Postępowanie fizjoterapeutyczne u pacjenta z mięsakiem Ewinga

Pierwszym objawem klinicznym obserwowanym u chorych z mięsakiem Ewinga jest ból (pojawia się po obciążeniu lub po małych urazach). Początkowo ma charakter bólu tępego i nawracającego, w późniejszej fazie rozwoju nowotworu przyjmuje formę ostrego i stale trwającego. Objawem, który powinien zaalarmować rodziców, jest ból nocny. Obserwuje się szybki rozwój guza, często towarzyszy temu podwyższona temperatura ciała, niedokrwistość, przyspieszony odczyn opadania krwinek, czasami – leukocy.toza. Postępujący rozrost daje stosunkowo szybko przerzuty do innych kości, płuc lub wątroby. Kryterium rozpoznania jest:

• rentgenogram (RTG) – umożliwia określenie lokalizacji guza z jego naciekaniem na tkanki miękkie,
• rezonans magnetyczny (magnetic resonance imaging – MRI) – badanie to jest znacznie dokładniejsze od RTG i pozwala na precyzyjne określenie lokalizacji i wielkości guza oraz jego nacieków w tkankach miękkich,
• scyntygrafia – ocenia, czy nastąpiły przerzuty do innych kości,
• biopsja guza i jego badanie histopatologiczne są najistotniejszym elementem diagnostycznym i to one pozwalają na postawienie ostatecznej diagnozy.

 Leczenie guza polega na jego wycięciu z szerokim marginesem tkanek go otaczających oraz zastosowaniu chemioterapii (w postaci cytostatyków) i/lub radioterapii (mięsak Ewinga należy do grupy nowotworów promieniozależnych).

OPIS PRZYPADKU

Pacjentka, lat 13, mięsak Ewinga rozpoznany w lutym 2011 r. (obszar miednicy małej – kość kulszowa i łonowa prawa). Leczenie rozpoczęto od podania chemioterapii, następnie w lipcu 2011 r. wykonano hemipelwektomię prawostronną, wycinając guz i wszczepiając specjalny rodzaj endoprotezy stawu biodrowego (zdj. 1). Po zabiegu doszło do porażenia i nerwobólów w dystalnych częściach obszaru unerwionego przez nerw kulszowy prawy. Po 2 tygodniach kontynuowano chemioterapię. W październiku 2011 r. wykonano autologiczną transplantację komórek krwiotwórczych.

Pacjentka porusza się przy użyciu dwóch kul łokciowych, z łuską zabezpieczającą opadającą na stopę prawą. Pacjentka porusza się w wyrównującym asymetrię długości kończyn dolnych obuwiu (różnica w długości kończyn dolnych wynosi 3 cm – prawa kończyna dolna, w związku z zastosowana endoprotezą, jest dłuższa).

W lipcu 2012 r. pacjentka trafiła do naszego ośrodka z zaleceniem indywidualnej codziennej terapii ukierunkowanej na zwiększenie zakresu ruchu w stawie kolanowym i stawie biodrowym prawym. W początkowym okresie terapii problem stanowił stan fizyczny i psychiczny pacjentki: znaczna niedowaga, problem z siłą i wytrzymałością fizyczną oraz lękliwość, symptomy depresji, niestabilność emocjonalna. Oprócz fizjoterapii zaproponowano kontynuowanie terapii psychologicznej.

Terapia: szyna CPM (zakres zgięcia początkowo – 40°, stopniowo zwiększany, aby w efekcie uzyskać 90° zgięcia w stawie biodrowym i stawie kolanowym; zdj. 2).

Terapia w pozycji leżącej (na plecach, boku lewym, boku prawym w przypadku pracy pośredniej i brzuchu):

• usprawnianie z wykorzystaniem ćwiczeń biernych i czynno-biernych dla stawu skokowego i całego obszaru stopy prawej,
• mobilizacja rzepki,
• ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego, mięśni pośladkowych, mięśni kulszowo-goleniowych, mięśnia brzuchatego oraz mięśni z obrębu kończyny dolnej prawej,
• ćwiczenia czynne i wspomagane mięśni kończyny dolnej prawej,
• terapia ukierunkowana na wzmocnienie rotatorów wewnętrznych stawu biodrowego prawego oraz zniwelowanie ustawienia spoczynkowego w rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym prawym,
• zastosowanie terapii w łańcuchach zamkniętych oraz terapii pośredniej przez zdrową kończynę dolną i zdrową kończynę górną (zdj. 11, 12),
• streching mięśnia prostego uda (zdj. 13).

Terapia w pozycji siedzącej:

• praca nad prawidłowym ustawieniem stawów biodrowych i tułowia,
• praca nad obciążaniem pośladka prawego i stymulacja symetrycznego ustawienia miednicy w pozycji siedzącej,
• terapia ukierunkowana na poprawę wzorca chodu (rocking i scooting jako wzorce konieczne przy pracy miednicy w trójwymiarowej płaszczyźnie w trakcie chodu; zdj. 3), prawidłowe ustawienie kończyny dolnej prawej w podporze (szczególne skupienie uwagi na skorygowanym ustawieniu stopy i stawu skokowego; zdj. 4),
• praca nad obciążaniem kończyny dolnej w siadzie poprzez pracę pośrednią, przy korzystaniu z terapii torowania nerwowo-mięśniowego (prorioceptive neuromuscular facilitation – PNF), przez tułów i kończyny górne (zdj. 5),
• zastosowanie terapii z piłką szwedzką w celu zwiększenia zakresu zgięcia w stawie kolanowym prawym (zdj. 6),
• czynno-bierne i czynne ćwiczenia mięśni stawu kolanowego prawego w siadzie (głównie mięsień prosty uda i mięśnie obszerne oraz grupa mięśni kulszowo-goleniowych). 

Terapia w poręczach

Praca nad prawidłowym obciążeniem kończyny dolnej...