Program postępowania rehabilitacyjnego u pacjentów z przykurczem tylnej części torebki stawu ramiennego

Przyczyn ograniczeń ruchomości stawów jest wiele i są one bardzo różnorodne z racji angażowania wewnątrz- lub zewnątrzstawowych, przykostnych albo wewnątrzmięśniowych struktur tkankowych, a nawet patologii ośrodkowego bądź obwodowego układu nerwowego. Zmniejszenie amplitudy ruchów oraz sztywność stawowa często pojawiają się po urazach, unieruchomieniu, a także jako konsekwencja trwającego procesu starzenia. Najczęstszą przyczyną ograniczeń ruchomości stawów jest – wbrew pozorom – nie samo uszkodzenie, a unieruchomienie.

Patomechanizm zmian zachodzących w unieruchomionym stawie

W unieruchomionym stawie dochodzi do proliferacji tkanki włóknistej, co prowadzi w konsekwencji do degeneracji chrząstki stawowej. Zniszczoną chrząstkę zastępuje tkanka włóknisto-tłuszczowa, przy czym niszczeniu ulega także warstwa podchrzęstna kości. Torebka i więzadła tracą swoją elastyczność, dochodzi do zwłóknień błony maziowej oraz zarośnięcia zachyłków stawowych. Zmiany biochemii kolagenu z równoczesnym jego zanikiem nasilają procesy degradacji włókien (zmienia się także samo ich ułożenie), prowadząc do zwiększenia liczby mostków międzywłóknistych. Zwiększenie zawartości miozyny B, spadek zawartości wody i proteoglikanów w komórkach sprzyjają powstawaniu dodatkowych połączeń wewnątrzwłókienkowych i obkurczaniu więzadeł. Podobne procesy zachodzą też w skórze i tkance podskórnej, co przyczynia się do powstawania stanów zapalnych ścięgien. Dochodzi również do obkurczania się skóry, żył i nerwów, co wyjaśnia pewną nieskuteczność interwencji chirurgicznych, jak przecięcie torebki stawowej i ścięgien, dla uzyskania pełnego wyprostu w operowanym stawie. Komórki mięśniowe ulegają atrofii, tkanka łączna otaczająca włókna mięśniowe rozrasta się. Proces ten przebiega tym szybciej, im mniejsze jest rozciągnięcie mięśni w czasie unieruchomienia stawu [2].

Ogólne przyczyny przykurczów

Geneza przykurczów jest zróżnicowana. U podłoża zmian patologicznych leży wiele przyczyn, m.in.:

• urazy (tj. uszkodzenia błony maziowej, kości, chrząstki stawowej),
• stosowane leki,
• zmiany stawowe będące wynikiem np. chorób reumatycznych, odruchowej dystrofii współczulnej.

Do przyczyn okołostawowych należą patologie obejmujące procesem chorobowym zarówno tkanki łączne okołostawowe, jak i same mięśnie, m.in.:

• choroba Dupuytrena,
• cukrzyca,
• obrzęki pochodzenia limfatycznego,
• zwłóknienia tkanki łącznej okołostawowej,
• eozynofilowe zapalenia powięzi,
• sklerodermia,
• zagęszczenie kolagenu w skórze i w tkance podskórnej,
• zmniejszenie elastyczności tkanek,
• reumatyzm fibroblastyczny [2].

Przykurcz tylnej części torebki stawowej

Przykurcz tylnej części torebki stawu ramiennego jest częstą przyczyną bólu ramienia. Pierwszymi symptomami występowania tego schorzenia jest rozprzestrzenianie się bólu i stopniowe ograniczenie rotacji wewnętrznej kończyny górnej. Przykurcz tylnej części torebki stawowej występuje w trzech podstawowych odmianach (tab. 1).

Odmiany idiopatyczna oraz pourazowa dość łatwo poddają się leczeniu niechirurgicznemu, natomiast przykurcz pooperacyjny często wymaga ponownej interwencji chirurgicznej w obrębie tylnej części torebki stawowej w celu przywrócenia ruchomości stawu, a także zniesienia bólu.

Przykurcz tylnej części torebki stawowej często pojawia się u sportowców wykonujących rzuty znad głowy. U nich jednak przykurcz dotyczy tylno-dolnej części torebki stawowej. Najprawdopodobniej jest to następstwem przeciążenia związanego z momentem zaraz po wyrzucie. Torebka stawowa ramienia jest w związku z tym poddawana powtarzającym się silnym przeciążeniom, które nie mogą być całkowicie „odparte” siłą mięśni. Te powtarzające się rozciągające przeciążenia mogą powodować przerost torebki stawowej [1].

Tab. 1 Odmiany przykurcu tylniej torebki stawowej

Anatomia prawidłowa

Ramię jest połączeniem maziowym, składającym się z czterech wspomagających warstw:

1. mięśnia naramiennego oraz mięśnia piersiowego większego;
2. powięzi obojczykowo-piersiowej i przyczepu ścięgnistego krótkiej głowy mięśnia dwugłowego ramienia oraz mięśnia kruczo-ramiennego;
3. głębokiej warstwy kaletki maziowej mięśnia naramiennego oraz mięśni stożka rotatorów;
4. torebki stawu ramiennego i więzadła kruczo-ramiennego [3, 5].

Torebka stawu ramiennego zawiera macierz pozakomórkową, która zbudowana jest głównie z włókien kolagenowych typu I. Wysoce uporządkowana struktura włókien kolagenowych oraz tendencja do przyjmowania ściśle określonej konformacji dają podstawę strukturalną dla ich właściwości elastycznych [3].

Tylna część torebki stawowej odchodzi od tylnego obrąbka stawowego i rozciąga się od tylnego przyczepu ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia do części dolnej obręczy ramiennej. W dolnej części stawu ramiennego znajduje się kompleks dolnej części więzadła stawu ramiennego obwiedziony pasmem przednim i tylnym – działa jak hamak, podtrzymując głowę kości ramiennej przy ruchu odwodzenia kończyny górnej. Tylna część torebki stawowej, która łączy się z częścią ścięgnistą tylnej części stożka rotatorów, ogranicza jej tylne przesunięcie podczas zginania ręki do przodu, przywodzenia oraz rotowania jej do wewnątrz.Tylna część torebki stawowej napina się w różnych pozycjach zgięciowych i w czasie rotacji wewnętrznej, ograniczając tym sposobem ruchy w ich nadmiernym zakresie [3, 5].

Anatomia patologiczna

Przykurcz tylnej części torebki stawu ramiennego skutkuje przesunięciem głowy kości ramiennej podczas ruchów rotacyjnych w stawie. Mechanizm ten, zwany inaczej mechanizmem skrępowania torebki stawowej, może powodować niestabilność, uraz chrząstki, a także dawać objawy zespołu cieśni barku. Symptomy te są bardzo zbliżone do mechanizmów stadium I lub II zespołu cieśni, nie wpływają jednak na morfologię barku. Przykurcz torebki stawu ramiennego powoduje przednio-górne przesunięcie części środkowej głowy kości ramiennej, ograniczając w ten sposób ruchy zginania, rotacji wewnętrznej i przywodzenia horyzontalnego. W konsekwencji wypukłość głowy kości ramiennej oraz strona kaletkowa stożka rotatorów napierają na wklęsłość łuku kruczo-barkowego, co może wywoływać nacisk na sam stożek, ponieważ głowa kości ramiennej nie może pozostać w pozycji centralnej stawu [1].

Rys. 1A–B.
A. Prawidłowe ustawienie głowy kości ramiennej podczas zgięcia
B. Przednio-górne przesunięcie głowy kości ramiennej podczas zgięcia (przykurcz tylnej części torebki stawowej) [1]

Ocena kliniczna

Objawami przykurczu są: chroniczny ból, trudności podczas spania i wykonywania wielu czynności dnia codziennego (ból nasila się przy wykonywaniu ruchów w poprzek ciała oraz ruchów do tyłu i do góry [1], np. przy zapinaniu stanika).

Wykonanie pomiarów zakresu ruchomości podczas oceny klinicznej może potwierdzić diagnozę przykurczu tylnej części torebki stawu ramiennego dla ograniczonych ruchów rotacji wewnętrznej, przywodzenia horyzontalnego, jak i – w mniejszym stopniu – zginania do przodu zrotowanej na zewnątrz kończyny górnej. Pomiary należy przeprowadzić zarówno dla ruchów biernych, jak i czynnych. Ból może ograniczyć zakres ruchu, a tym samym zmniejszyć zdolność pacjenta do wykonania maksymalnej rotacji wewnętrznej [2]. W przypadku asymetrii (różnicy w ruchomości) podczas biernego wykonywania rotacji wewnętrznej między jedną a drugą kończyną górną istnieje przypuszczenie występowania przykurczu tylnej części torebki stawowej. Rotacja wewnętrzna oceniana jest w pozycji leżącej, przy ramieniu odwiedzionym do kąta 90°. Ruch przywiedzenia horyzontalnego kończyny górnej wykonuje się natomiast w pozycji leżącej bądź siedzącej w celu wyeliminowania skutków obrotów klatki piersiowej i całego ciała, czyli stabilizacji tułowia. Pomiar ten jest miarodajny przy założeniu, że obie strony ciała mają podobny zakres ruchów łopatkowo-piersiowych i podobną długość ramion. Ważne jest, aby wykonać pomiary symetrycznie, dla jednej i drugiej strony ciała.

Ze względu na występowanie przykurczu tylno-dolnej części torebki stawowej jako schorzenia pierwotnego, zapoczątkowującego łańcuch patologii (począwszy od uszkodzenia obrąbka stawowego, do zespołu bolesnego barku) zaleca się monitorowanie sportowców wykonujących rzuty znad głowy, w celach profilaktycznych, na początku i w trakcie każdego sezonu [1].

Różnicowanie

Typowym objawem zespołu cieśni barku jest ból przy podnoszeniu ramienia, zlokalizowany nad przyczepem mięśnia nadgrzebieniowego na guzku większym kości ramiennej. Jeżeli z tym stanem wiąże się utrata rotacji wewnętrznej, ból może wskazywać na przykurcz tylnej części torebki stawowej (utrata ruchomości jest rzadka w początkowym stadium choroby zespołu cieśni). Przykurcz tylnej części torebki stawowej powoduje zmiany w kinematyce stawu ramiennego, skutkujące przednio-górnym przemieszczeniem głowy kości ramiennej przy podnoszeniu ręki. Może to powodować stadium II zespołu cieśni (głowa kości ramiennej przesuwa się w kierunku więzadła kruczo-barkowego) [1].

Oznaką zespołu cieśni wg Neera jest ból wywoływany przez badającego poprzez zgięcie ramienia jedną ręką, podczas gdy drugą ręką powstrzymuje się ruch rotacyjny łopatki. Manewr ten powoduje kolizję guzka większego kości ramiennej z wyrostkiem barkowym. Fleksja ramienia często wywołuje ból w wielu innych schorzeniach, stąd też ból ten musi być uznany za niedefiniujący. Pozytywny wynik testu cieśni wg Neera otrzymuje się w przypadku ustąpienia dolegliwości bólowych przy fleksji ramienia po wstrzyknięciu jednoprocentowego roztworu lidokainy do przestrzeni podbarkowej poniżej wyrostka barkowego [1].

Oznaką zespołu cieśni wg Hawkinsa jest ból przy fleksji ramienia do 90° połączonej z rotacją wewnętrzną oraz przywiedzeniem poziomym. Lekarz powinien również wykluczyć możliwość wystąpienia patologii barkowo-obojczykowej, która także może powodować ból przy przywodzeniu horyzontalnym. Pacjent z przykurczem tylnej części torebki stawowej może również odczuwać ból charakterystyczny dla zespołu cieśni wg Hawkinsa, ponieważ wewnętrzna rotacja rozciąga część tylną torebki stawowej stawu ramiennego [1].
W zespole cieśni ból najczęściej lokalizowany jest przednio lub przednio-bocznie, natomiast przy przykurczu tylnej części torebki stawowej występuje z tyłu (wywołują go ruchy obrotowe ramienia rozciągające tylną część torebki).

Zespół zamrożonego barku (inaczej sklejające zapalenie torebki stawowej) może objawiać się ograniczeniem ruchów rotacyjnych. Pacjenci cierpiący na ten zespół często odczuwają ból przy podnoszeniu ramienia wraz z objawami typowymi dla zespołu cieśni barku. Jednak mają oni ograniczony zakres ruchów we wszystkich płaszczyznach.
Przykurcz tylnej części torebki stawowej uważany jest za odrębną jednostkę chorobową [1].

Postępowanie niechirurgiczne

U pacjentów z przykurczem tylnej części torebki stawowej postępowanie zachowawcze jest skuteczne jedynie w przypadku, gdy staw ten nigdy wcześniej nie był objęty leczeniem operacyjnym. Bardzo dobre efekty terapeutyczne dają ćwiczenia rozciągające, które mogą być prowadzone zarówno przez lekarza, jak i fizjoterapeutę. Należy zwrócić szczególną uwagę na zakres ruchów pacjenta podczas wykonywania poszczególnych elementów ćwiczeń. Terapia jest efektywna, gdy ćwiczenia wykonuje się do momentu uczucia rozciągnięcia w miejscu dysfunkcji. Jeżeli dana czynność wywołuje ból, zajęcia należy bezzwłocznie przerwać. Pojedyncze rozciągnięcie powinno trwać ok. 1 minutę. Pacjent dostaje domowy instruktaż, zgodnie z którym powinien ćwiczyć 5 razy dziennie. Pierwsze efekty pracy są zauważalne już po miesiącu ćwiczeń, jednak całkowite wyeliminowanie bólu może nastąpić dopiero po upływie kilku miesięcy [4].

W przypadku nieskuteczności leczenia zachowawczego istnieje konieczność artroskopowego odbarczenia przykurczonej części torebki stawu ramiennego – ze względu na ograniczoną ruchomość stawu oraz towarzyszący jej ból [1]. W niezmienionym patologicznie stawie stożek rotatorów przebiega pod wyrostkiem barkowym, a odstęp między nimi jest zachowany we wszystkich pozycjach i podczas każdego ruchu. U pacjentów, u których zdiagnozowano przykurcz tylnej części torebki stawowej, obserwuje się przemieszczenie górnej głowy kości ramiennej podczas fleksji – stożek rotatorów dotyka dolnej powierzchni wyrostka barkowego, zmniejszając tym samym przestrzeń podbarkową [1]. Po wykonaniu zabiegu chirurgicznego powraca prawidłowa kinematyka stawu, przy czym przestrzeń podbarkowa zostaje zachowana. Z dostępnych danych wynika, że tylko 10% wszystkich cierpiących na przykurcz tylnej części torebki stawowej jest poddawanych temu zabiegowi [1].

Postępowanie pooperacyjne

Chirurgiczne uwolnienie tylnej części torebki stawowej nie wymaga długiej hospitalizacji. W związku z tym postępowanie fizjoterapeutyczne zostaje wdrożone już w pierwszym dniu po zabiegu chirurgicznym. Aktywacja operowanego stawu początkowo odbywa się dzięki ćwiczeniom biernym. Terapię mającą na celu wzmocnienie osłabionego stawu ramiennego można wprowadzić dopiero w chwili całkowitego ustąpienia bólu związanego z raną pooperacyjną. W przypadku braku powikłań pozabiegowych pacjent wypisywany jest do domu już następnego dnia. Należy poinstruować go o dalszej konieczności samodzielnego wykonywania ćwiczeń. Zazwyczaj program obejmujący ćwiczenia rozciągające jest znany choremu już przed operacją, należy go jednak systematycznie wzbogacać w celu odzyskania pełnego zakresu ruchu w stawie. Natychmiastowe włączenie pooperacyjnego programu ćwiczeń rozciągających zapobiega zasklepieniu przestrzeni podbarkowej w trakcie gojenia się rany.

Przez pierwsze 2 tygodnie zaleca się terapię codzienną nadzorowaną przez 5 dni w tygodniu wraz z ćwiczeniami wykonywanymi samodzielnie w domu. Przez następne 4 tygodnie zmniejsza się częstość zabiegów (do 3 w tygodniu), jednak program ćwiczeń ulega wtedy znacznemu rozszerzeniu i intensyfikacji. W kolejnych tygodniach ćwiczenia są dobierane indywidualnie dla każdego pacjenta. Dobre efekty daje również pływanie.

Zdj. 1

Zdj. 2

Zdj. 3

Zdj. 4

Zdj. 5

Zdj. 6

Zdj. 7

Zdj. 8

Zdj. 9

Zdj. 10

Wnioski

Przykurcz tylnej części torebki stawowej jest zwykle bolesnym schorzeniem, połączonym z utratą rotacji wewnętrznej oraz przywodzenia horyzontalnego ramienia. Dodatkowo może być przyczyną zmniejszenia zakresu zgięcia w przód ze względu na zmiany w kinematyce stawu ramiennego. Zmniejszenie fleksji może wystąpić w wyniku przednio-górnego przemieszczenia głowy kości ramiennej w chorobowo zmienionym stawie, pociągając za sobą objawy zespołu cieśni barkowej II stopnia.

U pacjentów z ograniczeniem rotacji wewnętrznej, połączonym (lub nie) z ograniczeniem fleksji, powinno się wprowadzić program terapeutyczny ukierunkowany na poprawę ruchomości w ograniczonych płaszczyznach. Jeśli postępowanie niechirurgiczne nie przynosi oczekiwanych efektów, należy wykonać artroskopowe odbarczenie przykurczonej części torebki stawu ramiennego.

BIBLIOGRAFIA:

1. Bach H.G., MD, Goldberg B.A., MD. Posterior Capsular Contracture of the Shoulder. Vol. 14, Nr 5, May 2006.
2. Dziak A. Dysfunkcje stawów kończyn. Klinika Ortopedii i Rehabilitacji II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie, Warszawa 2002.
3. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka. Tom 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.
4. Listkowska A., Listkowski M. Stretching A–Z. Wydawnictwo Aleksandra, Łódź 2007.
5. Sobotta J. Atlas Anatomii Człowieka. Tom 1. Wyd. 3 polskie. Wrocław 2006.
6. Fiodorenko-Dumas Ż., Baściuk I., Bogut B., Dumas I. Kinezyterapia w Praktyce Fizjoterapeuty. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2010.
7. Raisin L. Stretching mode d’emploi. Marabout 2003.