Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

9 sierpnia 2018

NR 92 (Marzec 2018)

Neuralgia Mortona

0 442

Neuralgia Mortona jest neuropatią uciskową nerwów palców z towarzyszącym jej włóknieniem okołonerwowym i zazwyczaj 
dotyczy drugiego i trzeciego nerwu palcowego wspólnego. W przypadku zaawansowanych zmian zwykle jedynym wyjściem 
jest leczenie chirurgiczne i rehabilitacja pooperacyjna, której celem jest wspomaganie procesów gojenia tkanek miękkich, zapobieganie zrostom, przykurczom mięśniowym oraz przywrócenie prawidłowego zakresu ruchu w stawach operowanej stopy.

Neuralgię Mortona po raz pierwszy opisał w 1835 r.Civinini, a w 1845 r. Lewis Durlacher, jednak dopiero w 1876 r. w Filadelfii T.G. Morton przedstawił pierwsze przypadki pacjentów z pełnym zespołem objawów neuralgii. W 1883 r. chirurg Hoadley pierwszy pomyślenie przeprowadził operację usunięcia nerwu palcowego wspólnego [1–3]. 

Obraz kliniczny

Choroba Mortona, neuralgia Mortona, zwana też potocznie nerwiakiem Mortona, to neuropatia uciskowa nerwów palców z towarzyszącym jej włóknieniem okołonerwowym. Nazwa „nerwiak” bywa dość myląca, ponieważ sugeruje niezłośliwy nowotwór nerwu obwodowego, a w przypadku choroby Mortona prawdziwy nerwiak występuje niezwykle rzadko. Najczęściej choroba spowodowana jest podrażnieniem nerwu i dotyczy prawie zawsze drugiego i trzeciego nerwu palcowego wspólnego [1, 3–5].

Neuralgia Mortona znacznie częściej występuje u kobiet, szczególnie po 50. roku życia, niż u mężczyzn [2, 4, 6]. Dominującym objawem schorzenia jest ostry, palący, piekący ból przodostopia, który najczęściej lokalizuje się pod głową trzeciej i czwartej kości śródstopia oraz na grzbiecie stopy, rzadko promieniuje do stawu skokowego czy kolana [2, 3, 7]. Czasem pojawia się drętwienie lub mrowienie w obrębie palców, zwłaszcza palca trzeciego i czwartego, ale deficyty czuciowe występują niezwykle rzadko [8, 9].

Dolegliwości nasilają się podczas stania i chodzenia, dużą ulgę przynosi odpoczynek, zdjęcie obuwia czy masaż stopy [8, 9]. 

Etiologia

Przyczyny neuralgii Mortona nie są do końca jasne i nie zawsze udaje się je ustalić. Podrażnienie nerwu palcowego wspólnego może powstać na skutek ucisku przez więzadło poprzeczne śródstopia. Inną przyczyną mogą być urazy nerwów lub naczyń w okolicy nerwu, a także zmiany w samej tkance okołonerwowej. Nieprawidłowo dobrane obuwie (zbyt ciasne, wąskie noski, wysokie obcasy), a także częste aktywności wymagające nadmiernego zgięcia grzbietowego w stawach śródstopno-paliczkowych mogą spowodować rozwój neuralgii. Torbiel galaretowata, urazy przebiegające z obrzękiem czy zapaleniem błony maziowej stawów śródstopno-paliczkowych to procesy, które zmniejszają przestrzeń dla nerwu i mogą powodować jego zapalenie. Płaskostopie poprzeczne, zanik poduszki tłuszczowej w okolicy przodostopia, czyli osłabiona amortyzacja, może prowadzić do wielu urazów, a nawet uszkodzenia nerwu. Choroba dotyczy najczęściej trzeciego nerwu palcowego wspólnego, który powstaje z połączenia nerwu podeszwowego przyśrodkowego i bocznego. Prawdopodobnie ta specyficzna budowa anatomiczna nerwu może być przyczyną jego nadmiernego pociągania czy ucisku [10]. 

Diagnostyka

Diagnoza opiera się głównie na dokładnym badaniu klinicznym, badania obrazowe w przypadku choroby Mortona mają ograniczoną użyteczność. Podczas badania palpacyjnego przestrzeń międzykostna jest bardzo wrażliwa i tkliwa, szczególnie w okolicy głów śródstopia i nieco proksymalnie od nich, nawet zgięcie grzbietowe palców może powodować silny ból [8, 10]. Najczęściej stosowanym i najbardziej użytecznym testem w diagnostyce neuralgii Mortona jest test Muldera. Polega on na poprzecznym ściśnięciu stopy, co u pacjentów z neuralgią powoduje silny ból. Jak opisuje literatura, podczas testu kompresji może wystąpić bolesny, słyszalny trzask, tzw. trzask Muldera, charakterystyczny dla neuralgii Mortona [4, 3, 10]. Jednak w praktyce objaw ten występuje stosunkowo rzadko. Badanie ultrasonograficzne czy rezonans magnetyczny najczęściej są stosowane w celu wykluczenia innych przyczyn metatarsalgii [11, 12]. Neuralgię Mortona należy różnicować ze: złamaniem przeciążeniowym kości śródstopia, zespołem kanału stępu, zespołem korzeniowym odcinka lędźwiowego, reumatoidalnym zapaleniem stawów, zespołem Freiberga, zapaleniem kaletki i nowotworem tkanek miękkich [3, 8, 13]. W celach diagnostycznych stosuje się ostrzyknięcie nerwu lekiem miejscowo znieczulającym – ustąpienie dolegliwości bólowych stanowi potwierdzenie neuralgii Mortona [10, 14].

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze powinno obejmować w pierwszej kolejności zmianę obuwia na szerokie, szczególnie w części palcowej, na płaskim obcasie z grubą, amortyzującą podeszwą [12, 15]. Warto zastosować również indywidualnie dobrane wkładki ortopedyczne z pelotą metatarsalną, która zapewni odciążenie przestrzeni międzykostnych (zdj. 1) [15]. Zmiana obuwia oraz prawidłowo dobrana wkładka powinny zmniejszyć dolegliwości bólowe podczas codziennego funkcjonowania i poprawić komfort życia pacjenta. W leczeniu nieoperacyjnym neuralgii Mortona wykorzystuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, ostrzykiwanie czteroprocentowym roztworem alkoholu, toksyną botulinową czy witaminą B12 [13, 15, 16]. Stosuje się również iniekcje z kortykosteroidów – według badań naukowych ich skuteczność waha się w granicach 11–47%. Nadużywanie tego typu zabiegów może jednak doprowadzić do licznych powikłań, w tym podwichnięcia stawu czy zaniku poduszki tłuszczowej [15]. 

Niestety, w literaturze brakuje doniesień o zastosowaniu fizjoterapii w leczeniu zachowawczym neuralgii Mortona. Znając istotę problemu, jakim jest neuralgia, działanie fizjoterapeuty powinno być ukierunkowane na zwiększenie przestrzeni dla nerwu oraz zmniejszenie stanu zapalnego. Ze względu na specyficzną budowę anatomiczną nerwu terapia manualna powinna obejmować wszystkie struktury otaczające nerw: kości śródstopia, rozcięgno podeszwowe oraz więzadło poprzeczne śródstopia. Program rehabilitacyjny powinien zawierać głęboką mobilizację przestrzeni międzypalcowych, rozluźnienie rozcięgna podeszwowego, ścięgna Achillesa, mięśnia trójgłowego łydki oraz stretching całej taśmy tylnej (zdj. 2–4), której zwiększone napięcie powoduje przeciążenie przodostopia. Dodatkowo należy mobilizować kości śródstopia, wykonując trakcje oraz ślizgi grzbietowe i podeszwowe stawów MTP II, III, IV. Dąży się do przywrócenia prawidłowej ruchomości, siły mięśniowej i propriocepcji we wszystkich stawach stopy i stawu skokowego. W celu poprawy elastyczności pni nerwowych, rozrywania zrostów łącznotkankowych oraz przyspieszenia procesów gojenia wykonuje się neuromobilizacje. Jako uzupełnienie całej terapii stosuje się kinezjotaping oraz zabiegi przeciwbólowe i przeciwzapalne, takie jak pole magnetyczne, laseroterapia czy jonoforeza (zdj. 5). Niestety w przypadku zaawansowanych zmian chorobowych rehabilitacja rzadko przynosi trwałą i znaczącą poprawę.

Leczenie operacyjne

Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi pożądanego efektu, a pacjent nadal odczuwa ból, sięga się po leczenie operacyjne. Dostęp do nerwu placowego wspólnego można uzyskać od strony podeszwowej i grzbietowej, a sam wybór dojścia operacyjnego jest dość kontrowersyjny [18]. Najczęściej stosowane jest dojście od strony grzbietowej stopy [18, 19]. Część operatorów wykonuje tylko dekompresję nerwu przez przecięcie więzadła poprzecznego śródstopia oraz uwolnienie nerwu ze zrostów wewnątrztkankowych [20], jednak większość lekarzy zaleca całkowite wycięcie nerwu palcowego wspólnego [21]. Chirurg rozpoczyna zabieg od 3–4-centymetrowego podłużnego cięcia grzbietowego w przestrzeni międzykostnej. Następnie przecina więzadło poprzeczne śródstopia, wypreparowuje nerw palcowy wspólny i resekuje go (zdj. 6A–D). Pacjent po zabiegu chirurgicznym traci czucie w palcach zaopatrywanych przez usunięty nerw. W praktyce pacjenci bardzo rzadko uskarżają się na dyskomfort związany z brakiem czucia i dość szybko się do tego przyzwyczajają. Komplikacje, jakie mogą wystąpić po zabiegu, to najczęściej: zakażenia rany pooperacyjnej, zespół przewlekłego bólu, krwiak czy bliznowiec [6, 15]. Dwuletnie badania przeprowadzone w 2008 r. przez Akermark i Saartok wykazały, że leczenie operacyjne neuralgii Mortona zmniejsza dolegliwości bólowe przodostopia nawet o 96% [22], a zadowolenie pacjentów sięga 93% [18]. 

