Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu , Otwarty dostęp

7 marca 2022

NR 133 (Luty 2022)

Postępowanie fizjoterapeutyczne w uszkodzeniu stożka rotatorów

0 1374

Uszkodzenia stożka rotatorów to drugie w kolejności, zaraz po konflikcie podbarkowym, najczęstsze przyczyny bólu w obrębie stawu barkowego i pojawiającego się wraz z nim ograniczenia ruchomości. Naturalnie, wraz z procesem starzenia, prawdopodobieństwo uszkodzenia stożka rotatorów znacznie wzrasta po 40. roku życia, ale obecnie coraz częściej zdarza się także u osób młodszych trenujących sport zawodowo oraz u osób trenujących na poziomie amatorskim.

Na fizjoterapię zgłosiła się kobieta (lat 35), cierpiąca na bóle w obrębie stawu barkowego w czasie treningów piłki ręcznej. Początkowo odczuwała dyskomfort w czasie wyciskania nad głowę w uzupełniających treningach siłowych. Ale około 1,5 miesiąca temu w czasie meczu wykonywała rzut ponad głową, gdy usłyszała specyficzny dźwięk rozdzierania, wraz z którym wystąpił ostry ból. Pacjentka miała ograniczony zakres ruchu, teraz skarży się na ból w konkretnych pozycjach, ale obecnie bez problemu operuje ręką w pełnych zakresach.
Wstępne założenie: uszkodzenie struktur w obrębie stawu barkowego.

Badanie

Wywiad: Ocenę stawu barkowego i ramiennego rozpoczniemy identycznie jak w przypadku innych części ciała – od zebrania wywiadu. Należy wziąć pod uwagę ewentualne urazy, przewlekłe obciążenia oraz ewentualne zwyrodnienia. Odpowiednio zebrany wywiad pozwoli ustalić prawdopodobne przyczyny mogące prowadzić do obciążeń w obszarze obręczy barkowej. W grupie obciążonej dużym ryzykiem dolegliwości bólowych, w tym obszarze są sporty wykorzystujące pracę ponad głową – siatkówka, koszykówka, pływanie, tenis, piłka ręczna.

POLECAMY

Oceniamy:

  • ustawienie głowy i klatki piersiowej,
  • ustawienie barku,
  • obrys barków,
  • symetrie i asymetrie w obrębie obojczyków, barków i łopatek.

W trakcie badania zaobserwowano protrakcyjne ustawienie barków i głowy oraz powiększoną kifozę piersiową.

Czynne i bierne ruchy stawu ramiennego – zbadano:

  • płaszczyznę czołową (unoszenie boczne i rotacja ramienia),
  • płaszczyznę strzałkową (przednie i tylne unoszenie ramienia).

Bolesny łuk odwodzenie w przedziale 80–120°. Bóle występujące między 140–180° świadczyć mogą o dolegliwościach ze strony barkowo-obojczykowego.
Badanie palpacyjne bolesności punktów kostnych:

  • guzek mniejszy – mięsień podłopatkowy niebolesny,
  • rowek międzyguzkowy – przebieg ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia niebolesny,
  • guzek większy – przyczep rotatorów zewnętrznych: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obły mniejszy – okolica bolesna na ucisk,
  • sklepienie ramienia – przestrzeń nad wyrostkiem kruczym (staw sąsiedni) stawu ramiennego, przebieg ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego i kaletki krótszej – możliwy zespół cieśni przy wysokim ustawieniu głowy kości ramiennej lub nieprawidłowej pracy łopatki – bolesne,
  • guzowatość naramienna – przyczep mięśnia naramiennego, który bierze udział we wszystkich ruchach barku (możliwa tendinopatia).

Zastosowane testy

Test zerowego odwodzenia
Chory w pozycji stojącej, fizjoterapeuta obejmując 1/3 części dalszej przedramienia prosi o odwiedzenie kończyny z zadanym oporem, która zwisa swobodnie wzdłuż ciała. Ból w tym zakresie, a zwłaszcza zauważalne osłabienie odwodzenia i utrzymania kończyny, nasuwa na myśl rozpoznanie uszkodzenia pierścienia rotatorów.
 

Zdj. 1. Test zerowego odwodzenia


Niewielkie uszkodzenia kompensowane są zazwyczaj funkcjonalnie, co oznacza niewielką utratę funkcji z dolegliwościami bólowymi, natomiast duże uszkodzenia zawsze będą wiązały się z utratą funkcji i osłabieniem. Siła mięśnia nadgrzebieniowego zanika całkowicie przy uszkodzeniu co najmniej 2/3 ścięgna.
U pacjentki odnotowano ból oraz nieznaczne osłabienie tej czynności w porównaniu z ręką zdrową. Wskazywać to może na prawdopodobnie niewielkie uszkodzenie pierścienia rotatorów.

Test ciasnoty podbarkowej 

W pozycji stojącej lub siedzącej pacjenta, prosimy, aby dłoń kończyny objawowej ułożył na przeciwległym barku. Następnie prosimy o wykonanie uniesienia łokcia w kierunku sufitu bez utraty kontaktu dłoni z barkiem. Test ten może wskazywać na bóle w obrębie stawu barkowo-obojczykowego i/lub przednim zespole ciasnoty podbarkowej. Ten test wymaga dalszej diagnostyki różnicowej, ponieważ dla potwierdzenia ciasnoty potrzebne są co najmniej trzy testy wskazujące na nią oraz zgodność testów z objawami zgłaszanymi przez pacjenta.
U pacjentki odnotowano wynik dodatni testu. Ból, który odczuwała, został wskazany całą dłonią, ruchem okrężnym na przednią okolicę stawu ramiennego, a nie, jak w przypadku problemów w obszarze stawu barkowo-obojczykowego, punktowo – palcem.
 

Zdj. 2. Test ciasnoty podbarkowej


Test Hawkinsa

W tym teście kończyna górna ustawiona jest w zgięciu 90°, przy zgiętym łokciu. Fizjoterapeuta wykonuje bierną rotację wewnętrzną w tej pozycji. Dolegliwości bólowe wskazują na zapalenie ścięgna lub złogi wapnia w ścięgnie mięśnia nadgrzebieniowego lub/oraz wtórny zespół cieśni.
 

Zdj. 3. Test Hawkinsa


W podanym wyżej teście dochodzi do zakleszczenia mięśnia nadgrzebieniowego pod więzadłem barkowo-obojczykowym albo o to więzadło.
U pacjentki test Hawkinsa okazał się dodatni.

Test Jobe’a

W pozycji stojącej lub siedzącej pacjenta, przy utrzymanym wyproście ramion do 90°, ale przywiedzione horyzontalnie do 30°, przy zachowanym wyproście w stawie łokciowym i rotacji zewnętrznej ramienia (kciuk skierowany w górę), fizjoterapeuta stawia opór, prosząc jednocześnie o wykonanie dalszego ruchu wyprostu ramienia. Oceniamy brzuszne części mięśni pierścienia rotatorów.

Test Jobe’a (Empty Can Test)

Ramiona badanego zgięte do kąta 90°, przywiedzione horyzontalnie, wyprostowane w stawie łokciowym, przy maksymalnej rotacji wewnętrznej ramienia (kciuk skierowany w dół). Osoba badana starała się wykonać dalszy ruch zgięcia, przy oporze stawianym przez osobę badającą. Oceniamy grzbietową część pierścienia rotatorów – m. nadgrzebieniowy.

Pacjentka zgłosiła ból w empty can test, czyli przy kciukach skierowanych do dołu oraz odnotowano osłabienie kończyny bolesnej w stosunku do tej niedającej objawów bólowych. Ponownie wskazuje nam to na problem w obrębie mięśnia nagrzebieniowego.
 

Zdj. 4. Test Jobe’a (Empty Can Test)


Testy rotacji zewnętrznej i wewnętrznej w różnych ułożeniach stawu ramiennego 

Dodatkowo wykonano sześć testów oporowych w różnych płaszczyznach rotacyjnych, zarówno dla rotacji zewnętrznej, jak i wewnętrznej. Pozwala to określić, która płaszczyzna jest najbardziej problematyczna i gdzie występują największe deficyty siły.
 

Zdj. 5. Test rotacji zewnętrznej i wewnętrznej w różnych ułożeniach stawu ramiennego

 

Zdj. 6. Test rotacji zewnętrznej i wewnętrznej w różnych ułożeniach stawu ramiennego


Założona diagnoza
Powyższe testy potwierdzają założoną hipotezę o prawdopodobnym uszkodzeniu mięśni rotatorów zewnętrznych, okres uszkodzenia przewlekły, test wychodzi dodatni dla uszkodzeń/przeciążenia mięśnia nadgrzebieniowego. Aby potwierdzić założoną hipotezę i ustalić stopień uszkodzenia, niezbędne wydaje się wykonanie badań diagnostycznych. Stwierdzono także występowanie cieśni podbarkowej, wraz z protrakcyjnym ustawieniem barków i głowy oraz powiększoną kifozą piersiową, która ogranicza zakresy ruchomości w stawie ramiennym.

