Krioterapia miejscowa i jej zastosowanie w rehabilitacji stopy

Zimno to najsilniejszy środek przeciwzapalny, jakim dysponuje współczesna fizykoterapia [1]. Pierwsze udokumentowane próby wykorzystania zimnaw leczeniu stanów zapalnych pochodzą z 2500 r. p.n.e.,ze starożytnego Egiptu. Hipokrates zaobserwował, że chłodzenie zmniejsza ból, obrzęk i krwawienie wywołane urazem. Przełom w leczeniu zimnem nastąpił w latach 1841–1851, kiedy James Arnott zastosował miejscowo pokruszony lód u chorych na reumatyzm i pacjentów w terminalnym stadium choroby nowotworowej. W 1847 r. stworzył on aparat leczniczy osiągający temperaturę –24°C [2]. 

Wpływ zimna na ludzki organizm

Leczenie zimnem polega na obniżeniu temperatury tkanek, co odbywa się głównie na drodze przewodzenia. Zimne zabiegi lecznicze ze względu na wielkość powierzchni ciała, na jaką oddziałują, można podzielić na: miejscowe i ogólne. Celem zabiegów miejscowych jest obniżenie temperatury skóry, mięśni i stawów, a zabiegów ogólnych – oziębienie całego organizmu [1, 3, 4]. 
Istnieje wiele pozytywnych efektów działania niskich temperatur na nasz organizm. W pierwszej fazie dochodzi do skurczu naczyń krwionośnych skóry oraz tkanki podskórnej, następuje zmniejszenie przepływu krwi. Jest to rodzaj reakcji odruchowej, która ogranicza oddawanie ciepła do otoczenia i jest aktywowana poprzez pobudzenie receptorów zimna w skórze. Nasilenie tej reakcji zależy od temperatury oraz szybkości jej obniżania. Reakcje naczynioruchowe są szczególnie silne w obrębie kończyn. Skurcz naczyń powierzchownych powoduje przemieszczenie krwi do tkanek głębiej położonych, zwiększając tym samym przepływ w dużych naczyniach krwionośnych. W pierwszej fazie działania niskich temperatur następuje zmniejszenie miejscowej przemiany materii, a zwiększenie w części rdzeniowej oraz wzrasta ciśnienie krwi. Następuje spadek uwalniania mediatorów bólu i stanu zapalnego, zmniejszenia przewodnictwa nerwowego oraz zwiększenia napięcia mięśni szkieletowych. Po upływie kilkunastu sekund następuje druga faza, w której naczynia krwionośne się rozszerzają. Skóra z bladej staje się różowa, mięśnie się rozluźniają, spada także ciśnienie krwi. Zimne zabiegi lecznicze działają przeciwbólowo, przeciwobrzękowo i przeciwzapalnie, co jest wykorzystywane podczas terapii [3]. 

W tab. 1 przedstawiono wskazania i przeciwwskazania do wykonywania zabiegów krioterapii miejscowej [1, 3, 5].

Krioterapia miejscowa

Krioterapią nazywa się zastosowanie w celu leczniczym bodźca fizykalnego, który powoduje obniżenie temperatury tkanki. Z kolei kriostymulacja to bodźcowe powierzchniowe działanie temperatur kriogenicznych (poniżej –100°C) w krótkim czasie (120–180 s) na wybraną okolicę ciała pacjenta [2]. Do zabiegów kriostymulacji stosuje się urządzenia, w których do uzyskania niskich temperatur wykorzystywany jest ciekły azot (–160° ÷ –196°C temperatura u wylotu z dyszy) dwutlenek węgla (–78°C) lub schłodzone powietrze (–35°C). Najczęściej wykonywane są zabiegi z użyciem ciekłego azotu (zdj. 1). 

Podczas wykonywania tego zabiegu należy zwrócić szczególną uwagę na zabarwienie skóry, jej zblednięcie, zasinienie, a także uczucie pieczenia czy bólu, które są wskazaniem do natychmiastowego przerwania zabiegu. Odległość wylotu dyszy od okolicy zabiegowej nie powinna być mniejsza niż 15 cm. Podczas zabiegu fizjoterapeuta wykonuje okrężne ruchy dyszą, aby nie doszło do odmrożenia skóry.

Tab. 1. Wskazania i przeciwwskazania do wykonywania zabiegów krioterapii miejscowej

Wskazania	Przeciwwskazania
urazy sportowe (stłuczenia, krwiaki, skręcenie stawów) obrzęki stany po złamaniach kości stany zapalne tkanek miękkich zespoły przeciążeniowe (mięśni, stawów) rekonstrukcje wewnątrzstawowe operacje więzadeł, ścięgien, mięśni, kości RZS, ZZSK, dna moczanowa zespoły bólowe w przebiegu zmian zwyrodnieniowych nerwobóle rwa kulszowa zespoły bólowe kręgosłupa	krioglobulinemia  hemoglobinuria napadowa nocna zespół Sudecka zespół Raynauda zapalenie miedniczek nerkowych zaburzenia mikrokrążenia zespół ciasnoty przedziałów powięziowych odmrożenia zmiany skórne popromienne stany wyniszczenia organizmu

RZS – reumatoidalne zapalenie stawów; ZZSK – zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

 

Długość zabiegu wynosi od 30 s do 3 min, w zależności od okolicy zabiegowej i tolerancji pacjenta na zimno [3]. Działanie przeciwbólowe i przeciwobrzękowe po zabiegu krioterapii miejscowej utrzymuje się ponad 3 godziny [6]. W celu uzyskania lokalnego oziębienia tkanek stosuje się również [2, 3, 5]:

• okłady woreczkami wypełnionymi schłodzonym żelem silikonowym (zdj. 2) – kompres zawiera żel polimerowy o dużej pojemności cieplnej przeznaczony do chłodzenia lub ogrzewania wybranej części ciała; produkt należy przechowywać w zamrażalniku, po wyjęciu należy obłożyć tkaniną lub ręcznikiem i przyłożyć we właściwe miejsce; czas trwania pojedynczego zabiegu wynosi ok. 20 min, a średnia temperatura wynosi ok. –12°C;
• kąpiele w piance śnieżnej (ice slush) – kąpiele polegają na wielokrotnym schładzaniu chorych kończyn w pojemniku z częściowo roztopionym śniegiem; 
• okłady ze schłodzonych ręczników (ice towels) – do tego zabiegu wykorzystuje się wilgotne, bawełniane ręczniki, które po schłodzeniu w specjalnej zamrażarce nakłada się bezpośrednio na okolicę zabiegową;
• masaż kostką lodu – masaż wykonywany jest ruchami okrężnymi, czas trwania pojedynczego zabiegu wynosi 3–5 min z 10-sekundowymi przerwami pomiędzy kolejnym zabiegiem; ta metoda znalazła szerokie zastosowanie w medycynie sportowej i w leczeniu stanów przeciążeniowych, szczególnie układu kostno-stawowego; zabiegowi poddawane są mięśnie, ścięgna i więzadła;
• aerozole oziębiające – zabieg polega na schładzaniu powierzchni skóry substancjami lotnymi, które intensywnie parują, pobierając ciepło z tkanek; czas trwania pojedynczej aplikacji wynosi 5 s, a odległość aplikatora od okolicy zabiegowej powinien wynosić ok. 15–25 cm;.
• jednorazowe kompresy chłodzące – kompresy zawierają substancje, które po zmieszaniu zmieniają się w układ chłodzący, gotowy do użycia; czas trwania takiego zabiegu wynosi około 30 min;
• mankiety chłodzące (Cryo-Cuff) (zdj. 3, 4) – zestaw składa się z termosu z zimną wodą i lodem, pompki oraz mankietów dostosowanych do poszczególnych stawów; po nałożeniu mankietu na staw i napełnieniu termosu wodą z lodem należy połączyć wąż z mankietem i unieść termos; zimna woda spływa do mankietu, wytwarzając ciśnienie ok. 30 mm Hg i temperaturę od 0°C do –5°C. W ciągu 15–30 min ciepło emitowane przez tkanki ogrzewa wodę w makiecie; okład działa przeciwbólowo, przeciwobrzękowo oraz sprzyja likwidacji krwiaków; jest to bardzo prosty w użyciu system uciskowo-chłodzący, który znalazł szerokie zastosowanie u pacjentów po operacjach ortopedycznych, gdzie rana uniemożliwia stosowanie kriostymulacji. 

Krioterapia w sporcie

Krioterapia miejscowa jest bardzo popularną i cenioną metodą w medycynie sportowej i odnowie biologicznej. Zapobiega powstawaniu przeciążeń po intensywnych cyklach treningowych, wspomaga leczenie urazów sportowych i przyspiesza regenerację mięśniową [2, 7].

Zimne zabiegi lecznicze stanowią jeden z elementów przygotowania zawodników do sportu, poprawiają samopoczucie i tolerancję na wysiłek fizyczny. Zastosowanie niskich temperatur bezpośrednio po urazie jest bardzo korzystne, działa nie tylko znieczulająco, lecz także hamuje rozwój krwiaka, spowalnia metabolizm tkanek i zapobiega rozwojowi hipoksji. Co w kolejnym etapie umożliwia wczesne rozpoczęcie rehabilitacji i szybszy powrót do zdrowia [2]. Korzystny wpływ krioterapii miejscowej stosowanej wraz z ćwiczeniami zaobserwowano w zespołach przeciążeniowych, urazach ścięgien i zapaleniach ścięgien (zapalenie ścięgna Achillesa, zapalenie rozcięgna podeszwowego), skręceniach stawu skokowego, zerwaniach, naderwaniach włókien mięśniowych oraz po zabiegach chirurgicznych [6]. 

Krioterapia po operacjach

W przypadku zabiegów chirurgicznych zastosowanie terapii zimnem bezpośrednio po zabiegu sprzyja gojeniu ran, ze względu na poprawę perfuzji w tkankach [2]. Pacjenci po operacjach ortopedycznych poddani zabiegom krioterapii miejscowej zgłaszają mniejsze nasilenie dolegliwości bólowych niż operowani, u których nie zastosowano tego zabiegu, a efekt przeciwbólowy był odczuwalny już po pierwszej aplikacji [8]. Udowodniono również zmniejszone zapotrzebowanie pacjentów na leki analgetyczne po zastosowaniu krioterapii miejscowej [9, 10–12]. Badano również zastosowanie zabiegu Cryo-Cuff u pacjentów bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym, okazało się, że poza działaniem prz...