Rehabilitacja pooperacyjna

Wczesna rehabilitacja po operacji neuralgii Mortona ma na celu wspomaganie procesów gojenia tkanek miękkich, zapobieganie zrostom, przykurczom mięśniowym oraz przywrócenie prawidłowego zakresu ruchu w stawach operowanej stopy. Główne założenia rehabilitacyjne to: odtworzenie prawidłowej biomechaniki chodu pacjenta, przywrócenie siły mięśniowej, poprawa propriocepcji i dynamiki w kończynie operowanej. 

Pierwsze spotkanie z rehabilitantem powinno nastąpić jeszcze przed zabiegiem, terapeuta dobiera odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne, w tym wypadku jest to but płaski (zdj. 7). W celu poprawy komfortu chodu należy wyrównać wysokość obuwia po stronie kończyny nieoperowanej – jest to ważne zwłaszcza u pacjentów z problemami w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa. Jeśli ogólny stan zdrowia pacjenta uniemożliwia sprawne poruszanie się, wówczas należy zastosować dodatkową pomoc w postaci dwóch kul łokciowych. Na tym etapie zadaniem fizjoterapeuty jest nauka prawidłowego chodu w bucie pooperacyjnym, zapoznanie pacjenta z metodą RICE, nauka pielęgnacji rany, zapoznanie pacjenta z dalszym postępowaniem po zabiegu oraz instruktaż ćwiczeń do samodzielnego wykonywania w domu.

Cały proces rehabilitacji pooperacyjnej można podzielić na trzy zasadnicze etapy: wczesną rehabilitację pooperacyjną, późną rehabilitację pooperacyjną oraz okres powrotu do pełnej sprawności. Wczesna rehabilitacja pooperacyjna trwa od zabiegu chirurgicznego do trzeciego tygodnia. W tym czasie aktywność pacjenta jest znacznie ograniczona, może dochodzić do przykurczów
i zaników mięśniowych, dlatego należy wprowadzić: ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego, mięśnia dwugłowego, mięśni pośladkowych, ćwiczenia SLR, ćwiczenia rozciągające grupę kulszowo-golenio...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy

    Agata Ciemiecka

    mgr; Poradnia Chorób Stopy w Warszawie. Absolwentka II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Oddziału Fizjoterapii. Zajmuje się głównie rehabilitacją pourazową i pooperacyjną stopy, stawu skokowego i kolana. Uczestnik wielu konferencji dotyczących rehabilitacji ortopedycznej oraz sportowej. Stale podnosi swoje kwalifikacje uczestnicząc w kolejnych kursach zgłębiających wiedzę z zakresu Terapii Manualnej. Interesuje się fizjoterapią w sporcie i ceni sobie aktywny wypoczynek

    Katarzyna Bażant

    Jest doktorem nauk o zdrowiu, absolwentką Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Prowadziła wykłady dla studentów Oddziału Fizjoterapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Już na studiach interesowała się fizjoterapią w ortopedii i od początku pracy zawodowej właśnie tym się zajmuje. Jest certyfikowanym terapeutą metody FDM. Specjalizuje się w fizjoterapii pooperacyjnej, pourazowej oraz zachowawczej stopy i stawu skokowego. Aktywnie uczestniczy w konferencjach naukowych z zakresu fizjoterapii i ortopedii. Prowadzi kursy poświęcone tematyce stopy i stawu skokowego. Jest kierownikiem zespołu fizjoterapeutów Poradni Chorób Stopy.

    Krzysztof Bryłka

    dr; Poradnia Chorób Stopy w Warszawie. Jest specjalistą ortopedii i traumatologii narządu ruchu, wykładowcą na zajęciach dla studentów Wydziału Lekarskiego i Oddziału Fizjoterapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Obszary zainteresowania to chirurgia stopy i stawu skokowego, leczenie urazów kończyny dolnej. Jest autorem i współautorem 6 artykułów i publikacji naukowych.

    Paweł Kołodziejski

    dr n. med.; Poradnia Chorób Stopy w Warszawie. Jest doktorem nauk medycznych, pracownikiem naukowo-dydaktycznym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wykładowcą na kursach kształcenia podyplomowego dla lekarzy, promotorem prac licencjackich i magisterskich z zakresu stopy i stawu skokowego. Specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu, specjalizuje się w chirurgii stopy i stawu skokowego. Wyróżniony nagrodą II stopnia Rektora Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego oraz tytułem „Medycznej Filipiki 2004”. Jest autorem i współautorem 26 artykułów i publikacji naukowych. Członek Komitetu Naukowego Polskiego Towarzystwa Stopy i Stawu Skokowo-Goleniowego.