Dołącz do czytelników
Brak wyników

Postępowanie rehabilitacyjne po endoprotezoplastyce stawu biodrowego

Artykuły z czasopisma | 7 października 2013 | NR 43
0 37084

Endoprotezoplastyka (alloplastyka) stawu biodrowego jest zabiegiem chirurgicznym polegającym na wszczepieniu sztucznych elementów stawu. Celem zabiegu jest poprawa warunków biomechanicznych stawu, usprawnienie funkcji lokomocyjnych pacjenta, zniesienie bólu, poprawa ruchomości w uszkodzonym stawie, lokomocji, a w konsekwencji – ogólna poprawa jakości życia.


Usunięte elementy stawu zastępuje się sztuczną panewką i trzpieniem zaopatrzonym w sztuczną głowę. W zależności od stopnia uszkodzenia stawu, wieku oraz sprawności pacjenta stosuje się endoprotezy całkowite lub częściowe. Różnice dotyczyć mogą również sposobów osadzenia endoprotezy: cementowego lub bezcementowego, co wpływa w istotny sposób na prowadzenia rehabilitacji w okresie pooperacyjnym. Najczęściej wykonuje się totalną endoprotezoplastykę stawu biodrowego [1–3].

POLECAMY

Wskazania do endoprotezoplastyki

Zabieg endoprotezoplastyki (alloplastyki) przeprowadzany jest u chorych z zaawansowanymi zmianami zwyrodnieniowymi stawu biodrowego, u których dolegliwości bólowe nie ustępują pomimo stosowania środków farmakologicznych, a sprawność i poziom aktywności codziennej zaczynają być utrudnione. Zabieg endoprotezoplastyki znosi wówczas ból oraz przynosi zadowalającą poprawę sprawności. Zabieg wykonany odpowiednio wcześnie daje dużo lepsze wyniki w stosunku do zabiegów wykonywanych w zaawansowanym stadium choroby.

Alloplastyka jest zabiegiem, który daje możliwość rozpoczęcia wczesnego usprawniania oraz pozwala na szybką pionizację i rozpoczęcie chodzenia w przeciągu kilku dni [4]. Warunkiem optymalnego wyniku leczenia usprawniającego jest prawidłowe techniczne przeprowadzenie zabiegu oraz dobranie właściwego implantu [5].
Występowanie bólu, ograniczenia ruchomości oraz chodu są typowymi objawami towarzyszącymi zmianom degeneracyjnym przebiegającym z uszkodzeniem powierzchni stawowych. Wśród przyczyn rozwoju wyróżnia się: zmiany pochodzenia pierwotnego, idiopatycznego, zwyrodnieniowo-zniekształcające oraz zmiany pochodzenia wtórnego [1, 6–14]:

  1. uszkodzenia prowadzące do zmian zapalnych w obrębie stawu – reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK),
  2. zmiany stawowe pourazowe, w tym złamania szyjki i głowy kości udowej oraz urazowe zwichnięcia stawu biodrowego w następstwie urazów sportowych czy wypadków komunikacyjnych,
  3. zmiany zniekształcające wtórne w następstwie przebytej jałowej martwicy głowy kości udowej (choroba Perthesa),
  4. dysplazja stawu biodrowego prowadząca do zaburzenia rozwojowego głowy i szyjki kości udowej, a w konsekwencji do martwicy na granicy chrząstki nasadowej,
  5. choroby hormonalne czy metaboliczne obejmujące szeroką grupę schorzeń, których wspólną cechą jest mniejsza wartość tkanki kostnej (dna moczanowa, choroba Pageta).

Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawu biodrowego są typowym i często występującym niezapalnym zespołem chorobowym o charakterze postępującym, przewlekłym, w którym z powodu zużycia powierzchni stawowych, kościotworzenia, zmian w podchrzęstnej, narastającego bólu, ograniczenia ruchomości i powstających w konsekwencji przykurczów oraz osłabienia siły mięśniowej dochodzi do obniżenia sprawności, a czasami wręcz do kalectwa [1, 14–16].

Mechanizm powstawania koksartrozy

Patomechanizm koksartrozy jest długotrwały. Z wiekiem chrząstka stawowa staje się mniej elastyczna. Gorzej amortyzuje wstrząsy i nierówności, łatwiej ulegając uszkodzeniu. Chrząstka szklista ma niewielkie zdolności regeneracyjne. Ubytki chrząstki wypełnia tkanka bliznowata. Pod wpływem powtarzających się urazów, odczynów wysiękowych i zapalnych, długotrwałego nadmiernego nacisku oraz bezruchu ulega degradacji. Następuje zmatowienie, pękanie i ścieranie chrząstki stawowej (chondromalatio). Od strony podchrzęstnej warstwy kości wrastają w chrząstki naczynia, wokół których postępuje proces wapnienia i kostnienia. Wytwarzają się narośla kostne nazywane osteofitami. Głowa kości udowej poddawana naciskom zaczyna pękać w miejscach najbardziej narażonych na obciążenie. Zapadanie się struktury chrzęstno-kostnej odbywa się równolegle z postępem zaostrzeń stanu zapalnego [12, 13, 17]. Leżąca pod chrząstką kość ulega odsłonięciu i uszkodzeniu. Pojawia się zapalenie skutkujące obrzękiem, ociepleniem tkanek oraz bólem w obrębie zajętych stawów. Powtarzające się urazy stawu mogą utrudniać dopływ krwi do biodra. W wyniku niedokrwienia tkanka kostna obumiera, a staw ulega zniszczeniu. Urazy często powodują złamania w obrębie stawu biodrowego. W większości przypadków kościec nie zrasta się prawidłowo, co prowadzi do endoprotezoplastyki biodra [6, 18].

Zabieg endoprotezoplastyki

Endoproteza jest wszczepiana do zniszczonego chorobą stawu o zmniejszonej wartości biologicznej tkanki kostnej, często nieprawidłowo używanego przez wiele lat, z zaburzoną biomechaniką. Zmiany te wpływają na przebudowę i przebieg zrostu tkanki kostnej z tytanową powierzchnią implantu (osteointegracja) [19]. Wynikiem prawidłowej adaptacji kości do zmienionych warunków biomechanicznych i osteointegracji trzpienia jest bezbolesny i poprawnie funkcjonujący staw. Planowanie przedoperacyjne oparte jest na dokładnych pomiarach dokonywanych na radiogramach z użyciem specjalnych szablonów. Istotą projektowania jest uzyskanie stabilności głowy endoprotezy w panewce, odtworzenie osi obrotu stawu, zrównoważenie napięcia tkanek okołostawowych oraz prawidłowe usytuowanie kości udowej w stosunku do miednicy (tzw. offset) [20]. Widoczny w obrazie rentgenowskim pełny kontakt powierzchni endoprotezy, a w badaniach densytometrycznych zwiększona gęstość tkanki kostnej świadczą o prawidłowo umiejscowionym implancie [19, 21].

Stabilne połączenie endoprotezy z kością, w której jest osadzona, osiąga się na dwa sposoby. Pierwszy to zastosowanie cementu kostnego, który otacza wszczep i przylega ściśle do kostnych ścian. Drugim sposobem jest wykorzystanie elastyczności i wytrzymałości kości, w której mocuje się czaszę panewki endoprotezy. Celem obu technik operacyjnych jest uzyskanie stabilnego mocowania wszczepów. Wyróżnia się dwa sposoby stabilizacji protez: pierwotną i wtórną. W technice cementowej stabilizacja pierwotna jest równocześnie wtórną. Po zakończeniu reakcji polimeryzacji dwóch zmieszanych ze sobą składników cementu akrylowego połączenie endoprotezy z kością jest trwałe. Polimeryzacja trwa 8–12 minut. Proces połączenia endoprotezy bezcementowej z kością przebiega odmiennie w zależności od rodzaju użytego wszczepu. W porowaty tytan, pozostający w ścisłym kontakcie z kością gąbczastą, przy udziale bodźców mechanicznych wyzwolonych przez napinające się mięśnie i siły grawitacji, wzrasta tkanka kostna. Obmurowuje ona wszczep, stabilizując go ostatecznie. W endoprotezach z powłoką z hydroksyapatytu, który jest mineralnym składnikiem kości, osteointegracja następuje przez powierzchniowy zrost z kością. W elementach pokrytych mieszanką porowatego tytanu i hydroksyapatytu procesy zrostu kośćca z powierzchnią implantu przebiegają równolegle. Stabilność endoprotezy jest jednym z podstawowych warunków decydujących o prawidłowym funkcjonowaniu wszczepu. Okres od wszczepienia implantu do momentu stwierdzenia, że wymaga on wymiany, nazywa się przeżywalnością [9, 17, 20, 22].

Operacja endoprotezoplastyki stawu biodrowego odbywa się w znieczuleniu ogólnymi i trwa zazwyczaj ok. 2–3 godzin. Użyty dostęp operacyjny określany jest przez chirurga i warunkuje miejsce, w którym przeprowadzane jest cięcie skórne [23]. Zapewnia ono ochronę ważnych struktur nerwowych i naczyniowych oraz dobry wgląd w okolicę operowaną kosztem uszkodzenia układu mięśniowo-więzadłowego.

Dostęp przednio-boczny Hardinga oraz tylno-boczny Kochera

W większości endoprotezoplastyk preferowane są dostępy przednio-boczny wg Hardinga oraz tylno-boczny wg Kochera. Długość cięcia skórnego wynosi ok. 15–20 cm. Rozcięcie wykonywane jest na wysokości kolca biodrowego przedniego górnego do krętarza większego. W dostępie tradycyjnym Hardinga nieuniknione jest odcięcie przyczepów mięśnia pośladkowego średniego i małego. W przypadku dostępu Kochera wymagane jest odcięcie rotatorów zewnętrznych [24]. Podczas operacji chorego układa się na boku. Przy tej pozycji wymagane są stabilizatory umieszczone nad spojeniem łonowym i kością krzyżową w taki sposób, że nie powodują nadmiernego ucisku, który mógłby skutkować zagrożeni...

Pozostałe 90% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 10 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!

Przypisy