Reedukacja postawy u dzieci z bocznym skrzywieniem kręgosłupa
Przykłady ćwiczeń wykonywanych w pozycji siedzącej z wykorzystaniem aparatu SKOL-AS

Założenia teoretyczne i metodyka postępowania terapeutycznego w korekcji bocznych skrzywień kręgosłupa (BSK) z wykorzystaniem aparatu SKOL-AS opisana została w opracowaniach zwartych i artykułach z lat 2012–2015^{1 2 3 4 5 6 7 8}. Innowacyjność SKOL-AS dotyczy unikalnej konstrukcji aparatu, która umożliwia realizację terapii w niemożliwy do osiągnięcia do tej pory sposób, tzn. za pomocą jednego urządzenia i dostosowanej do niego metody terapeutycznej. Aparat charakteryzuje się zwartą strukturą, w której wykorzystany jest szereg elementów stabilizujących ciało pacjenta w strukturze aparatu (pelot) oraz dźwigni oddziałujących na poszczególne odcinki kręgosłupa (derotujących i reklinujących). Dzięki możliwości przesuwu pelot oraz dźwigni możliwe jest oddziaływanie trójpłaszczyznowe, co stanowi jedną ze składowych innowacyjności tego urządzenia (zdj. 1 i 2). Ponadto struktura urządzenia pozwala na trójczynnikowe działanie, korygujące ustawienie biernego układu stabilizującego (kośćca), właściwą mobilizację czynnego układu stabilizującego (mięśnie) oraz – konieczne w tej metodyce – kontrolne zaangażowanie neuroregulacyjne (układ nerwowy) – za pomocą konstrukcyjnie zainstalowanych manometrów (stabilizerów), umożliwiających kontrolę i autokontrolę ruchu poprzez biofeedback (sprzężenie zwrotne). Dodatkowo aparat wyposażony jest w niestabilne siedzisko, które wprowadzając pacjenta w warunki dysbalansu, powoduje pobudzenie mięśni głębokich, wpływa na odtworzenie propriocepcji i koordynacji, a w efekcie potęgując efekt terapeutyczny osiągany dzięki określonym ćwiczeniom wykonywanym przez pacjenta w aparacie SKOL-AS (zdj. 3).

Metodyka ćwiczeń

Metodyka ćwiczeń potrzebnych do realizacji procesu reedukacji postawy za pomocą aparatu SKOL-AS została opracowana na podstawie przedstawionych poniżej wytycznych: 

1. Uświadomienie dziecku wady. 
2. Nauczenie korygowania wady przez opanowanie globalnej korekcji. 
3. Wytworzenie możliwości i umiejętności długotrwałego utrzymania skorygowanej postawy. 
4. Wyrobienie nawyku prawidłowej postawy również w pozycjach: siedzącej, stojącej i w czynnościach codziennych.

Autorzy wspomnianej metodyki, wykorzystując do terapii aparat SKOL-AS, uzasadniają konieczność przeprowadzenia ćwiczeń w dwóch obszarach:

• w pierwszym obszarze działania koncentrują na odtworzeniu prawidłowej struktury i funkcji biernego i czynnego mechanizmu stabilizującego oraz sprawującego nad nimi kontrolę ośrodkowego układu nerwowego (OUN); ćwiczenia prowadzone są w pozycji leżącej na plecach przy zachowaniu trójpłaszczyznowej korekcji kręgosłupa; jest to postępowanie przygotowujące, a zarazem warunkujące osiągnięcie zasadniczego celu realizowanego w kolejnym (drugim) obszarze ćwiczeń, jakim jest nauczenie przyjmowania i utrzymania prawidłowej postawy ciała w warunkach statycznych i dynamicznych,
• w drugim obszarze ćwiczeń – łącząc trójpłaszczyznową czynno-bierną korekcję z technikami stymulacji proprioceptywnej, a także wykorzystując zastępcze sprzężenie zwrotne, dąży się do zaprogramowania w OUN nowego wzorca prawidłowej postawy.

Ćwiczenia wykonywane są teraz w pozycjach wysokich w zamkniętych i półzamkniętych łańcuchach kinematycznych na stabilnym, a następnie niestabilnym podłożu⁹.

Działania umożliwiające ponowne nabycie umiejętności przyjmowania i utrzymania prawidłowej postawy nazywa się reedukacją posturalną. Do utrzymania bądź odtworzenia prawidłowej postawy niezbędne są następujące uwarunkowania:

• prawidłowa budowa kostno-stawowa, która warunkuje stabilność strukturalną, co umożliwia prawidłowe przenoszenie obciążeń i utrzymanie równowagi; szczególną uwagę należy zwrócić na rozkład sił ściskająco-rozciągających, jakie występują po obu stronach kręgosłupa,
• właściwe funkcjonowanie czynnego mechanizmu stabilizującego, co decyduje o stabilności funkcjonalnej; pod tym pojęciem rozumie się m.in. doprowadzenie do prawidłowej długości i elastyczności mięśni oraz ich siły i wytrzymałości; jeżeli stabilność strukturalna jest podstawowym warunkiem utrzymania równowagi, to stabilność funkcjonalna jest niezbędna do jej regulacji,
• prawidłowe przewodnictwo czuciowo-ruchowe na wszystkich poziomach ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego; badania wykazały, że dzieci z bocznym skrzywieniem kręgosłupa mają problem z oceną i odczuwaniem swojej wadliwej postawy, co może być następstwem zaburzeń czucia proprioreceptywnego i prowadzić do zmiany wzorca przestrzennego postawy^10 11. Istotnym czynnikiem doprowadzającym do upośledzenia czucia pozycji może być też dysfunkcja systemu analizującego informacje, która odbywa się na poziomie analizatorów rdzeniowych, podkorowych i korowych,
• wpływ na reedukację i sterowanie postawą ciała mają informacje sensomotoryczne z receptorów czucia głębokiego, eksteroreceptorów wzroku i narządu równowagi; szczególnie istotne są informacje z receptorów czucia głębokiego, ponieważ nieprawidłowa informacja z układu somatosensorycznego prowadzi do znacznego zwiększenia wychwiań ciała niż w stosunku do deficytu układu wzrokowego lub przedsionkowego czy obu tych układów¹².

Aparat SKOL-AS wykorzystywany w ćwiczeniach reedukacji postawy umożliwia realizację powyższych uwarunkowań poprzez doprowadzenie do optymalnej czynno-biernej korekcji kręgosłupa w warunkach działania sił ciężkości, a także stymulacji struktur ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego¹³. 

Zakładając, że przyczyną wadliwej postawy może być zaburzenie w systemie aferentacji, proponuje się wykonywanie ćwiczeń w zamkniętych łańcuchach kinematycznych na stabilnym podłożu z położeniem akcentu na trójpłaszczyznową korekcję kręgosłupa. Realizując takie założenie, doprowadza się do zbliżenia postawy ciała do normy w sensie mechanicznym. W konsekwencji tych działań równoważy się również rozkład sił ściskająco-rozciągających poprzez trakcję powierzchni stawowych po wklęsłej i kompresji po wypukłej stronie skrzywienia. Należy podkreślić, że wykonywanie ćwiczeń w zamkniętych łańcuchach kinematycznych ma istotny wpływ na proprio- i mechanoreceptory. Badania przeprowadzone przez fizjologów wykazały, że u dzieci z BSK, których kąt skrzywienia jest powyżej 25° (kąta Cobba), odtwarzanie prawidłowego wzorca postawy w oparciu o własne doznania proprioceptywne jest niewystarczające. Stwierdzono, że u 88% badanych uzyskuje się pełną symetrię skrzywienia kręgosłupa po zastosowaniu zastępczego sprzężenia zwrotnego¹⁴. Z tego też względu zaleca się, aby w postępowaniu korekcyjnym prowadzonym za pomocą aparatu SKOL-AS wykorzystywać sprzężenia zwrotne zarówno podczas ćwiczeń na stabilnym, jak i niestabilnym podłożu. Nowotny uważa, że jeżeli na drodze odpowiedniego postępowania korekcyjnego będzie stwarzało się morfologiczne przesłanki dla sukcesywnego zbliżenia postawy do normy w sensie mechanicznym, to poprzez ćwiczenia korekcyjne opierające się na zastępczym sprzężeniu zwrotnym będzie się jednocześnie uzyskiwać podobny efekt, lecz dotyczący już kształtowania nawyku prawidłowej postawy.

Przykłady ćwiczeń

1. Czynne przyjmowanie skorygowanej pozycji kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej – przykład ćwiczenia dla dzieci ze skrzywieniem kręgosłupa w odcinku lędźwiowym.

Aktywną korekcję kręgosłupa rozpoczyna się od ustawienia odcinka lędźwiowego w pozycji neutralnej. Następnie dziecko wykonuje czynny ruch korygujący odcinek piersiowy do pozycji „0” (ustawienie neutralne, anatomiczne), który określa się, trzymając palce na wyrostkach kolczystych. 

Pozycję tę zaznacza się, przykładając z boku ciała stabilizer (pelotę z wypełnianą powietrzem poduszką połączoną z manometrem) piersiowy (utrzymującą prawidłową neutralną pozycję odcinka lędźwiowego). Dziecko musi zapamiętać wskazania stabilizera piersiowego. 

Pacjent utrzymuje pozycję neutralną dla odcinka lędźwiowego, a terapeuta naciska pelotą reklinującą na wypukłą stronę skrzywienia do momentu uzyskania punktu „0”
i wytrzymuje ten nacisk przez ok. 15 s. Zadaniem dziecka jest utrzymanie skorygowanej pozycji po zwolnieniu nacisku peloty reklinującej, następnie czynne zwiększenie nacisku na stabilizer lędźwiowy z wytrzymaniem pozycji zgodnie z założeniem metodycznym. Należy podkreślić, że przyjęcie pozycji neutralnej z następującą kompresją powierzchni stawowych doprowadza do ustawienia kręgosłupa w tzw. pozycji NSR. 

Kolejnym krokiem jest utrzymanie skorygowanej pozycji kręgosłupa z równoczesnym wprowadzeniem powolnego ruchu wyprostowania w kolanie jednej kończyny dolnej (KD), a następnie obu ułożonych na rolce. Wzmacnia to w istotny sposób napięcie mięśni odpowiedzialnych za utrzymanie, korekcję i stabilizację kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. 
 

Cel ćwiczenia: Nauka czynnego przyjmowania skorygowanej pozycji kręgosłupa lędźwiowego.

2. Czynne przyjmowanie skorygowanej pozycji kręgosłupa – propozycja ćwiczeń dla dzieci ze skrzywieniem kręgosłupa w odcinku piersiowym.

Odcinek lędźwiowy ustawia się w pozycji neutralnej. Pozycję tę zaznacza się, przykładając z boku ciała stabilizer.

Aktywną korekcję kręgosłupa piersiowego rozpoczyna się od pozycji swobodnej (nieprawidłowej). Terapeuta naciska kątową pelotą reklinujacą na garb żebrowy do momentu uzyskania pozycji „0”. Następnie dziecko wykonuje dalszy czynny ruch, naciskając w odcinku piersiowym na stabilizer ułożony po wklęsłej stronie skrzywienia z równoczesną kontrolą i utrzymaniem prawidłowej pozycji odcinka lędźwiowego. Dziecko musi zapamiętać wskazania stabilizera piersiowego, tak aby po zwolnieniu nacisku peloty reklinującej zachować korekcję kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym. Należy uświadamiać pacjentowi różnicę, jaka występuje w aktywności mięśni, które najpierw są w pozycji swobodnej kręgosłupa (nieprawidłowej), a następnie w skorygowanej.

W początkowym okresie ćwiczeń wykorzystanie informacji wzrokowej jest bardzo korzystne, ale stanowi etap przejściowy w uzyskiwaniu korekcji tylko w oparciu o informacje z proprioreceptrów. 

W dalszym okresie terapii zalecamy pacjentowi, aby siła czynnego nacisku na stabilizer piersiowy utrzymywana była na stały poziomie, a w tym samym czasie dziecko zaczyna naciskać prawym łukiem żebrowym na stabilizer ułożony pod prawą piersią. Doprowadzamy w ten sposób do trójpłaszczyznowej korekcji odcinka piersiowego kręgosłupa. 

Cel ćwiczenia: Nauka i utrzymanie trójpłaszczyznowej korekcji całego kręgosłupa, ze szczególnym zwróceniem uwagi na odcinek piersiowy.

W przypadku dysfunkcji systemu analizującego informacje z obwodu ciała zaleca się ćwiczenia w półzamkniętych łańcuchach kinematycznych na niestabilnym podłożu, co przyczyni się do stymulacji analizatorów rdzeniowych, podkorowych i korowych.
 

Przykłady ćwiczeń na niestabilnym podłożu oddziałujące na funkcję analizatorów rdzeniowych podkorowych i korowych

Dziecko siedzi w aparacie SKOL-AS na niestabilnym podłożu z upuszczoną blokadą. Peloty reklinujące zamocowane są w aparacie SKOL-AS po wypukłej stronie skrzywienia. W początkowym etapie ćwiczeń pelota stabilizująca pachowa może wspierać i ułatwiać utrzymanie prawidłowej pozycji kręgosłupa lub dziecko wypycha głowę do góry, naciskając na poduszkę stabilizera – elongacja kręgosłupa. Stabilizery lędźwiowy i piersiowy kontrolujące kształt kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej znajdują się po wklęsłej stronie. W korekcji skrzywienia w płaszczyźnie poprzecznej stabilizer lędźwiowy i piersiowy ułożony jest po wklęsłej stronie skrzywienia.

Przykłady ćwiczeń 

1. Pozycja wyjściowa. Poduszka sensoryczna ułożona jest pod stopami pacjenta. Elongacja kręgosłupa.

Wzrastający nacisk pelotami reklinującymi (lędźwiową i piersiową) na wypukłą stronę skrzywienia piersiowego i lędźwiowego do punktu „0” – należy zapamiętać wskazania manometru. Następnie zwalnia się nacisk pelot, a zadaniem dziecka jest utrzymanie skorygowanej pozycji. Terapeuta naciska naprzemiennie na głowę dziecka w celu wytrącenia go z równowagi.

Cel ćwiczenia: Wzmacnianie kontroli na poziomie rdzeniowym – wykorzystanie odruchu miotatycznego na rozciąganie. Uzyskuje się szybką odpowiedź na bodziec. 

2. Dziecko siedzi w aparacie na niestabilnym podłożu z opuszczoną blokadą. Stopy położone są na rolkach. Elongacja kręgosłupa.

Wzrastający nacisk pelotami reklinującymi (lędźwiową i piersiową) na wypukłą stronę skrzywienia piersiowego i lędźwiowego do punktu „0” – należy zapamiętać wskazania manometru. Następnie zwalnia się nacisk pelot, a zadaniem dziecka jest utrzymanie skorygowanej pozycji podczas wypychania naprzemiennego stóp w celu utraty równowagi. Utrzymanie skorygowanej pozycji kręgosłupa z kontrolą, a następnie bez kontroli wzroku. Czas i liczba powtórzeń zależna od założeń metodycznych. Podczas wykonywania ćwiczenia występuje skurcz izometryczny, który stanowi tymczasowy przejściowy środek do osiągnięcia zamierzonego celu, jakim jest czynna korekcja kręgosłupa. W późniejszym okresie można dodatkowo lekko naciskać naprzemiennie na głowę dziecka w różnych kierunkach. 
 

Cel ćwiczenia: Wzmocnienie kontroli na poziomie podkorowym – odtwarzane są synergie posturalne i regulacje napięcia mięśni posturalnych.

3. Nauka czynnego przyjmowania skorygowanej pozycji kręgosłupa.

Aktywną korekcję kręgosłupa rozpoczyna się od pozycji swobodnej (nieprawidłowej). Dziecko wykonuje czynny ruch korygujący do pozycji „0”, który określa się, trzymając palce na wyrostkach kolczystych. Pozycję tę zaznacza się, przykładając z boku ciała stabilizer lędźwiowy, a następnie powtarza tę czynność dla odcinka piersiowego (utrzymując prawidłową pozycję odcinka lędźwiowego). Dziecko musi zapamiętać wskazania stabilizera. Zadaniem jest wielokrotne naprzemienne przejście z pozycji swobodnej do skorygowanej pozycji kręgosłupa „0”. Jest to etap nauki samodzielnego przyjmowania trójpłaszczyznowej korekcji kręgosłupa, a zarazem świadomej kontroli w celu utrzymania tej korekcji. Dziecko powinno też w tym czasie zaobserwować różnicę w aktywności mięśni w pozycji swobodnej kręgosłupa (nieprawidłowej) i podczas utrzymywania skorygowanej prawidłowej pozycji.

W początkowym okresie ćwiczeń wykorzystanie informacji wzrokowej jest bardzo korzystne, ale stanowi etap przejściowy w uzyskiwaniu korekcji tylko w oparciu o informacje z proprioreceptrów. Dąży się bowiem do tego, by zmiana postawy odbywała się na podstawie informacji proprioceptywnych. W tym celu można prze...