Plan terapii
Plan terapii zakładał będzie rozluźnienie mięśni globalnych położonych okołostawowo, które zdominowały osłabione mięśnie głębokie stabilizujące staw ramienny, doprowadzając do wysokiego ustawienia kości ramiennej w panewce – mięśnie piersiowe, naramienne, dźwigacz łopatki oraz część zstępującą czworobocznego grzbietu. Dodatkowo w planie rehabilitacyjnym skupiono się na przywróceniu rotacji oraz wyprostu w odcinku piersiowym kręgosłupa, poprawie mobilności barków, oraz aktywizacji ustawienia łopatki, tylnego aktonu mięśnia naramiennego, części wstępującej mięśnia czworobocznego grzbietu oraz zębatego przedniego. Wzmocnienie stożka rotatorów we wszystkich zakresach.

TERAPIA. CZĘŚĆ PIERWSZA — MANUALNE ROZLUŹNIENIE TKANEK ORAZ PRACA BAŃKAMI PRÓŻNIOWYMI

Mięsień piersiowy
Mięsień o trójkątnym położony ma górnej, przedniej części klatki piersiowej. Dzieli się na trzy aktony i ze względu na powierzchowne ułożenie nie sprawia problemów w badaniu palpacyjnym. Część górna przyczepia się do mostkowej części obojczyka, część środkowa do obojczyka oraz chrząstek żeber od pierwszego do szóstego, a dolna do pochewki mięśnia prostego brzucha. Końcowy przyczep to guzek większy kości ramiennej. Położony pod nim mięsień piersiowy mniejszy ma swój przyczep końcowy na wyrostku kruczym łopatki. Obie te struktury ze względu na swoje położenie, przy zaniedbaniu zakresu ruchomości oraz odpowiedniej równowagi mięśniowej w obręczy barkowej, skrócone mogą prowadzić do protrakcyjnego ustawienia głowy kości ramiennej.

Technika 1: chwytem szczypcowym utrzymujemy okolice przyczepu końcowego mięśnia piersiowego większego, a następnie wykonujemy delikatne roztrząsania tkanki w celu uzyskania jej wstępnego rozluźnienia (zdj. 7).
 

Zdj. 7. Technika 1


Technika 2: Chwytem szczypcowym utrzymujemy okolice przyczepu końcowego mięśnia piersiowego większego, a następnie wykonujemy biernie ruch wyprostu kończyny górnej pacjenta. Po wykonaniu pełnego wyprostu, rozluźniamy chwyt, a następnie wracamy do pozycji początkowej. Tak wykonany masaż funkcjonalny powtarzamy przez 2–3 minuty (zdj. 8).
 

Zdj. 8. Technika 2


Technika 3: Manualne rozpracowanie poszczególnych aktonów i włókien mięśnia piersiowego w jego pełnym rozciągnięciu. W pozycji wyprostu ramienia za głową wykonujemy płaskie ruchy rozcierania włókien mięśnia piersiowego przez około 5 minut. Technikę można powtórzyć na opuszczonym do początkowej pozycji ramieniu. Dodatkowo świetnie sprawdzą się tutaj techniki narzędziowe, przesuwne tzw. KAT, gdzie szybkimi posuwistymi ruchami uwalniamy tkankę podskórną i powięź. Powyższa technika terapii manualnej (medycyny manualnej) została stworzona i wypromowana przez lek. med. Radosława Składowskiego (zdj. 9A–B).
 

Zdj. 9A–B. Technika 3


Mięsień naramienny
Występujący powierzchownie duży mięsień położony na zewnętrznej, górnej części ramienia. Dzieli się na trzy aktony, z którym wszystkie mają wspólny przyczep końcowy na guzowatości kości ramiennej. Przedni rozpoczyna się na barkowym końcu obojczyka, środkowy na wyrostku barkowym łopatki, a tylny na grzebieniu łopatki. U osób z protrakcyjnym ustawieniem stawów barkowych pracować manualnie będziemy głównie na aktonie przednim i bocznym oraz okolicy guzowatości kości ramiennej, gdzie powięź ma tendencje do utraty przesuwalności, co może wpływać na pracę w całych łańcuchach mięśniowych.

