Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

13 grudnia 2021

NR 131 (Listopad 2021)

Postępowanie fizjoterapeutyczne w uszkodzeniu nerwu promieniowego

0 36

Różnego rodzaju choroby występują zarówno u dzieci, jak i osób dorosłych. W wielu przypadkach zaburzają w dużym stopniu prawidłowe funkcjonowanie organizmu. Szczególnie schorzenia neurologiczne są często przyczyną wielu patologii zdrowotnych. Wcześnie zdiagnozowane i odpowiednio leczone przebiegają w sposób kontrolowany. A jak wiadomo, jest to podstawą właściwego funkcjonowania człowieka w codziennym życiu.

Układ nerwowy wspólnie z układem dokrewnym utrzymuje stabilność organizmu wobec zmieniającego się środowiska. W ciągu życia osobniczego układ nerwowy tworzy system pamięci, umożliwiając wybór reakcji na bodziec. Z punktu widzenia morfologicznego układ nerwowy możemy zdefiniować jako zorganizowany zespół komórek nerwowych (neuronów), komórek glejowych oraz skąpej ilości tkanki łącznej, a także naczyń krwionośnych i płynu pozakomórkowego. Z punktu widzenia czynnościowego układ nerwowy stanowi zespół skomplikowanych wzajemnych sprzężeń, których podstawową czynnością jest odbieranie bodźców ze środowiska zewnętrznego i wewnętrznego, analizowanie i integrowanie dochodzących informacji oraz regulowanie czynności efektorów. Integracja informacji dokonuje się na różnych piętrach układu nerwowego. Pod względem czynnościowym można zatem podzielić układ nerwowy na:

POLECAMY

  • część dośrodkową,
  • część nadrzędną,
  • część odśrodkową [1].

Podstawową jednostką układu nerwowego jest komórka nerwowa zwana neuronem lub neurocytem. Podobnie jak inne komórki neuron posiada ciało komórki oraz wypustki, wśród których wyróżniamy dendryty i akson. Dendryty rozgałęziają się, tworząc drzewo dendrytyczne, zabezpieczające szeroki dopływ informacji. Dendryty posiadają także często kolce dendrytyczne, które zwiększają ich pole recepcyjne. Poza obecnością typowych organelli komórka nerwowa charakteryzuje się tym, iż posiada bardzo rozbudowane organelle odpowiedzialne za metabolizm i syntezę białek (mitochondria, rybosomy i szeroką siateczkę endoplazmatyczną) oraz cytoszkielet (mikrofilamenty, mikrotubule i neurofilamenty) nadający komórce kształt i nieodzowny w transporcie komórkowym. Pod względem kształtu można wyróżnić:

  • neurony jednobiegunowe,
  • neurony dwubiegunowe,
  • neurony wielobiegunowe [1].

Synapsy

Komórki nerwowe komunikują się między sobą oraz z efektorami poprzez złącza nerwowe zwane synapsami. W skład synapsy wchodzą:

  • zakończenie nerwowe komórki przekazującej (np. aksonu lub dendrytu) tworzące tzw. część presynaptyczną synapsy, posiadające zagęszczenie presynaptyczne (80 nm) będące składnikiem błony presynaptycznej,
  • szczelina synaptyczna (szerokość 20 nm), do której odbywa się wydzielanie neuroprzekaźników (mediatorów). Szczelina ta od zewnątrz jest otoczona wypustkami komórek glejowych,
  • zakończenie postsynaptyczne, posiadające w błonie zagęszczenia postsynaptyczne, składające się z sieci filamentów wnikających prostopadle do szczeliny synaptycznej i zespalających zwrócone do siebie powierzchnie błon pre- i postsynaptycznej [1].

Neuroglej

Komórki glejowe, których liczba przewyższa znacznie liczbę neuronów (5–10-krotnie), stanowią ważny składnik układu nerwowego. Do komórek glejowych w układzie nerwowym ośrodkowym zalicza się:

  • astrocyty,
  • oligodendrocyty,
  • komórki wyściółki,
  • komórki mezogleju [1].

Do komórek glejowych zalicza się także komórki Müllera w siatkówce, wykazujące cechy podobne do astrocytów, i tzw. komórki Bergmanna w móżdżku. W układzie obwodowym do komórek glejowych zaliczamy komórki torebkowe (satelitowe) otaczające ciała neuronów w zwojach, komórki osłonkowe Schwanna (lemmocyty) oraz komórki podpórkowe w nabłonkach zmysłowych [1].

Receptory

Są to zakończenia nerwowe oraz składniki tkanki nienerwowej (nabłonkowej, łącznej, mięśniowej) odbierające wrażenia ze środowiska. Występują one w pozostałych tkankach ustroju i można wyróżnić wśród nich zakończenia w tkankach nabłonkowej, łącznej i mięśniowej. Rola receptorów polega na odbieraniu różnych bodźców środowiskowych i transformowaniu ich na impulsy nerwowe [1].
W zależności od budowy receptory można podzielić na:

  • wolne zakończenia nerwowe,
  • zakończenia nerwowe [1].

W zależności od położenia receptory dzielą się na:

  • eksteroceptory,
  • proprioceptory,
  • interoceptory [1].

Mózgowie

Z punktu widzenia rozwoju topografii mózgowie składa się z pięciu części. Postępując od rdzenia kręgowego, są to:

  • rdzeń przedłużony,
  • tyłomózgowie wtórne albo zamózgowie,
  • śródmózgowie,
  • międzymózgowie,
  • kresomózgowie.

Z punktu widzenia klinicznego w mózgowiu wyróżnia się:

  • mózg,
  • móżdżek,
  • pień mózgu.

Układ nerwowy autonomiczny składa się z części:

  • współczulnej,
  • przywspółczulnej,
  • jelitowej [1].

Anatomia nerwu promieniowego

Splot ramienny jest zespoleniem gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych C5–Th1. Stanowi on dolną część jednolitego początkowo tworu ze splotem szyjnym. Ukazuje się w szczelinie tylnej mięśni pochyłych. Jego górna granica przypada na miejsce odejścia nerwu przeponowego, dolną stanowi tętnica podobojczykowa przebiegająca w dolnym odcinku szczeliny tylnej mięśni pochyłych [2]. 
Nerw promieniowy jest najpotężniejszym z nerwów splotu ramiennego i jedynym, który zaopatruje w znacznym stopniu ramię, przedramię oraz rękę. Odchodzi od pęczka tylnego (C5–Th1), który po oddaniu nerwu pachowego wytwarza nerw promieniowy [3]. 

Przebieg

Początkowo nerw promieniowy biegnie w jamie pachowej ku tyłowi od tętnicy pachowej; następnie przechodzi na ramię, gdzie wraz z tętnicą głęboką ramienia przenika na stronę tylną kości ramiennej między głową długą a przyśrodkową mięśnia trójgłowego ramienia. Następnie wydłużoną spiralą owija się dokoła trzonu kości ramiennej w bruździe nerwu promieniowego, kierując się ku dołowi i na boczną stronę kości ramiennej. Mniej więcej na granicy środkowej i dolnej trzeciej części ramienia przebija przegrodę międzymięśniową boczną od tyłu do przodu i układa się między mięśniem ramienno-promieniowym a ramiennym. Do przodu od główki kości ramiennej lub nieco wyżej nerw dzieli się na dwa końcowe odgałęzienia:

  • gałąź głęboką,
  • gałąź powierzchowną [3].

Położenie

W jamie pachowej nerw promieniowy przebiega w tylnej części powrózka naczyniowo-nerwowego. Z tyłu od niego znajdują się: mięsień podłopatkowy, mięsień obły większy, mięsień najszerszy grzbietu oraz elementy dążące do otworu trójkątnego (tętnica i żyły okalające łopatkę) i czworobocznego (nerw pachowy oraz tętnica i żyły okalające ramię tylne). Do przodu od nerwu promieniowego leżą tętnica pachowa i nerw pośrodkowy, przebiegające również w powrózku naczyniowo-nerwowym. Po stronie przyśrodkowej znajduje się żyła pachowa i węzły chłonne wraz z naczyniami chłonnymi, a przyśrodkowo i do przodu – nerw łokciowy oraz nerw skórny przyśrodkowy ramienia i nerw skórny przyśrodkowy przedramienia; oddzielają one nerw promieniowy od przyśrodkowej ściany jamy pachowej utworzonej przez żebra i mięsień zębaty przedni. Bocznie nerw promieniowy przylega do mięśnia kruczo-ramiennego i do krótkiej głowy mięśnia dwugłowego ramienia.
Na ramieniu można rozróżnić dwa odcinki:

  • górny – między głowami mięśnia trójgłowego ramienia. W odcinku górnym ramienia nerw przebiega spiralnie w bruździe nerwu promieniowego, przylegając do okostnej; towarzyszą mu naczynia głębokie ramienia. Biegną one wspólnie z nerwem w kanale kostno-mięśniowym utworzonym z jednej strony przez okostną kości ramiennej, a z pozostałych stron przez nerw trójgłowy ramienia: od strony górno-bocznej przez jego głowę boczną, od strony dolno-przyśrodkowej przez głowę przyśrodkową, a od tyłu przez głowę długą (w części górnej) i boczną (w części dolnej);
  • dolny – w bruździe między mięśniem ramienno-promieniowym a mięśniem ramiennym. W odcinku dolnym ramienia nerw promieniowy po przebiciu przegrody międzymięśniowej bocznej znajduje się w bruździe między mięśniem ramienno-promieniowym od boku a mięśniem ramiennym przyśrodkowo. Od przodu przykrywa go brzeg przyśrodkowy mięśnia ramienno-promieniowego, oddzielający nerw promieniowy od powięzi ramienia. W odcinku tym nerw promieniowy biegnie razem z gałęzią przednią tętnicy pobocznej promieniowej (od tętnicy głębokiej ramienia), zespalającą się u dołu z gałęzią przednią tętnicy wstecznej promieniowej.

W dole łokciowym nerw promieniowy, zazwyczaj już podzielony na swe gałęzie końcowe: głęboką i powierzchowną, biegnie w towarzystwie tętnicy wstecznej promieniowej; ku tyłowi od nerwu znajduje się torebka stawu łokciowego, od strony bocznej – mięsień ramienno-promieniowy, a od strony przyśrodkowej – ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia przyczepiające się u dołu do guzowatości kości promieniowej. Od przodu nerw jest przykryty przez brzeg przyśrodkowy mięśnia ramienno-promieniowego i powięź przedramienia [3].

Gałęzie

Od nerwu promieniowego odchodzi szereg gałęzi bocznych i dwie gałęzie końcowe. 
Gałęzie boczne to:

  • gałąź do stawu ramiennego – nie występuje stale; bierze ona udział w unerwieniu dolnej części stawu;
  • nerw skórny tylny ramienia – oddziela się od nerwu promieniowego najczęściej w jamie pachowej, nieraz wspólnie z gałęzią do długiej głowy mięśnia trójgłowego. Początkowo biegnie wspólnie z pniem nerwu promieniowego. Dalej kieruje się nieco ku tyłowi, otaczając od strony przyśrodkowej długą głowę mięśnia trójgłowego. Poniżej mięśnia naramiennego przebija powięź i rozgałęzia się w skórze. Zaopatruje on skórę bocznej części tylnej okolicy ramienia: jego odgałęzienia zespalają się z sąsiednimi nerwami: skórnym bocznym ramienia (od nerwu pachowego) i skórnym przyśrodkowym ramienia (od pęczka przyśrodkowego splotu ramiennego);
  • gałęzie do tylnej grupy mięśni ramienia (mięśnia trójgłowego ramienia i mięśnia łokciowego) – odchodzą one w różnej liczbie. Jako pierwsza zwykle oddziela się od nerwu promieniowego gałąź zaopatrująca głowę długą. Rozpoczyna się ona zazwyczaj w dole pachowym, nieco poniżej miejsca odejścia nerwu skórnego tylnego ramienia, i dzieli się na szereg drobniejszych (odchodzących niekiedy bezpośrednio od pnia nerwu promieniowego), z których część dochodzi niemal do przyczepu końcowego mięśnia trójgłowego. Gałęzie unerwiające głowę przyśrodkową i boczną mięśnia trójgłowego odchodzą w zmiennej liczbie. Jedna z gałęzi zaopatrujących głowę przyśrodkową jest zwykle dość długa; w końcowym odcinku biegnie ona w pobliżu nerwu łokciowego jako gałąź poboczna łokciowa nerwu promieniowego. Głowa boczna jest zaopatrywana przez jedną lub kilka gałęzi. Inna długa gałąź mięśniowa kieruje się ku dołowi początkowo przez boczną głowę mięśnia trójgłowego, następnie przez jego głowę przyśrodkową, kończąc się u dołu między wyrostkiem łokciowym a nadkłykciem bocznym kości ramiennej i wnikając do mięśnia łokciowego;
  • drobne gałęzie naczyniowe do tętnicy głębokiej ramienia i gałęzie okostnowe do kości ramiennej – odchodzą od nerwu promieniowego oraz od jego gałęzi mięśniowych w przebiegu między głowami mięśnia trójgłowego; są to odgałęzienia na ogół drobne;
  • nerw skórny tylny przedramienia – odgałęzia się od nerwu promieniowego między głowami mięśnia trójgłowego w bruździe nerwu promieniowego. Jest on grubszy od poprzednio wspominanego nerwu skórnego tylnego ramienia. Po krótkim przebiegu przebija powięź ramienia pomiędzy głową boczną a przyśrodkową mięśnia trójgłowego lub między mięśniem trójgłowym a mięśniem ramienno-promieniowym powyżej nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Zwykle dzieli się na dwie gałęzie: przednią i tylną, które biegną na tylnej powierzchni przedramienia aż do nadgarstka. Zaopatruje on skórę okolicy łokciowej tylnej oraz powierzchni tylnej przedramienia, zstępując aż do ręki. Nerw ten zespala się z sąsiednimi nerwami skórnymi przedramienia: skórnym bocznym (od nerwu mięśniowo-skórnego) i skórnym przyśrodkowym przedramienia (od przyśrodkowego pęczka splotu ramiennego);
  • gałęzie do bocznej grupy mięśni przedramienia – odchodzą bezpośrednio od nerwu promieniowego lub też od jego gałęzi głębokiej. Gałęzie te zaopatrują mięsień ramienno-promieniowy, mięsień prostownik promieniowy długi nadgarstka, mięsień prostownik promieniowy krótki nadgarstka i mięsień odwracacz:
    - gałąź do mięśnia ramienno-promieniowego oddziela się od nerwu promieniowego 5–6 cm powyżej nadkłykcia bocznego i do mięśnia wnika od strony przyśrodkowej,
    - gałąź do mięśnia prostownika promieniowego długiego nadgarstka, krótsza od poprzedniej, odchodzi od nerwu promieniowego również powyżej nadkłykcia bocznego,
    - gałęzie do mięśnia prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka oraz do mięśnia odwracacza odchodzą zazwyczaj od gałęzi głębokiej nerwu promieniowego;
  • gałęzie do stawu łokciowego – mogą one odchodzić wprost od nerwu promieniowego lub też od jego odgałęzień mięśniowych, w szczególności od gałęzi unerwiającej mięsień łokciowy. Zaopatrują boczne odcinki stawu łokciowego łącznie z głową kości promieniowej.

Gałęzie końcowe:

  • gałąź głęboka – jest jednym z dwóch końcowych odgałęzień nerwu promieniowego; zaopatruje ona głównie tylną grupę mięśni przedramienia. Początkowo biegnie w dole łokciowym przed torebką stawu łokciowego między mięśniem prostownikiem promieniowym krótkim nadgarstka od strony bocznej a ścięgnem mięśnia dwugłowego ramienia od strony przyśrodkowej. Dalej zgina się ku tyłowi, owijając się spiralnie dokoła szyjki kości promieniowej. W odcinku tym gałąź głęboka przebija mięsień odwracacz, biegnąc najpierw w warstwie głębokiej tego mięśnia, a później między warstwą głęboką a powierzchowną. Ze względu na bliskie sąsiedztwo z kością złamanie kości promieniowej w jej górnej części może prowadzić do uszkodzenia gałęzi głębokiej. Po przebiciu mięśnia odwracacza gałąź głęboka znajduje się w tylnej części przedramienia, gdzie dzieli się na kilka gałęzi mięśniowych zdążających do: 
    - bocznej grupy mięśni przedramienia – odchodzą zarówno wprost od nerwu promieniowego, jak i od gałęzi głębokiej. Od gałęzi głębokiej odchodzą najczęściej gałęzie do mięśnia prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka i do mięśnia odwracacza. Pierwsza z nich wnika do zaopatrywanego mięśnia w górnej trzeciej części przedramienia. Gałęzie do mięśnia odwracacza w liczbie 1–5 oddzielają się od nerwu promieniowego w dole łokciowym lub też w przebiegu nerwu wewnątrz mięśnia. Razem z nimi odchodzi zwykle gałąź do stawu łokciowego, 
    - warstwy powierzchownej tylnych mięśni przedramienia – oddzielają się od gałęzi głębokiej nerwu promieniowego tuż po jej przejściu przez mięsień odwracacz. Podążają one do mięśnia prostownika palców, mięśnia prostownika palca małego i do prostownika łokciowego nadgarstka. Do prostownika palców dochodzą najczęściej trzy gałęzie. Gałąź do prostownika palca małego, zwykle dość długa i cienka, biegnie skośnie w dół i w stronę przyśrodkową. Gałąź dążąca do mięśnia prostownika łokciowego nadgarstka wnika w jego górnej części,
    - warstwy głębokiej tylnych mięśni przedramienia – mięsień odwodziciel długi kciuka, mięsień prostownik krótki kciuka, mięsień prostownik długi kciuka i mięsień prostownik wskaziciela odchodzą od gałęzi głębokiej nerwu promieniowego oraz od nerwu międzykostnego tylnego przedramienia. Są one na ogół dłuższe od gałęzi zaopatrujących grupę powierzchowną. Biegną nieco skośnie ku dołowi między warstwą powierzchowną i głęboką, krzyżując częściowo mięśnie warstwy głębokiej,
    - oprócz wymienionych gałąź głęboka oddaje: stosunkowo długi nerw międzykostny tylny przedramienia – zdąża z początku na tylnej powierzchni mięśni warstwy głębokiej, przykryty przez mięśnie warstwy powierzchownej. W swym przebiegu krzyżuje mięsień odwodziciel długi kciuka i mięsień prostownik krótki kciuka. Następnie kieruje się na powierzchnię grzbietową błony międzykostnej między mięśniem prostownikiem krótkim kciuka od strony bocznej a mięśniem prostownikiem długim kciuka od strony przyśrodkowej. Wzdłuż błony międzykostnej nerw biegnie dalej ku dołowi przykryty najpierw przez mięsień prostownik długi kciuka, a następnie przez mięsień prostownik krótki kciuka i ścięgno mięśnia prostownika palców. Dostaje się następnie na powierzchnię grzbietową nadgarstka, dzieląc się na drobne gałązki końcowe [1];
  • gałąź powierzchowna nerwu promieniowego – jest ona cieńsza od gałęzi głębokiej. Jest to nerw głównie czuciowy, przebiegający na znacznej przestrzeni wzdłuż mięśnia ramienno-promieniowego. Początkowo gałąź powierzchowna biegnie do przodu od mięśnia odwracacza i bocznie od tętnicy promieniowej, od przodu przykryta brzegiem przyśrodkowym mięśnia ramienno-promieniowego. Ku tyłowi od gałęzi powierzchownej leżą: mięsień odwracacz, mięsień nawrotny obły, kość promieniowa oraz mięsień zginacz powierzchowny palców i mięsień zginacz długi kciuka. W dolnej trzeciej części przedramienia, ok. 5 cm powyżej wyrostka rylcowatego kości promieniowej, gałąź powierzchowna oddala się od tętnicy promieniowej, kierując się do boku i ku tyłowi; wnika przy tym pod ścięgno mięśnia ramienno-promieniowego i owija się dokoła kości promieniowej, przechodząc na stronę tylną przedramienia i zespalając się z nerwem skórnym bocznym przedramienia. Wkrótce potem dzieli się na kilka gałązek, które ostatecznie jako nerwy grzbietowe palców dochodzą do powierzchni grzbietowej kciuka, wskaziciela i bocznej połowy palca środkowego [3].

Od gałęzi powierzchownej nerwu promieniowego odchodzą:

  • gałęzie naczyniowe do tętnicy promieniowej zaopatrujące większą część powyżej tętnicy,
  • gałęzie do stawu promieniowo-nadgarstkowego i do stawów nadgarstka,
  • zespolenie z nerwem łokciowym,
  • nerwy grzbietowe palców, które w liczbie pięciu unerwiają grzbiet ręki po stronie bocznej i powierzchnię grzbietową dwóch i pół palca tej samej strony. Nerwy grzbietowe palców są krótsze od dłoniowych, przy czym nerwy dłoniowe (od nerwu pośrodkowego i łokciowego) sięgają aż do końca palców oraz zachodzą na odcinki końcowe powierzchni grzbietowej, a nerwy grzbietowe dochodzą zaledwie do środkowego paliczka. Dlatego też końce palców po obu stronach są unerwione wyłącznie przez nerwy dłoniowe. 

W postaci typowej, jak już wspomniano, gałąź powierzchowna nerwu promieniowego oddaje pięć nerwów grzbietowych palców. Są to:

  • nerw grzbietowy boczny kciuka,
  • nerw grzbietowy przyśrodkowy kciuka,
  • nerw grzbietowy boczny kciuka,
  • nerw grzbietowy przyśrodkowy wskaziciela,
  • nerw grzbietowy boczny palca środkowego.

Każdy z nich bierze udział w unerwieniu skóry odpowiedniej połowy palca [3].

Zespolenia

Nerw promieniowy zespala się:

  • z nerwem mięśniowo-skórnym na tylnej stronie przedramienia w jego części górnej oraz dolnej,
  • z nerwem pośrodkowym na przedramieniu (za pośrednictwem nerwów międzykostnych) oraz na kłębie kciuka i na powierzchni grzbietowej palców,
  • z nerwem łokciowym głównie na grzbiecie ręki,
  • z nerwem skórnym przyśrodkowym przedramienia, jak również z nerwem skórnym przyśrodkowym ramienia,
  • z nerwem pachowym w skórze ramienia między nerwem skórnym tylnym ramienia (od nerwu promieniowego) a nerwem skórnym bocznym ramienia (od nerwu pachowego) [3].

Unaczynienie

W jamie pachowej od nerwu promieniowego odchodzą drobne odgałęzienia tętnicy pachowej. Na ramieniu zaopatruje go tętnica głęboka ramienia, na znacznej przestrzeni towarzysząca nerwowi promieniowemu. W dolnej trzeciej części ramienia i w dole łokciowym nerw promieniowy jest unaczyniony przez tętnicę wsteczną promieniową. Gałąź głęboka nerwu promieniowego otrzymuje odgałęzienia od tętnicy wstecznej promieniowej i od tętnicy międzykostnej wstecznej. Gałąź powierzchowna nerwu promieniowego jest zaopatrywana przez kilka mniejszych gałązek tętnicy promieniowej [3]. 

Odmiany

Nerw promieniowy jako jedyny długi nerw odchodzący od pęczka tylnego splotu ramiennego jest mniej zmienny od nerwów odgałęziających się od pęczka przyśrodkowego i bocznego. Najbardziej zmienna jest gałąź powierzchowna nerwu promieniowego. W postaci typowej oddaje ona pięć nerwów...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy