Postępowanie terapeutyczne w przypadku entezopatii rozcięgna podeszwowego

W połowie długości podeszwy rozcięgno dzieli się na pięć odnóg, które kończą się na pochewkach ścięgien i torebkach stawów śródstopno-paliczkowych – pęczki o słabszej strukturze biegną do skóry pod głowami kości śródstopia, natomiast silniejsze włókna zrastają się z palcowymi pochewkami ścięgien. Zmiennym anatomicznie elementem jest pasmo boczne, które przebiega do mięśni palca piątego. W tylnym odcinku jest ono ścięgniste, natomiast przednia część przechodzi w powięź. Pasmo przyśrodkowe również ma charakter cienkiej powięzi i biegnie do mięśni palucha. Słabe i zmienne pasmo włókien ścięgnistych przebiega podskórnie, poprzecznie pod głowami kości śródstopia.

Reasumując, rozcięgno podeszwowe składa się z trzech części: przyśrodkowej, centralnej oraz bocznej. Dominującą rolę czynnościowej stabilizacji stopy (stabilizator dynamiczny) odgrywa część centralna.

Rozcięgno podeszwowe wchodzi w skład układu mięśniowo-powięziowego, a dokładniej taśmy powierzchniowej tylnej (wg T.W. Myers, Taśmy anatomiczne). Napięta powieź będzie ograniczała ruchomość stopy i palców oraz ruchy w obrębie całej taśmy.

Podczas zgięcia palców ku górze (np. przy każdym kroku czy skoku) rozcięgno jest napinane, co powoduje uniesienie sklepienia poprzecznego stopy. Mechanizm ten został opisany w 1954 r. przez Hicksa i nazwany „efektem kołowrotu”. Podczas chodzenia na piętę działa siła równa 110% wagi ciała. Podczas biegu siła ta może przekraczać 200%. Specyficzna budowa tkanki podskórnej na pięcie (tkanka tłuszczowa zamknięta jest w przypominających plaster miodu włóknistych przegrodach) powoduje, że jest to bardzo wydajny absorber powtarzających się przy chodzeniu wstrząsów.

Rozcięgno podeszwowe odgrywa zasadniczą rolę dla czynnościowej stabilizacji stopy w czasie chodu i biegu. W fazie midstance (MSt) pomaga utrzymać stopę w pozycji neutralnej, zaś w fazie initial swing (ISw) umożliwia zachowanie ustawienia supinacyjnego stopy.

ENTEZOPATIA ROZCIĘGNA PODESZWOWEGO

Patologia ta ma pochodzenie wieloczynnikowe. Czynniki etiologiczne można podzielić na trzy grupy. Pierwsza to czynniki biomechaniczne: nadmierna pronacja stopy (przy obniżeniu sklepienia podłużnego rozcięgno podczas fazy obciążenia i odbicia podlega przeciążeniom), rotacja zewnętrzna stopy (nadmierna rotacja stopy występuje u 86% pacjentów), stopa płaska lub wydrążona, zaburzenia biomechaniki ścięgna Achillesa.

Drugą grupę stanowią czynniki degeneracyjne, do których można zaliczyć atrofię tkanki tłuszczowej stopy, zmiany w samym rozcięgnie stopy związane ze starzeniem się czy też wzrost pronacji stopy związany z wiekiem. Trzecią grupę stanowią choroby układowe, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Do przyczyn zalicza się także otyłość i powtarzające się mikrourazy u sportowców (tancerze, sprinterzy – powtarzające się ruchy maksymalnego zgięcia podeszwowego w stawie skokowym oraz zgięcia grzbietowego w stawach śródstopno-paliczkowych przyczyniają się do powstania przewlekłego procesu zapalnego).

OPIS PRZYPADKU

Pacjentka, lat 20, zgłosiła się do ośrodka skierowana przez ortopedę z rozpoznaniem entezopatii rozcięgna podeszwowego prawego. Pacjentka leczona była od 2 lat u różnych specjalistów z powodu bolesności przodostopia stopy prawej, zarówno w ciągu dnia, jak i w godzinach odpoczynku nocnego. Dotychczasowe leczenie nie przyniosło żadnej poprawy, pacjentka musiała zrezygnować z uprawiania sportu i z powodu uciążliwych dolegliwości bólowych zażywać silne leki przeciwbólowe. Po zgłoszeniu się pacjentki do ośrodka na podstawie wywiadu, opisu badań obrazowych, przeprowadzonej diagnostyki funkcjonalnej zastosowano następującą terapię:

• fizykoterapia:
  • ultradźwięki na okolicę rozcięgna podeszwowego (zdj. 1),
  • laseroterapia na okolicę rozcięgna podeszwowego (zdj. 2),
  • fala uderzeniowa na okolicę bolesnego rozcięgna podeszwowego (zdj. 3);
• hydroterapia:
  • kąpiel wirowa kończyn dolnych;
• aplikacje Kinesiology Taping:
  • aplikacja na rozcięgno podeszwowe,
  • aplikacja łączona na rozcięgno podeszwowe i mięsień trójgłowy łydki (zdj. 4–6);
• terapia indywidualna:
  • mobilizacje tkanek miękkich (powięzi, rozcięgna, głęboki masaż poprzeczny) w celu poprawy ukrwienia tkanek i przyspieszenia regeneracji (zdj. 7),
  • terapia indywidualna metodami neurofizjologicznymi [torowanie nerwowo-mięśniowe (prorioceptive neuromuscular facilitation – PNF)], aby wzmocnić mięśnie strzałkowe i piszczelowy tylny, które utrzymują stopę w prawidło...