Technika narzędziowa 1: TASK (tarcie skierowane) – stosuje się ją w celu rozgrzania mięśnia, zwiększenia przekrwienia w tkankach, propozycja pracy narzędziowej również od lek. med. Radosława Składowskiego. Wykonujemy tutaj szybkie, posuwiste ruchy w obszarze przedniego i bocznego aktonu mięśnia naramiennego przez około 3–5 minut (zdj. 10).
 

Zdj. 10. Technika narzędziowa 1


Technika 2: Wykonujemy masaż podłużny, zgodnie z kierunkiem włókien w mięśniu naramiennym, w zależności od ułożenia danego aktonu. Dodatkowo można wykonać techniki masażu funkcjonalnego, które w znacznym stopniu przyczynią się do rozluźnienia struktur w tym obszarze (zdj. 11).
 

Zdj. 11. Technika 2



Technika 3: Punctum fixum ustalamy na mostku, paliczkami dalszymi drugiej dłoni ustawiamy się po dorsalnej (grzbietowej) stronie obojczyka, a następnie wykonujemy ruch bujający w kierunku ventralnym (brzusznym). Ta technika ma za zadanie rozluźnić torebkę stawu barkowo-obojczykowego, która w protrakcyjnym ułożeniu barków ma tendencje do ryglowania (zdj. 12).
 

Zdj. 12. Technika 3


Technika 4: Kciuki ustawiamy na ventralnej stronie obojczyka, a następnie wykonujemy pulsacyjny ruch w kierunku dorsalnym. Zastosowanie jak w przypadku powyżej, bywa nieco bardziej przyjemne dla pacjenta (zdj. 13).
 

Zdj. 13. Technika 4


Technika 5: Wykonujemy technikę GRASP, czyli złapanie, odciągnięcie i podwijanie wraz z przełamywaniem powięzi w okolicy zejścia się powięzi bocznego aktonu mięśnia naramiennego oraz mięśnia podgrzebieniowego (zdj. 14).
 

Zdj. 14. Technika 5


Dźwigacz łopatki

Nieco trudniejszy w lokalizacji mięsień, ze względu na swoje ułożenie pod mięśniem czworobocznym grzbietu. Przyczep początkowy to cztery wyrostki poprzeczne kręgów szyjnych, a przyczep końcowy leci aż do łopatki, na wysokości kąta górnego i przyśrodkowego brzegu łopatki. Dolegliwości bólowe tego mięśnia występują przy znaczniej nierównowadze siłowej w kończynie górnej lub dużej powtarzalności ruchów jednostronnych.

Igłoterapia: Pacjent leży na boku nierehabilitowanym z głową podpartą. Stosujemy chwyt szczypcowy dla tego mięśnia prowadząc igłę od strony przedniej ku tyłowi oraz nieznacznie dośrodkowo. Zastosuj igły 2,5–4 cm. Po wykonaniu igłowania mięsień należy rozgrzać oraz rozluźnić delikatnym masażem tkankowym. Uelastycznienie struktury, która była wcześniej nakłuwana, poprawi jakość jego odbudowy (zdj. 15).
 

Zdj. 15. Igłoterapia


Zastosowanie baniek próżniowych: Wykorzystując silikonowe bańki, wykonujemy podciśnieniowe uwolnienie powięzi w miejscach, gdzie tkanka charakteryzuje się najsłabszym przesuwem. Technikę można zastosować dla całej kończyny górnej. W wyniku tej pracy mogą pojawić się delikatne wybroczyny podskórne, jest to efekt pożądany. Bańki silikonowe, w większym stopniu podciśnieniowe, zasysają skórę do swojego wnętrza, w wyniku czego dochodzi do pęknięcia podskórnych naczyń krwionośnych i wydostania się poza te naczynia pewnej ilości krwi (widoczny krwiak). Powstające wybroczynki są dla organizmu silnym sygnałem do wytworzenia ciał odpornościowych i stworzenia reakcji przeciwzapalnych organizmu, wpływając na strefę, w której zaaplikowana była bańka. Dodatkowo poprawiają krążenie podskórne i pracę samej powięzi. Działają także na podrażnienie zakończeń nerwowych znajdujących się w skórze, co ogólnie zwiększa ukrwienie wielu struktur (zdj. 16).
 

Zdj. 16. Zastosowanie baniek próżniowych


Zastosowanie baniek podciśnieniowych: W celu zintensyfikowania efektu, warto wykorzystać bańki podciśnieniowe na pompkę oraz ruch funkcjonalny kończyny górnej. W ten sposób w bardzo szybki i prosty sposób dochodzi do uwolnienia powięzi nie tylko lokalnie, ale niekiedy w całym łańcuchu powięziowym (zdj. 17).
 

Zdj. 17. Zastosowanie baniek podciśnieniowych


TERAPIA. CZĘŚĆ DRUGA — NAUKA ODDECHU TOREM PRZEPONOWYM

Ze względu na duże powiązanie ustawienia przepony i jej wpływu na cały system obręczy barkowej, w rehabilitacji pacjentów zawsze poświęcam chwilę na ocenę oraz pracę nad oddechem torem przeponowym oraz poprawne tworzenie ciśnienia w jamie brzusznej IAP.

Manualne sposoby rozluźnienia przepony: Pacjent leży tyłem, terapeuta stoi na wysokości bioder chorego, twarzą zwrócony w stronę jego głowy. Terapeuta kładzie swoje ręce na środkowych i dolnych partiach klatki piersiowej, ustawiając palce wzdłuż trzonów żeber. Następnie, wraz z wydechem pacjenta, umieszcza palce w zagłębieniu pod żebrami. Na wdechu staramy się nie spłycać pozycji, a z kolejnym wydechem jeszcze nieco głębiej wchodzić w tkankę.

Ćwiczenie „Crocodile breathing”: W leżeniu przodem, z rękami ułożonymi pod czołem, przy neutralnej pozycji kręgosłupa, pacjentka informowana jest, że oddech przeponowy powinien angażować całą jamę brzucha, tworząc swoistego rodzaju cylinder w projekcji 360°. Oznacza to, że w czasie wdechu napełniana jest jama brzucha w każdą z jego stron. W tym ćwiczeniu prosimy, aby pacjentka nie tylko napierała przednią ścianą brzucha na podłogę, ale także aktywizowała tylno-boczną część żeber. Klatka nie powinna unosić się. Pracujemy tak maksymalnie do 3 minut, najlepiej aż do uzyskania prawidłowego wzorca.
 

Zdj. 18. Manualne sposoby rozluźnienia przepony

 

Zdj. 19. Ćwiczenie „Crocodile breathing”


TERAPIA. CZEŚĆ TRZECIA — TRENING

Przed przystąpieniem do jakiejkolwiek pracy nad obręczą barkową, a uwolnieniu przepony i jej wstępnemu zaktywizowaniu, przechodzimy do uruchomienia odcinka piersiowego kręgosłupa, który ma nieoceniony wpływ na całą obręcz barkową. W pracy z pacjentką skupiliśmy się przede wszystkim na poprawie wyprostu, ze względu na zwiększoną kifozę piersiową, ale także na odzyskaniu względnej rotacji na wszystkich segmentach tego odcinka.

Przywracanie wyprostu w odcinku piersiowym 

W pozycji leżenia tyłem na rollerze z wydechem wykonujemy przeprosty odcinka piersiowego, w taki sposób, aby kontrolować odcinek lędźwiowy niedopuszczając do jego przeprostu. Technikę wykonujemy dla wszystkich segmentów odcinka piersiowego dwu- lub trzykrotnie poruszając się od dołu do góry i odwrotnie (zdj. 20).
 

Zdj. 20. Przywracanie wyprostu w odcinku piersiowym

 

Zdj. 21. Techniki rotacyjne



Techniki rotacyjne 

W znanej z jogi pozycji „gołębia”, nazywanej również „siódemką”, wykonujemy otwieranie ramion w stronę kończyny znajdującej się pod klatką piersiową. W tej sposób pracujemy aktywnie nad poprawą rotacji odcinka piersiowego (zdj. 21).

Techniki mobilizacyjne dla obręczy barkowej
W leżeniu tyłem na wałku wykonujemy posuwiste ruchy kończyn górnych od zgięcia w łokciach do wyprostu, tak jak pokazano na zdjęciu 22. 
W czasie wykonywania ćwiczenia powinniśmy odczuwać rozciąganie mięśnia piersiowego i napięcie w rejonie tylnego aktonu mięśnia naramiennego. Pacjentka dobrze tolerowała ćwiczenie. Gdyby w czasie ćwiczenia wystąpił ból – naturalnie nie wykonujemy go; jeśli słyszalny byłby dźwięk przeskakiwania, staramy się tak zmodyfikować tę wersję ćwiczenia, aby unikać tego stanu (zdj. 22).
 

Zdj. 22. Techniki mobilizacyjne dla obręczy barkowej


Wzmacnianie stożka rotatorów
Stożek rotatorów, pomimo uszkodzenia, jakie podejrzewamy, wymaga wzmocnienia, tak aby scentralizować głowę kości ra...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy