uwagę przed wyciągnięciem wniosków klinicznych. Błąd ten jest wynikiem różnicy między wielkością uzyskaną podczas pomiaru a rzeczywistą wielkością mierzonego parametru. Im ta różnica jest mniejsza, tym błąd pomiaru jest mniejszy [8, 14, 15, 18].

Zebrane wyniki powinno się zatem traktować jako bardziej lub mniej, ale zawsze tylko jako zbliżone do rzeczywistej wielkości. Powodem tego jest zazwyczaj subiektywizm badacza, warunki, w jakich prowadzony jest pomiar, a także ograniczenia zastosowanego narzędzia i metody badania. Obecnie w diagnostyce klinicznej stosuje się coraz precyzyjniejsze urządzenia. Ich niewątpliwa zaleta, jaką jest wysoka precyzja pomiarowa, może być jednocześnie źródłem błędów. Im większa jest rola badacza w regulowaniu parametrów technicznych potrzebnych do przeprowadzenia badania (np. konieczność przeprowadzenia kalibracji lub lokalizacji punktów anatomicznych i konieczności precyzyjnego umieszczenia markerów na ciele badanego – jak ma to miejsce w analizie ruchu), tym możliwość zaistnienia błędu zależnego od badacza jest większa [23]. Należy również podkreślić konieczność daleko idącej ostrożności w formułowaniu wniosków na podstawie wyników uzyskanych za pomocą narzędzi, technik i metod, w posługiwaniu się którymi fizjoterapeuta ma niewielkie doświadczenie. Badacz powinien przede wszystkim określić wielkość swojego błędu pomiarowego i dopiero w następnej kolejności, po uwzględnieniu jego istnienia, odpowiednio interpretować uzyskane przez siebie wyniki.

JAK CZYTAĆ WYNIKI BADAŃ NAUKOWYCH

Kluczowa dla właściwej interpretacji uzyskiwanych wyników jest także świadomość istniejących pułapek towarzyszących analizie statystycznej. Należy:

  • unikać traktowania uzyskiwanych wyników jako ostatecznych, bez zachowania właściwej rezerwy związanej ze stosowaną metodyką badania,
  • unikać prostego przekładania uzyskiwanych wyników na inne, nieobjęte badaniami populacje. Ekstrapolacja wyników na większe, nieobjęte badaniem grupy osób wymaga odpowiednio skonstruowanego eksperymentu opartego na próbie pobranej z rozszerzonej populacji,
  • być ostrożnym w wyciąganiu wniosków na podstawie badań przeprowadzonych na małych liczebnie grupach [15, 18, 23, 38].

Istotne jest także pytanie, na ile różnica znamienna statystycznie, uzyskana drogą analizy wyników badań naukowych, ma przełożenie na istotne klinicznie zmiany ocenianych parametrów. Z drugiej strony, czy brak statystycznie istotnej różnicy między uzyskanymi wynikami jest jednoznaczny z brakiem klinicznie obserwowanej zmiany danego parametru? Dobrym przykładem ilustrującym to zjawisko są wyniki badania, którego celem było porównanie oceny nachylenia krzyżowego przeprowadzonego z wykorzystaniem dwóch rodzajów inklinometrów (Saundersa i AMI) [dane pochodzą z niepublikowanej pracy autorów]. Średnia wielkość tego parametru określona dla 30 badanych osób za pomocą inklinometru Saundersa wyniosła: 20,6° (±5,9), natomiast za pomocą inklinometru AMI: 19,6° (±5,5). Analiza statystyczna nie wykazała istotnych różnic między tymi wielkościami (p = 0,28), co daje podstawę do stwierdzenia, że niezależnie od wykorzystanego typu inklinometru wyniki nie różnią się między sobą. Jeżeli jednak porówna się wyniki uzyskane u poszczególnych badanych (n = 30), łatwo można zauważyć, że analiza statystyczna nie oddaje osobniczej zmienności przeprowadzonych pomiarów (rys. 2).

Rys. 2. Wielkość nachylenia krzyżowego zmierzona u 30 osób za pomocą inklinometru Saundersa (S) i inklinometru AMI (A) wraz z różnicami (R) między pomiarami

WIARYGODNOŚĆ METOD I TECHNIK POMIAROWYCH STOSOWANYCH W FIZJOTERAPII

W fizjoterapii stosuje się szereg technik i metod mających na celu ocenę czynności układu ruchu. Wiele z nich zostało poddanych analizie pod względem ich wiarygodności. W związku z ich znaczną liczbą nie jest możliwe przedstawienie wszystkich z nich. Poniżej omówiono więc te, które zdaniem autorów są powszechnie wykorzystywane w fizjoterapii.

Dobrze ocenianymi pod względem powtarzalności i rzetelności metodami pomiarowymi są m.in. inklinometria wykorzystywana w ocenie krzywizn przedniotylnych kręgosłupa – dotyczy to jednak jedynie sytuacji, gdy pomiar wykonywany jest przez jedną osobę [8], fotograficzna ocena postawy ciała [6, 12, 31, 36, 37], ocena kąta rotacji tułowia przeprowadzona z wykorzystaniem skoliometru Bunnella [22] czy też ocena elastyczności mięśni prowadzona z wykorzystaniem takich testów, jak straight leg raise – SLR, test kąta podkolanowego czy zmodyfikowany test Thomasa [1, 26]. Izokinetyczna ocena siły mięśniowej uważana jest za wiarygodną metodę oceny siły i dysbalansu w obszarze agoniści – antagoniści. Jednak wielu autorów, ze względu na jej niefunkcjonalny charakter ma do tego badania zastrzeżenia [9]. Opinie na temat powtarzalności badań prowadzonych w oparciu o palpację są niejednoznaczne. Szczególnie podkreśla się wpływ na ich powtarzalność takich czynników, jak wykonanie badania przez jednego lub więcej badaczy czy też ich doświadczenie [29, 33]. Istotnym elementem, który należy brać pod uwagę podczas badań palpacyjnych, jest także występowanie potencjalnych odchyleń od fizjologicznego kształtu i funkcji badanych okolic ciała [27].

Za wartościowe metody analizy wzorców aktywacji mięśniowej uważa się igłową elektromiografię (EMG) oraz ultrasonografię (USG) w czasie rzeczywistym [17]. Ograniczeniem tych badań jest jednak inwazyjny charakter tego typu EMG oraz wysoki koszt USG w czasie rzeczywistym. Dlatego też coraz częściej w praktyce klinicznej wykorzystywana jest powierzchniowa EMG, zwłaszcza, że również uważana jest za obiektywną, wiarygodną metodę oceny aktywności mięśni [4, 7, 11, 31, 35]. W przypadku jej stosowania powtarzalność może zostać zwiększona poprzez rygorystyczne przestrzeganie standardu metodycznego, obejmującego m.in. właściwe przygotowanie pacjenta do badania [przygotowanie skóry, właściwa lokalizacja elektrod, odpowiednie przeprowadzenie badania maksymalnego dowolnego skurczu (maximal voluntary contraction – MVC) itp.], aparatury pomiarowej oraz zapewnienie powtarzalnych warunków w pomieszczeniu, w którym przeprowadza się badanie (temperatura i wilgotność powietrza, zapewnienie odpowiedniej, niekrępującej i nierozpraszającej badanego atmosfery podczas badania) [7, 11]. Warto podkreślić, że od 2000 r. EMG powierzchniowa została uznana przez Amerykańską Akademię Neurologiczną za metodę badawczą w zakresie kinezjologii, analizy zaburzeń w układzie ruchu, funkcjonalnej oceny postawy ciała, różnicowaniu podwyższonego lub obniżonego napięcia mięśniowego, a także reakcji tkanki mięśniowej na zmiany psychofizyczne [31].

Rekomendacja, które techniki, narzędzia lub metody wykorzystywane przez fizjoterapeutów do oceny czynności układu ruchu są wiarygodne, ma zasadnicze znaczenie, ponieważ – jak twierdzi Basmajian [2] – połowa zabiegów wykonywanych przez terapeutów jest bezużyteczna lub wręcz szkodliwa dla pacjenta z powodu braku obiektywnie przeprowadzonej weryfikacji skuteczności stosowanej metody fizjoterapeutycznej.

W tabeli 1 przedstawiono przegląd wybranych metod i technik diagnostycznych wykorzystywanych w praktyce fizjoterapeutycznej, z uwzględnieniem podziału na te, które uznawane są za wiarygodne, oraz takie, w których przypadku nie potwierdzono odpowiedniej powtarzalności. Należy jednak podkreślić, że ze względu na pojawiające się nowe doniesienia należy traktować poniższe informacje nie jako wytyczne, ale raczej jako punkty odniesienia do wła...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy