Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

7 sierpnia 2018

NR 94 (Maj 2018)

Postępowanie terapeutyczne w leczeniu zarostowego zapalenia stawu ramiennego

0 99

W leczeniu zarostowego zapalenia stawu ramiennego, które wiąże się z bólem oraz ograniczoną ruchomością stawu ramiennego i obniżonymi możliwościami funkcjonalnymi, dużą rolę odgrywają fizjoterapia i terapia manualna. Celem postępowania terapeutycznego jest zmniejszenie dolegliwości bólowych, poprawa ruchomości stawu ramienno-łopatkowego, a także poprawa siły i wytrzymałości mięśni działających na ten staw.

Zarostowe zapalenie stawu ramiennego lub zamrożony bark (adhesive capsulitis; frozen shoulder syndrome) jest patologicznym stanem wynikającym z zapalenia torebki stawowej oraz błony maziowej, które prowadzi do sklejeń w obrębie powierzchni stawowych, a także zbliznowaceń i zwłóknień kompleksu więzadłowo-torebkowego. Częstość występowania zarostowego zapalenia stawu ramiennego waha się od 3% do 6% ogółu populacji [1], natomiast w przypadku osób z chorobami tarczycy oraz diabetyków dotyczy 10–38%. Choroba ta częściej występuje wśród kobiet pomiędzy 40. a 60. rokiem życia [2] i w 20–30% przypadków może mieć charakter obustronny [3]. Nieznacznie częściej zmiany mogą rozwijać się w obrębie stawu ramiennego kończyny niedominującej [4]. Etiologia choroby jest nieznana. Zgodnie z klasyfikacją ICD zarostowe zapalenie torebki stawowej może być podzielone na dwa rodzaje, w zależności od przyczyny. Wyróżnia się więc postać pierwotną, w której nie można wyodrębnić żadnej oczywistej przyczyny układowej lub urazowej oraz postać wtórną podzieloną na trzy podgrupy: układową, rzekomą i rzeczywistą [5] (zdj. 1).
Postać wtórna układowa jest bardziej powszechna u pacjentów z procesami chorobowymi o podłożu powiązanym z tkanką łączną. Postać wtórna rzekoma dotyczy tych pacjentów, u których patologia nie jest bezpośrednio związana z ramieniem, natomiast postać rzeczywista wtórna opisuje tę grupę pacjentów, u których występuje patologia struktur i tkanek stawu ramienno-łopatkowego [6–8]. 

Przebieg choroby

Reeves po przeanalizowaniu naturalnego przebiegu zamrożonego barku wyodrębnił trzy następujące po sobie fazy: bólu, sztywności oraz zdrowienia [9]. Hannafin i Chiaia opisali cztery fazy, uwzględniając zmiany artroskopowe, kliniczne oraz histologiczne [10] (schemat 1). Faza I, przedzarostowa, charakteryzuje się łagodnym rumieniem zapalnym błony maziowej. Pacjenci zazwyczaj prezentują łagodny ból w końcowym zakresie ruchu. Faza II, ostrego zarastania lub „zamrażania”, charakteryzuje się zgrubiałą i zaczerwienioną błoną maziową. Pacjenci zazwyczaj odczuwają duży dyskomfort i znacznego stopnia ból blisko końcowego zakresu ruchu. Faza III, włóknienia lub „zamrożenia”, charakteryzuje się słabszym zapaleniem błony maziowej, ale bardziej rozwiniętymi zwłóknieniami i adhezjami. Pacjenci zgłaszają znaczną sztywność z niewielkim bólem. W fazie IV, „rozmrażania”, obserwuje się znaczne restrykcje torebkowe bez zapalenia błony maziowej. Pacjenci w tej fazie prezentują bezbolesną sztywność i zakres ruchu, który stopniowo się poprawia. Łączny czas trwania wszystkich faz wynosi 12–42 miesięcy, przy średnim czasie 30 miesięcy. Dłuższa faza zamrażania może być związana z dłuższą fazą odmrażania. Pomimo przekonania, że dochodzi do samoistnego i spontanicznego wyzdrowienia, u ponad 50% pacjentów nawet do siedmiu lat po ustąpieniu głównych objawów ciągle mogą się utrzymywać umiarkowane dolegliwości bólowe i sztywność stawu ramiennego oraz związane z tym deficyty funkcjonalne [11].

Częstość występowania zarostowego zapalenia stawu ramiennego waha się od 3% do 6% ogółu populacji, natomiast w przypadku osób z chorobami tarczycy oraz diabetyków dotyczy 10–38%. 

 

Tabela 1. Fazy zarostowego zapalenia stawu ramiennego
Etap choroby Cechy charakterystyczne
Faza I
  • Czas trwania objawów: 0–3 miesięcy
  • Ból podczas czynnego oraz biernego ruchu
  • Ograniczenie rotacji zewnętrznej, odwodzenia oraz rotacji wewnętrznej
  • Artroskopia wykazuje rozsiane zapalenie błony maziowej, głównie w przednio-górnej części torebki stawowej
Faza II
  • Czas trwania objawów: 3–9 miesięcy
  • Przewlekły ból podczas czynnego i biernego zakresu ruchu
  • Znaczne ograniczenie rotacji zewnętrznej, odwodzenia oraz rotacji wewnętrznej
  • Artroskopia wykazuje rozsiane, uszypołowane zapalenie błony maziowej
Faza III
  • Czas trwania objawów: 9–15 miesięcy
  • Niewielki ból z wyjątkiem końcowego zakresu ruchu
  • Znaczne ograniczenie ruchu z torebkowym oporem końcowym
  • Artroskopia wykazuje brak przerostu naczyń krwionośnych, szczątkowe zwłóknienia błony maziowej oraz zmniejszoną objętość torebki stawowej
Faza IV
  • Czas trwania objawów: 15–24 miesięcy
  • Niewielki ból
  • Stopniowe zwiększanie zakresu ruchu

Objawy kliniczne

Ból oraz ograniczona ruchomość stawu ramiennego wraz z obniżonymi możliwościami funkcjonalnymi są najbardziej charakterystycznymi objawami dla zarostowego zapalenia stawu ramiennego. Najbardziej ograniczonymi ruchami stawu ramiennego są czynna i bierna rotacja zewnętrzna oraz odwodzenie [12]. Przyczyną tego ograniczenia może być kilka występujących razem lub oddzielnie zmian w obrębie stawu ramienno-łopatkowego, tj. obkurczenie torebki stawowej stawu, obkurczenie tkanek miękkich oraz obkurczenie zachyłka pachowego. Konsekwencją zmniejszonej ruchomości stawu ramienno-łopatkowego są wtórna dyskineza łopatki oraz zaburzenie rytmu ramienno-łopatkowego, które jest związane ze zwiększoną rotacją zewnętrzną łopatki. Wspomniane zmiany funkcjonalne w obrębie łopatki mogą się utrzymywać pomimo poprawy ruchomości stawu ramienno-łopatkowego [13].

Rozpoznanie

Nie ma jednoznacznego i złotego standardu wykorzystywanego do diagnozowania zamrożonego barku. Na chwilę obecną rozpoznanie jest stawiane głównie na podstawie: 

  • oceny klinicznej, 
  • wykluczenia innych patologii,
  • normalnego obrazu w badaniu rentgenowskim (RTG) stawu ramienno-łopatkowego [14]. 

W przypadku pierwotnego zamrożonego barku oraz niekiedy wtórnego w badaniu podmiotowym pacjenci opisują powtarzalne i charakterystyczne cechy, do których należą: zdradliwy początek, postępujące nasilenie dolegliwości bólowych oraz stopniowa utrata ruchomości. Czasami niewielki uraz może pokrywać się z pierwszym rozpoznaniem przez pacjenta objawów. Ból najczęściej przybiera na intensywności w nocy, utrudniając sen, oraz w gwałtownych i skrajnych zakresach ruchu. Większość pacjentów czuje się komfortowo podczas trzymania ramienia z boku przy ciele oraz podczas różnych czynności w środkowych zakresach ruchu [15].

Tabela 2. Klasyfikacja uwrażliwienia w zarostowym zapaleniu stawu ramiennego
Niskie uwrażliwienie Średnie uwrażliwienie Wysokie uwrażliwienie
Niski poziom bólu (≤ 3/10) Średni poziom bólu (4–6/10) Wysoki poziom bólu (≥ 7/10)
Brak bólu spoczynkowego i nocnego Przerywany ból spoczynkowy i nocny Stały ból spoczynkowy i nocny
Niska niepełnosprawność w DASH, ASES, PSS Średnia niepełnosprawność w DASH, ASES, PSS Wysoka niepełnosprawność w DASH, ASES, PSS
Niewielki ból na końcu zakresu ruchu z dociskiem Ból na końcu zakresu ruchu Ból przed końcem zakresu ruchu
Ruch czynny taki sam jak bierny Ruch czynny podobny do ruchu biernego Ruch czynny mniejszy od biernego

W badaniu przedmiotowym stwierdza się równomiernie ograniczoną ruchomość bierną oraz czynną stawu ramienno-łopatkowego w kierunku rotacji zewnętrznej oraz odwodzenia [12].

Konsekwencją zmniejszonej ruchomości stawu ramienno-łopatkowego są wtórna dyskineza łopatki oraz zaburzenie rytmu ramienno-łopatkowego, które jest związane
ze zwiększoną rotacją zewnętrzną łopatki. 

Badania laboratoryjne nie wykazują obecności antygenu HLA B27, zwiększonego stężenia białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP) ani podwyższonej szybkość sedymentacji erytrocytów (erythrocyte sedimentation rate – ESR) i są wykonywane głównie w celu wykluczenia innych patologii [4].

Diagnostykę obrazową przeprowadza się przede wszystkim w celu wykluczenia innych stanów, takich jak: zwichnięcie, zapalenie stawów, złamanie, jałową martwicę, kostniakomięsak, które również mogą boleśnie ograniczyć ruch i przypominać zamrożony bark. Przy braku współistniejących patologii w RTG nie stwierdza się istotnych zmian, z wyjątkiem ewentualnej osteopenii okołostawowej, która jest efektem nieużywania kończyny górnej oraz wapniejącego zapalenia ścięgien. Z kolei w MRI stwierdza się nieznaczne pogrubienie torebki stawowej oraz więzadła kruczo-ramiennego [4, 14].

Badanie funkcjonalne i planowanie terapii

Badanie funkcjonalne pacjenta z zarostowym zapaleniem stawu ramiennego powinno uwzględnić następujące elementy:

...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy