Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z praktyki gabinetu

29 października 2017

NR 32 (Październik 2012)

Program postępowania rehabilitacyjnego u pacjentów z przykurczem tylnej części torebki stawu ramiennego

0 71

Zarówno zmniejszenie (ograniczenie) należnej amplitudy ruchów stawów, jak i ich nadmierna swoboda ruchowa powodują przedwczesne zużywanie stawów – zwłaszcza kończyn i kręgosłupa. W konsekwencji prowadzą do poważnych dysfunkcji narządu ruchu.

Przyczyn ograniczeń ruchomości stawów jest wiele i są one bardzo różnorodne z racji angażowania wewnątrz- lub zewnątrzstawowych, przykostnych albo wewnątrzmięśniowych struktur tkankowych, a nawet patologii ośrodkowego bądź obwodowego układu nerwowego. Zmniejszenie amplitudy ruchów oraz sztywność stawowa często pojawiają się po urazach, unieruchomieniu, a także jako konsekwencja trwającego procesu starzenia. Najczęstszą przyczyną ograniczeń ruchomości stawów jest – wbrew pozorom – nie samo uszkodzenie, a unieruchomienie.

Patomechanizm zmian zachodzących w unieruchomionym stawie

W unieruchomionym stawie dochodzi do proliferacji tkanki włóknistej, co prowadzi w konsekwencji do degeneracji chrząstki stawowej. Zniszczoną chrząstkę zastępuje tkanka włóknisto-tłuszczowa, przy czym niszczeniu ulega także warstwa podchrzęstna kości. Torebka i więzadła tracą swoją elastyczność, dochodzi do zwłóknień błony maziowej oraz zarośnięcia zachyłków stawowych. Zmiany biochemii kolagenu z równoczesnym jego zanikiem nasilają procesy degradacji włókien (zmienia się także samo ich ułożenie), prowadząc do zwiększenia liczby mostków międzywłóknistych. Zwiększenie zawartości miozyny B, spadek zawartości wody i proteoglikanów w komórkach sprzyjają powstawaniu dodatkowych połączeń wewnątrzwłókienkowych i obkurczaniu więzadeł. Podobne procesy zachodzą też w skórze i tkance podskórnej, co przyczynia się do powstawania stanów zapalnych ścięgien. Dochodzi również do obkurczania się skóry, żył i nerwów, co wyjaśnia pewną nieskuteczność interwencji chirurgicznych, jak przecięcie torebki stawowej i ścięgien, dla uzys‑
kania pełnego wyprostu w operowanym stawie. Komórki mięśniowe ulegają atrofii, tkanka łączna otaczająca włókna mięśniowe rozrasta się. Proces ten przebiega tym szybciej, im mniejsze jest rozciągnięcie mięśni w czasie unieruchomienia stawu [2].

Ogólne przyczyny przykurczów

Geneza przykurczów jest zróżnicowana. U podłoża zmian patologicznych leży wiele przyczyn, m.in.:

  • urazy (tj. uszkodzenia błony maziowej, kości, chrząstki stawowej),
  • stosowane leki,
  • zmiany stawowe będące wynikiem np. chorób reumatycznych, odruchowej dystrofii współczulnej.

Do przyczyn okołostawowych należą patologie obejmujące procesem chorobowym zarówno tkanki łączne okołostawowe, jak i same mięśnie, m.in.:

  • choroba Dupuytrena,
  • cukrzyca,
  • obrzęki pochodzenia limfatycznego,
  • zwłóknienia tkanki łącznej okołostawowej,
  • eozynofilowe zapalenia powięzi,
  • sklerodermia,
  • zagęszczenie kolagenu w skórze i w tkance podskórnej,
  • zmniejszenie elastyczności tkanek,
  • reumatyzm fibroblastyczny [2].

Przykurcz tylnej części torebki stawowej

Przykurcz tylnej części torebki stawu ramiennego jest częstą przyczyną bólu ramienia. Pierwszymi symptomami występowania tego schorzenia jest rozprzestrzenianie się bólu i stopniowe ograniczenie rotacji wewnętrznej kończyny górnej.
Przykurcz tylnej części torebki stawowej występuje w trzech podstawowych odmianach (tab. 1).
Odmiany idiopatyczna oraz pourazowa dość łatwo poddają się leczeniu niechirurgicznemu, natomiast przykurcz pooperacyjny często wymaga ponownej interwencji chirurgicznej w obrębie tylnej części torebki stawowej w celu przywrócenia ruchomości stawu, a także zniesienia bólu.
Przykurcz tylnej części torebki stawowej często pojawia się u sportowców wykonujących rzuty znad głowy. U nich jednak przykurcz dotyczy tylno-dolnej części torebki stawowej. Najprawdopodobniej jest to następstwem przeciążenia związanego z momentem zaraz po wyrzucie. Torebka stawowa ramienia jest w związku z tym poddawana powtarzającym się silnym przeciążeniom, które nie mogą być całkowicie „odparte” siłą mięśni. Te powtarzające się rozciągające przeciążenia mogą powodować przerost torebki stawowej [1].

Tab. 1 Odmiany przykurcu tylniej torebki stawowej

idiopatyczna    

pacjent nie przypomina sobie żadnego urazu

pourazowa    

zwykle po lekkim urazie, przykurcz może być wtedy błędnie zdiagnozowany jako naciągnięcie mięśnia

pooperacyjna    

jako powikłanie po zabiegu chirurgicznym stawu ramiennego [1]

Anatomia prawidłowa

Ramię jest połączeniem maziowym, składającym się z czterech wspomagających warstw:

  1. mięśnia naramiennego oraz mięśnia piersiowego większego;
  2. powięzi obojczykowo-piersiowej i przyczepu ścięgnistego krótkiej głowy mięśnia dwugłowego ramienia oraz mięśnia kruczo-ramiennego;
  3. głębokiej warstwy kaletki maziowej mięśnia naramiennego oraz mięśni stożka rotatorów;
  4. torebki stawu ramiennego i więzadła kruczo-ramiennego [3, 5].

Torebka stawu ramiennego zawiera macierz pozakomórkową, która zbudowana jest głównie z włókien kolagenowych typu I. Wysoce uporządkowana struktura włókien kolagenowych oraz tendencja do przyjmowania ściśle określonej konformacji dają podstawę strukturalną dla ich właściwości elastycznych [3].
Tylna część torebki stawowej odchodzi od tylnego obrąbka stawowego i rozciąga się od tylnego przyczepu ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia do części dolnej obręczy ramiennej. W dolnej części stawu ramiennego znajduje się kompleks dolnej części więzadła stawu ramiennego obwiedziony pasmem przednim i tylnym – działa jak hamak, podtrzymując głowę kości ramiennej przy ruchu odwodzenia kończyny górnej. Tylna część torebki stawowej, która łączy się z częścią ścięgnistą tylnej części stożka rotatorów, ogranicza jej tylne przesunięcie podczas
zginania ręki do przodu, przywodzenia oraz rotowania jej do wewnątrz. Dodatkowo, tylna część torebki stawowej napina się w różnych pozycjach zgięciowych i w czasie rotacji wewnętrznej, ograniczając tym sposobem ruchy w ich nadmiernym zakresie [3, 5].

Anatomia patologiczna

Przykurcz tylnej części torebki stawu ramiennego skutkuje przesunięciem głowy kości ramiennej podczas ruchów rotacyjnych w stawie. Mechanizm ten, zwany inaczej mechanizmem skrępowania torebki stawowej, może powodować niestabilność, uraz chrząstki, a także dawać objawy zespołu cieśni barku. Symptomy te są bardzo zbliżone do mechanizmów stadium I lub II zespołu cieśni, nie wpływają jednak na morfologię barku. Przykurcz torebki stawu ramiennego powoduje przednio-górne przesunięcie części środkowej głowy kości ramiennej, ograniczając w ten sposób ruchy zginania, rotacji wewnętrznej i przywodzenia horyzontalnego. W konsekwencji wypukłość głowy kości ramiennej oraz strona kaletkowa stożka rotatorów napierają na wklęsłość łuku kruczo-barkowego, co może wywoływać nacisk na sam stożek, ponieważ głowa kości ramiennej nie może pozostać w pozy...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 11 wydań czasopisma "Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy