Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

7 sierpnia 2018

NR 94 (Maj 2018)

Postępowanie terapeutyczne w leczeniu zarostowego zapalenia stawu ramiennego

0 427

W leczeniu zarostowego zapalenia stawu ramiennego, które wiąże się z bólem oraz ograniczoną ruchomością stawu ramiennego i obniżonymi możliwościami funkcjonalnymi, dużą rolę odgrywają fizjoterapia i terapia manualna. Celem postępowania terapeutycznego jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawa ruchomości stawu ramienno-łopatkowego, a także poprawa siły i wytrzymałości mięśni działających na ten staw.

Zarostowe zapalenie stawu ramiennego lub zamrożony bark (adhesive capsulitis; frozen shoulder syndrome) jest patologicznym stanem wynikającym z zapalenia torebki stawowej oraz błony maziowej, które prowadzi do sklejeń w obrębie powierzchni stawowych, a także zbliznowaceń i zwłóknień kompleksu więzadłowo-torebkowego. Częstość występowania zarostowego zapalenia stawu ramiennego waha się od 3% do 6% ogółu populacji [1], natomiast w przypadku osób z chorobami tarczycy oraz diabetyków dotyczy 10–38%. Choroba ta częściej występuje wśród kobiet pomiędzy 40. a 60. rokiem życia [2] i w 20–30% przypadków może mieć charakter obustronny [3]. Nieznacznie częściej zmiany mogą rozwijać się w obrębie stawu ramiennego kończyny niedominującej [4]. Etiologia choroby jest nieznana. Zgodnie z klasyfikacją ICD zarostowe zapalenie torebki stawowej może być podzielone na dwa rodzaje, w zależności od przyczyny. Wyróżnia się więc postać pierwotną, w której nie można wyodrębnić żadnej oczywistej przyczyny układowej lub urazowej oraz postać wtórną podzieloną na trzy podgrupy: układową, rzekomą i rzeczywistą [5] (zdj. 1).
Postać wtórna układowa jest bardziej powszechna u pacjentów z procesami chorobowymi o podłożu powiązanym z tkanką łączną. Postać wtórna rzekoma dotyczy tych pacjentów, u których patologia nie jest bezpośrednio związana z ramieniem, natomiast postać rzeczywista wtórna opisuje tę grupę pacjentów, u których występuje patologia struktur i tkanek stawu ramienno-łopatkowego [6–8]. 

Przebieg choroby

Reeves po przeanalizowaniu naturalnego przebiegu zamrożonego barku wyodrębnił trzy następujące po sobie fazy: bólu, sztywności oraz zdrowienia [9]. Hannafin i Chiaia opisali cztery fazy, uwzględniając zmiany artroskopowe, kliniczne oraz histologiczne [10] (schemat 1). Faza I, przedzarostowa, charakteryzuje się łagodnym rumieniem zapalnym błony maziowej. Pacjenci zazwyczaj prezentują łagodny ból w końcowym zakresie ruchu. Faza II, ostrego zarastania lub „zamrażania”, charakteryzuje się zgrubiałą i zaczerwienioną błoną maziową. Pacjenci zazwyczaj odczuwają duży dyskomfort i znacznego stopnia ból blisko końcowego zakresu ruchu. Faza III, włóknienia lub „zamrożenia”, charakteryzuje się słabszym zapaleniem błony maziowej, ale bardziej rozwiniętymi zwłóknieniami i adhezjami. Pacjenci zgłaszają znaczną sztywność z niewielkim bólem. W fazie IV, „rozmrażania”, obserwuje się znaczne restrykcje torebkowe bez zapalenia błony maziowej. Pacjenci w tej fazie prezentują bezbolesną sztywność i zakres ruchu, który stopniowo się poprawia. Łączny czas trwania wszystkich faz wynosi 12–42 miesięcy, przy średnim czasie 30 miesięcy. Dłuższa faza zamrażania może być związana z dłuższą fazą odmrażania. Pomimo przekonania, że dochodzi do samoistnego i spontanicznego wyzdrowienia, u ponad 50% pacjentów nawet do siedmiu lat po ustąpieniu głównych objawów ciągle mogą się utrzymywać umiarkowane dolegliwości bólowe i sztywność stawu ramiennego oraz związane z tym deficyty funkcjonalne [11].

Częstość występowania zarostowego zapalenia stawu ramiennego waha się od 3% do 6% ogółu populacji, natomiast w przypadku osób z chorobami tarczycy oraz diabetyków dotyczy 10–38%. 

 

Tabela 1. Fazy zarostowego zapalenia stawu ramiennego
Etap choroby Cechy charakterystyczne
Faza I
  • Czas trwania objawów: 0–3 miesięcy
  • Ból podczas czynnego oraz biernego ruchu
  • Ograniczenie rotacji zewnętrznej, odwodzenia oraz rotacji wewnętrznej
  • Artroskopia wykazuje rozsiane zapalenie błony maziowej, głównie w przednio-górnej części torebki stawowej
Faza II
  • Czas trwania objawów: 3–9 miesięcy
  • Przewlekły ból podczas czynnego i biernego zakresu ruchu
  • Znaczne ograniczenie rotacji zewnętrznej, odwodzenia oraz rotacji wewnętrznej
  • Artroskopia wykazuje rozsiane, uszypołowane zapalenie błony maziowej
Faza III
  • Czas trwania objawów: 9–15 miesięcy
  • Niewielki ból z wyjątkiem końcowego zakresu ruchu
  • Znaczne ograniczenie ruchu z torebkowym oporem końcowym
  • Artroskopia wykazuje brak przerostu naczyń krwionośnych, szczątkowe zwłóknienia błony maziowej oraz zmniejszoną objętość torebki stawowej
Faza IV
  • Czas trwania objawów: 15–24 miesięcy
  • Niewielki ból
  • Stopniowe zwiększanie zakresu ruchu

Objawy kliniczne

Ból oraz ograniczona ruchomość stawu ramiennego wraz z obniżonymi możliwościami funkcjonalnymi są najbardziej charakterystycznymi objawami dla zarostowego zapalenia stawu ramiennego. Najbardziej ograniczonymi ruchami stawu ramiennego są czynna i bierna rotacja zewnętrzna oraz odwodzenie [12]. Przyczyną tego ograniczenia może być kilka występujących razem lub oddzielnie zmian w obrębie stawu ramienno-łopatkowego, tj. obkurczenie torebki stawowej stawu, obkurczenie tkanek miękkich oraz obkurczenie zachyłka pachowego. Konsekwencją zmniejszonej ruchomości stawu ramienno-łopatkowego są wtórna dyskineza łopatki oraz zaburzenie rytmu ramienno-łopatkowego, które jest związane ze zwiększoną rotacją zewnętrzną łopatki. Wspomniane zmiany funkcjonalne w obrębie łopatki mogą się utrzymywać pomimo poprawy ruchomości stawu ramienno-łopatkowego [13].

Rozpoznanie

Nie ma jednoznacznego i złotego standardu wykorzystywanego do diagnozowania zamrożonego barku. Na chwilę obecną rozpoznanie jest stawiane głównie na podstawie: 

  • oceny klinicznej, 
  • wykluczenia innych patologii,
  • normalnego obrazu w badaniu rentgenowskim (RTG) stawu ramienno-łopatkowego [14]. 

W przypadku pierwotnego zamrożonego barku oraz niekiedy wtórnego w badaniu podmiotowym pacjenci opisują powtarzalne i charakterystyczne cechy, do których należą: zdradliwy początek, postępujące nasilenie dolegliwości bólowych oraz stopniowa utrata ruchomości. Czasami niewielki uraz może pokrywać się z pierwszym rozpoznaniem przez pacjenta objawów. Ból najczęściej przybiera na intensywności w nocy, utrudniając sen, oraz w gwałtownych i skrajnych zakresach ruchu. Większość pacjentów czuje się komfortowo podczas trzymania ramienia z boku przy ciele oraz podczas różnych czynności w środkowych zakresach ruchu [15].

Tabela 2. Klasyfikacja uwrażliwienia w zarostowym zapaleniu stawu ramiennego
Niskie uwrażliwienie Średnie uwrażliwienie Wysokie uwrażliwienie
Niski poziom bólu (≤ 3/10) Średni poziom bólu (4–6/10) Wysoki poziom bólu (≥ 7/10)
Brak bólu spoczynkowego i nocnego Przerywany ból spoczynkowy i nocny Stały ból spoczynkowy i nocny
Niska niepełnosprawność w DASH, ASES, PSS Średnia niepełnosprawność w DASH, ASES, PSS Wysoka niepełnosprawność w DASH, ASES, PSS
Niewielki ból na końcu zakresu ruchu z dociskiem Ból na końcu zakresu ruchu Ból przed końcem zakresu ruchu
Ruch czynny taki sam jak bierny Ruch czynny podobny do ruchu biernego Ruch czynny mniejszy od biernego

W badaniu przedmiotowym stwierdza się równomiernie ograniczoną ruchomość bierną oraz czynną stawu ramienno-łopatkowego w kierunku rotacji zewnętrznej oraz odwodzenia [12].

Konsekwencją zmniejszonej ruchomości stawu ramienno-łopatkowego są wtórna dyskineza łopatki oraz zaburzenie rytmu ramienno-łopatkowego, które jest związane
ze zwiększoną rotacją zewnętrzną łopatki. 

Badania laboratoryjne nie wykazują obecności antygenu HLA B27, zwiększonego stężenia białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP) ani podwyższonej szybkość sedymentacji erytrocytów (erythrocyte sedimentation rate – ESR) i są wykonywane głównie w celu wykluczenia innych patologii [4].

Diagnostykę obrazową przeprowadza się przede wszystkim w celu wykluczenia innych stanów, takich jak: zwichnięcie, zapalenie stawów, złamanie, jałową martwicę, kostniakomięsak, które również mogą boleśnie ograniczyć ruch i przypominać zamrożony bark. Przy braku współistniejących patologii w RTG nie stwierdza się istotnych zmian, z wyjątkiem ewentualnej osteopenii okołostawowej, która jest efektem nieużywania kończyny górnej oraz wapniejącego zapalenia ścięgien. Z kolei w MRI stwierdza się nieznaczne pogrubienie torebki stawowej oraz więzadła kruczo-ramiennego [4, 14].

Badanie funkcjonalne i planowanie terapii

Badanie funkcjonalne pacjenta z zarostowym zapaleniem stawu ramiennego powinno uwzględnić następujące elementy:

  • ocena czynnych oraz biernych ruchów fizjologicznych stawu ramienno-łopatkowego,
  • ocena kombinacji czynnych oraz biernych ruchów fizjologicznych stawu ramienno-łopatkowego, między innymi sięganie ręką za plecy oraz ponad głowę,
  • ocena biernych ruchów dodatkowych – translatorycznych stawu ramienno-łopatkowego oraz barkowo-obojczykowego i mostkowo-obojczykowego,
  • ocena rytmu ramienno-łopatkowego oraz stopnia dyskinezy łopatki,
  • ocena palpacyjna tkliwości mięśni i bruzd międzymięśniowych,
  • ocena siły mięśniowej mięśnia stożka rotatorów oraz obręczy barkowej,
  • ocena stopnia niepełnosprawności poprzez kwestionariusze DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons Score) lub PSS (Penn Shoulder Score).

Bardzo istotnym elementem jest rozpoznanie stopnia podrażnienia tkanek, ponieważ bezpośrednio determinuje to sposób postępowania terapeutycznego. Wyróżnia się trzy specyficzne czynniki, na które warto zwrócić uwagę, zwłaszcza w badaniu podmiotowym. Pierwszym jest możliwość przespania nocy. Wskazuje to na mniejsze podrażnienie, co odpowiada fazie III. Drugim czynnikiem jest dominacja bólu lub sztywności. Większa sztywność również będzie odpowiadała fazie III. Trzecim czynnikiem jest zmiana objawów na przestrzeni kilku tygodni. Poprawa może wskazywać na zmniejszone podrażnienie, a tym samym na przechodzenie choroby z fazy II do III [15].

Tabela 3. Strategia postępowania terapeutycznego na podstawie stopnia uwrażliwienia
  Niskie uwrażliwienie Średnie uwrażliwienie Wysokie uwrażliwienie
Ćwiczenia zakresu ruchu W końcowym zakresie ruchu 
z dociskiem
W czynnym zakresie ruchu W bezbolesnym i biernym zakresie ruchu
Techniki manualne Mobilizacje w submaksymalnym zakresie ruchu o charakterze ciągłym Mobilizacje w submaksymalnym zakresie ruchu o charakterze oscylacyjnym Mobilizacje w aktualnej pozycji spoczynkowej stawu o charakterze oscylacyjnym
Trening oporowy Od małego do dużego oporu zewnętrznego Nie stosuje się Nie stosuje się
Inne procedury Brak Brak Śródstawowe zastrzyki 
z kortykosteroidów 
Trening czynności 
funkcjonalnych 
Wysoce wymagające czynności  Podstawowe czynności Brak
Modyfikacja codziennej 
aktywności
Niewymagana  Wymagana Wymagana
Edukacja pacjenta Obecna Obecna Obecna

W podejmowaniu decyzji związanych z doborem interwencji terapeutycznych przydatna jest również klasyfikacja oparta na stopniu uwrażliwienia pacjenta (tab. 2). Ocena uwrażliwienia uwzględnia ból, zakres ruchomości oraz stopień niepełnosprawności. Pacjenci z wysokim uwrażliwieniem przede wszystkim uskarżają się na ból sprzyjający ograniczeniu ruchomości, a tym samym większej niepełnosprawności. Ta grupa pacjentów zdecydowanie częściej zgłasza ból, a nie sztywność jako główny problem. Pacjenci z niskim uwrażliwieniem mają małą intensywność bólu oraz torebkowy opór końcowy bez bólu lub z niewielkim bólem, przez co czynna i bierna ruchomość są sobie równe, a niepełnosprawność jest niewielka. Głównym problemem zgłaszanym przez pacjentów jest raczej sztywność niż ból [15].

Postępowanie terapeutyczne

Głównymi celami postępowania terapeutycznego jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawa ruchomości stawu ramienno-łopatkowego oraz poprawa siły i wytrzymałości mięśni działających na ten staw. Decyzja o tym, który z nich i w jaki sposób będzie realizowany u danego pacjenta, jest podejmowana na podstawie stopnia uwrażliwienia (tab. 3) [15]. W przypadku wysokiego uwrażliwienia priorytetem jest zmniejszenie uwrażliwienia receptorów w obrębie stawu, co ma spowodować zmniejszanie intensywności bólu oraz obronnego napięcia mięśniowego, a tym samym umożliwić podtrzymanie aktualnego i bezbolesnego zakresu ruchu. W tym celu mogą być stosowane różnego rodzaju techniki pracy z tkankami miękkimi (zdj. 1–7). Ponadto warte rozważenia są mobilizacje przeciwbólowe, które powinny być wykonywane oscylacyjnie z niewielką częstotliwością w aktualnej pozycji spoczynkowej. W celu podtrzymywania aktualnego dla tego stopnia uwrażliwienia zakresu ruchu pacjenci mogą wykonywać ćwiczenia bierne w bezbolesnym zakresie ruchu. W miarę ustępowania dolegliwości bólowych oraz dominacji sztywności stawu terapia zostaje przekierowana na odbudowę pełnej ruchomości stawu ramiennego. Stosowane interwencje terapeutyczne powinny stymulować wydłużanie zwłókniałych tkanek miękkich. Najlepiej udokumentowanymi sposobami zwiększania zakresu ruchu są manualne mobilizacje stawów z ruchem oraz w końcowym zakresie ruchu, które powinny być wykonywane w wysokim stopniu napięcia torebki stawowej (zdj. 8–12) [16, 17].

Decyzja o przebiegu programu terapeutycznego podejmowana jest na podstawie odpowiedzi klinicznej na stosowane interwencje w bieżącej sesji terapeutycznej oraz 
w odstępach pomiędzy kolejnymi. 

Obecnie nie ma jednoznacznych dowodów wskazujących na optymalną częstotliwość wizyt terapeutycznych. Decyzja o przebiegu programu terapeutycznego podejmowana jest na podstawie odpowiedzi klinicznej na stosowane interwencje w bieżącej sesji terapeutycznej oraz w odstępach pomiędzy kolejnymi. Niemniej można przyjąć, że pacjenci ze średnim oraz dużym uwrażliwieniem, którzy demonstrują bólowe ograniczenie ruchomości i jej zmianę w zakresie 10–15° po sesji terapeutycznej, powinni korzystać z indywidualnej i nadzorowanej terapii częściej, do dwóch razy w tygodniu. Z kolei p...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy