Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowoczesne metody fizjoterapii

11 grudnia 2018

NR 100 (Grudzień 2018)

Leczenie blizn

Gojenie się ran i powstawanie blizn jest procesem, który wytworzył się w ciągu wielu milionów lat rozwoju filogenetycznego człowieka. Natura wyposażyła nas w możliwość odbudowy integralności tkanki po wystąpieniu uszkodzenia. Wielokrotnie i z różnych powodów dochodzi jednak do sytuacji, kiedy musimy medycznie zainterweniować w proces gojenia się rany i powstawania blizny, tak aby ostateczny efekt naszych działań był jak najkorzystniejszy dla pacjenta.

 

Gojenie rany skóry definiujemy jako zamknięcie ubytku w procesie bliznowacenia. W przypadku ran powierzchownych, obejmujących zewnętrzną część naskórka, gojenie przebiega bez wytworzenia blizny. Gdy jednak chodzi o głębsze zranienie, uszkodzenie tkanki obejmujące obszar skóry właściwej, gojenie (przez rychłozrost lub ziarninowanie) zawsze przebiega z wytworzeniem blizny. 

Rany dzielimy na podstawie kilku istotnych czynników:

  • ze względu na czynnik wywołujący (endogenne i egzogenne),
  • ze względu na czas gojenia (ostre i przewlekłe),
  • ze względu na sposób gojenia (ostre i przewlekłe).

Proces prawidłowego gojenia przebiega w trzech etapach:

  1. Pierwszy etap – faza zapalna (oczyszczanie – 48–72 godziny). W wyniku przerwania ciągłości skóry dochodzi do powstania reakcji zapalnej oraz pojawienia się bólu. W wyniku stanu zapalnego pojawia się wysięk (efekt wzmożonej przepuszczalności naczyń włosowatych). Dochodzi do wynaczynienia granulocytów, limfocytów, monocytów, przeciwciał osocza oraz wytworzenia cytokinin i chemokin. Rana pokrywa się skrzepem krwi, który odgrywa rolę naturalnego opatrunku chroniącego przed przedostawaniem się drobnoustrojów do tkanek. 
  2. Drugi etap – proliferacja (ziarninowanie – trwa od trzech do sześciu tygodni). Dochodzi do zmniejszenia wysięku i stanu zapalnego, naczynia krwionośne zwężają się, a ubytek w tkance zostaje uzupełniony ziarniną (dochodzi do pokrywania rany nowym naskórkiem). Blizna powstaje dzięki produkcji kolagenu przez fibroblasty.
  3. Trzeci etap – dojrzewanie (przebudowa, bliznowacenie, od trzech tygodni). Na tym etapie dochodzi do przebudowy zagojonej już rany poprzez uporządkowanie struktury kolagenu. Ostateczny kształt zostaje uzyskany po 12 miesiącach, ale przebudowa może trwać kilka lat. W tym czasie blizna staje się płaska, bledsza oraz rośnie jej wytrzymałość [19, 20].

Wszystkie powyższe procesy przebiegają w taki sam sposób we wszystkich przypadkach powstawania blizny. Efekty kosmetyczny i czynnościowy mogą być jednak zróżnicowane i przebiegać w różnorodnych ramach czasowych, uzależnionych od wielu czynników, takich jak:

  • ogólny stan pacjenta,
  • rodzaj i wielkość rany,
  • umiejscowienie uszkodzenia, sposób jego zamknięcia oraz czas, który upłynął od zranienia do zaopatrzenia 
  • rany.

Nieprawidłowości w procesie gojenia

W większości przypadków blizny goją się w sposób samoistny, niewymagający interwencji specjalisty. Zdarza się jednak, że dochodzi do nieprawidłowości w tym procesie, w efekcie czego może powstać bliznowiec (keloid), blizna hipertroficzna (przerostowa) lub zrosty.

Zrosty powstają najczęściej w efekcie operacji chirurgicznej, a zrośnięte ze sobą tkanki tworzą nieprawidłowe połączenia pomiędzy strukturami, które w prawidłowych warunkach są od siebie oddzielone. Utrata poślizgu pomiędzy dwiema sąsiadującymi strukturami może doprowadzić do ograniczenia ruchomości i funkcjonalności oraz pozostawać źródłem bólu. 

Blizny hipertroficzne najczęściej są wynikiem oparzeń i powstają w efekcie przedłużonego procesu gojenia (dochodzi do nadmiernej syntezy kolagenu i spowolnienia jego metabolizmu). Zawierają kolagen typu III zorientowany równolegle z węzłami zawierającymi miofibroblasty oraz duże włókna kolagenowe. Brak włókien sprężystych, mieszków włosowych, gruczołów łojowych i potowych.

Keloidy (bliznowce) zawierają niezorganizowany kolagen typu I i III otoczony ubogokomórkowymi pęczkami kolagenu (brak węzłów i nadmiaru miofibroblastów). Dodatkowo w tym przypadku występuje nieprawidłowa ilość fibronektyny i macierzy zewnątrzkomórkowej gromadzącej się w wyniku nieprawidłowo proliferujących fibroblastów. Brak włókien sprężystych, mieszków włosowych, gruczołów łojowych i potowych. Zazwyczaj wykraczają one poza obszar granic zranienia [21, 22]. 

Za powstawanie nieprawidłowo zbudowanych blizn są odpowiedzialne:

  • apoptoza (fibroblasty keloidowe mają mniejszą częstość apoptozy w porównaniu z prawidłowymi, dojrzałymi fibroblastami). Nie podlegają one więc fizjologicznie programowanej śmierci komórki i przez to kontynuują produkcję tkanki łącznej [2],
  • czynniki endogenne (np. tlenek azotu), 
  • czynniki wzrostu i cytokininy,
  • czynniki genetyczne (skłonność do powstawania keloidów i blizn przerostowych jest dziedziczona autosomalnie w sposób dominujący lub recesywny, mają w tym udział pewne antygeny zgodności tkankowej [3]),
  • inne (np. niedotlenienie).

1-3. Rozległa blizna przedramienia, ramienia i tułowia u dorosłego mężczyzny po oparzeniu. Obszerny przeszczep skóry. 
Widoczne zrosty i miejsca rozejścia się bliznowca ograniczające zarówno ruchomość skóry, jak i zakresy ruchu w stawach.
Zrosty i bliznowiec kwalifikujące się zarówno do interwencji chirurgicznej, jak i intensywnej fizjoterapii,
również z wykorzystaniem opatrunków i preparatów z zawartością silikonu

 

Zapobieganie nieprawidłowościom

Niezwykle istotne wydaje się zapobieganie tworzeniu blizn i keloidów. Cięcia chirurgiczne prowadzone są według linii Langera (linie najmniejszego napięcia). Należy również uważać na miejsca narażone na powstawanie powikłanych blizn. Podobnie trzeba uważać na pacjentów, którzy już w swojej historii chorobowej mają wpisane podobne problemy. Należy pamiętać, że najważniejszym czynnikiem, dzięki któremu można pomóc pacjentom narażonym na tworzenie się powikłanej blizny, jest zapobieganie jej wytworzeniu.

Dla pacjenta ważna jest estetyczna strona takiej nieprawidłowo zbudowanej tkanki, jednakże przede wszystkim należy pamiętać o jej negatywnym wpływie na zdrowie. Naszym zadaniem jako terapeutów jest wyeliminowanie lub zmniejszenie możliwości tworzenia się zrostów, keloidów i blizn hipertroficznych, które negatywnie wpływają na funkcjonowanie pacjentów w życiu codziennym.

Bardzo dobre jest w tym miejscu porównanie blizny do zszytej dziury w ubraniu. Tkanka bliznowata tworzy się, nie zważając na różnorodne tkanki pozostające w jej obszarze. Przerasta granice występujące pomiędzy nimi i zmienia ich przesuwalność względem siebie. 

W celu skutecznej oceny podjętych działań terapeutycznych należy zastosować obiektywną skalę, dzięki której monitorowanie postępów działań medycznych będzie umożliwiać porównanie ich skuteczności. Do takich skal należą np.:

  • skala Vancouver (VSS),
  • skala oceny blizny przez pacjenta i obserwatora (POSAS).

Obydwie skale umożliwiają porównanie:

  • stopnia unaczynienia blizny,
  • nasilenia hiperpigmentacji,
  • elastyczności blizny,
  • wysokości blizny.

Skale te umożliwiają również obiektywną ocenę odczuć pacjenta związanych z blizną (świąd, pieczenie, uczucie ściągnięcia) [4]. Często stosowanym i świetnie sprawdzonym sposobem jest w tym przypadku dokumentacja z zastosowaniem zdjęć cyfrowych.

Praca nad blizną

Po operacji chirurgicznej pracę z blizną należy rozpocząć natychmiast. W pierwszym etapie (do siedmiu dni po zabiegu chirurgicznym) pracuje się na tkankach otaczających bliznę. Można wykonywać drenaż limfatyczny otaczających tkanek w celu zmniejszenia opuchlizny i poprawy krążenia [23].

Kolejnym etapem jest rozpoczęcie pracy bezpośrednio z blizną oraz elementy etapu pierwszego. Można tu zastosować techniki rozluźniania mięśniowo-powięziowego (zastosowanie jako środki wspomagające znajdą tu preparaty takie jak kremy i żele z wyciągiem z cebuli lub silikonem). Dodatkowo stosuje się plastrowanie dynamiczne. Ważne jest, aby rozpocząć pracę bezpośrednią z blizną dopiero po jej całkowitym wyleczeniu. 

Trzeci etap obejmuje bezpośrednią pracę z blizną z zastosowaniem technik bardziej agresywnych od tych z etapu drugiego. Stosuje się tutaj masaż głęboki oraz bardziej inwazyjne techniki rozluźnienia mięśniowo-powięziowego [24, 25].

Zaburzenia propriocepcji

Zaburzenia propriocepcji są związane z brakiem receptorów w tkance bliznowatej, a także z uszkodzeniem sieci neuronalnej w obrębie uszkodzonej tkanki. Nieprawidłowe informacje propriocepcyjne dają w efekcie powstanie nieprawidłowego wzorca ruchowego oraz zaburzeń postawy ciała (np. blizna w obrębie stawu ramienno-łopatkowego może doprowadzić do ustawienia tego stawu w protrakcji).

Mobilizacje

Mobilizacje mają za zadanie prawidłowe odżywienie tkanek oraz uzyskanie jak najlepszej ich przesuwalności w obrębie blizny. Początkowo terapia skupia się na tkankach powierzchownych, by w efekcie przejść do głębiej położonych tkanek. Powstanie blizny niejednokrotnie jest związane z zaburzeniami napięcia mięśniowego mięśni, w obrębie których doszło do uszkodzenia. Powstają zrosty, które są odpowiedzialne za zaburzenia przesuwalności tkanek. Zrosty pomiędzy tkankami tworzą się na różnych poziomach. Niejednokrotnie wpływa to negatywnie na budowę tkanki mięśniowej, prowadząc do ograniczeń jej przesuwalności i w efekcie warunkując nieprawidłowy zakres ruchu (powstaje przykurcz).

Poizometryczna relaksacja mięśniowa

Poizometryczna relaksacja mięśniowa (PIR) ma za zadanie uzyskać możliwie najlepszą elastyczność tkanek, w obrębie których znajduje się blizna. Uniemożliwia się wtedy przenoszenie nieprawidłowego napięcia mięśniowego w odległe struktury ciała ludzkiego. Zastosowanie masażu tkanek głębokich ma za zadanie odzyskanie prawidłowego ślizgu pomiędzy tkankami objętymi uszkodzeniem. 
Wszystkie powyższe elementy mogą zostać utrwalone z zastosowaniem odpowiednich aplikacji kinesiology tapingu. 

Skojarzone metody terapeutyczne

W przypadku dużego ryzyka tworzenia się blizny hipertroficznej lub keloidu oraz wtedy, gdy zaczyna on się już tworzyć, niezwykle skuteczne jest zastosowanie skojarzonych metod terapeutycznych. W chwili obecnej największą popularnością cieszą się: żele silikonowe, metody fizjoterapeutyczne, plastry, opatrunki poliuretanowe, maści i kremu zawierające ekstrakt z cebuli, preparaty zawierające witaminę A i E oraz iniekcje z kortykosteroidów [5]. Międzynarodowy Zespół Ekspertów poleca jednak preparaty z silikonem, jako najbardziej skuteczną nieinwazyjną metodę leczenia blizny. 

Żele i kremy silikonowe

Terapia z zastosowaniem żelów oraz plastrów silikonowych (zdj. 4) jest oparta na poprawie uwodnienia naskórka i okluzji (dochodzi do zahamowania funkcji fibroblastów) oraz podwyższeniu temperatury (o mniej więcej 1,7°C [12]), a co za tym idzie – pobudzeniu funkcji kolagenaz [6]. Niszczony jest w ten sposób kolagen – główny czynnik odpowiedzialny za nieprawidłową przebudowę blizny. Dodatkowo badania pokazały możliwość tworzenia pola elektrostatycznego na granicy skóry i opatrunku silikonowego [10, 13]. 

4. Plastry silikonowe stosowane w terapii blizn

Silikony są od dawna stosowane w medycynie i farmacji, jednak ich właściwości zmiękczające i wygładzające skórę zostały stosunkowo niedawno zastosowane w zapobieganiu tworzenia i leczeniu bliznowców [7]. Warstwa silikonu naniesiona na skórę umożliwia utrzymanie wilgoci oraz zmniejszenie jej utraty przebiegające w naturalnych procesach fizjologicznych. Są one bardzo dobrze tolerowane przez skórę. Możliwe jest zastosowanie ich w formie kremu, żelu, dzięki czemu mogą być łatwo aplikowane na trudno d...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy